DIABETES MELLITUS

ESTADO HIPEROSMOLAR CETOACIDOSIS DIABTICA

XVII CONGRESO NACIONAL DE MDICOS INTERNOS
Marcos Silva Quesada Medicina Interna, Universidad Nacional

IMPORTANCIA
Mas frecuentes complicaciones agudas de la diabetes mellitus. Incidencia 5-8/1000 pacientes diabticos.

Presentacin: 22% CAD, 45% HHO, y 33% estado mixto.

Med Clin N Am 88 (2004) 10631084

DIABETES CARE, VOLUME 24, NUMBER 1, JANUARY 2001

IMPORTANCIA
Mortalidad: <5% para CAD, 15% para HHO. HHO: <75 aos: <10% 75-84 aos: 19% >84 aos: 35% CAD: 60-69 aos: 8% 70-79 aos: 27% >79 aos: 33% Factores: EDAD Y COMORBILIDADES
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FACTORES PRECIPITANTES

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FRACTORES PRECIPITANTES
20% debut de diabetes. Infecciones mas frecuentes: neumona e infeccin urinaria. Drogas: esteroides, tiazidas, bbloqueadores, simpaticomimticos. Desordenes alimentarios 20% en jvenes.
Postgrad Med J 2004;80:253261

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PATOGNESIS
DISBALANCE

INSULINA HORMONAS CONTRAREGULADORAS

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CARBOHIDRATOS
1. Aumento de gluconeognesis: Proteolisis (alanina-hgado, glutaminarin), lactato de glucogenlisis muscular y glicerol de liplisis. 2. Aumento de glucogenlisis. 3. Disminucin utilizacin perifrica de insulina.
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LPIDOS
El umbral de insulina para cetognesis y liplisis es mas bajo que para captacin perifrica de insulina y para la gluconeognesis. Aumento de liplisis. Glicerol y a.grasos.

Metabolismo heptico de a.grasos a cuerpos cetnicos, cetognesis.

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AGUA Y ELECTROLITOS
Hiperglicemia: diuresis osmtica, prdida de agua y electrolitos, disminucin filtrado glomerular. Deshidratacin celular.

Prdida de lquidos adems por vmito, diarrea e intolerancia oral.

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AGUA Y ELECTROLITOS
Per se, dficit de insulina y glucosuria : disminucin reabsorcin de agua y electrolitos. Cetonuria: estimula la prdida de electrolitos.

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AGUA Y ELECTROLITOS

Agua total (litros)

Agua (ml/kg)

DIABETES CARE, VOLUME 27, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2004

PRESENTACIN
HHO: mas progresivo. CAD: mas rpido. Poliuria, polidipsia, polifagia, disminucin de peso, vmito, Dolor abdominal (40%CAD), debilidad, deshidratacin, respiracin kussmaul, aliento ctsico (acetona), deshidratacin, taquicardia, hipotensin o alteracin estado mental (coma mas en HHO).
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ESPECTRO DE PRESENTACIN
Otros estados de hiperglicemia Diabetes mellitus, ESTADO HIPEROSMOLAR, Intolerancia a glucosa, Hiperglicemia por stres

HIPERGLICEMIA

CETOACIDOSIS DIABTICA

CETOSIS
Otros estados cetsicos

ACIDOSIS
Otros estados acidosis metablica Acidosis lctica

Hipoglicemia cetsica Cetosis alcohlica Cetsis por inanicin

Acidosis hiperclormica Uremia Salicitlatos , Metanol, etilenglicol drogas

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DIAGNSTICO
SOSPECHA CLNICA. Glucometra. Gases arteriales. Electrolitos. BUN y creatinina. Parcial de orina. Cuadro hemtico. Ekg Radiografa trax.
Postgrad Med J 2004;80:253261

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CUERPOS CETNICOS
Reaccin de nitroprusside no mide el cido B-hidroxibutrico que es el mas importante (relacin 10:1con a. actico). Idealmente el seguimiento se debe hacer con este cido. Si no, se demora el Dx y se retrasa la visualizacin de la mejora paraclnica.

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TPICOS, LABORATORIO
K, desplazamiento intravascular por acidosis e insulina baja, 0,7mEq/l por cada disminucin de 0,1 de pH. Creatinina falsamente alta por ac. Actico. Na falsamente bajo por hiperglicemia e hipertrigliceridemia.

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SEVERIDAD Y DIAGNSTICO
CETOACIDOSIS DIABTICA LEVE Glucosa plasmtica (mg/dl) MODERADA SEVERA

pH arterial
Bicarbonato srico (mEq/l) Cetonas en orina Cetonas sricas Osmolaridad srica efectiva

Estado de conciencia

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TRATAMIENTO
1. Va area y estado mental. 2. Volumen circulatorio y perfusin tisular. 3. disminucin de glucosa y osmolaridad. 4. correccin de acidosis. 5. Correccin de electrolitos. 6. Factor desencadenante.
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 En casos leves, alerta, tolerando la va oral, pueden ser tratados en observacin, por pocas horas, con hidratacin e insulina subcutnea.

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LQUIDOS
INICIAR correccin segn grado HIPOVOLEMIA. Iniciar son SSN. 15-20cc/kg, primera hora. Continuar segn grado hipovolemia, si es posible, lactato de ringer para evitar hipercloremia. Correccin de volumen restante en primeras 24 horas. Merma 24 - 36% de glicemia.
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LQUIDOS
Posteriormente se inicia correccin de DESHIDRATACIN, con SS 0,45%, cuanticada segn clnica, osmolaridad o hipernatremia. Correccin paulatina por riesgo de edema cerebral por osmoles idigenos intracelulares ya presentes. Tener en cuenta acidosis hiperclormica o DIF estrecho.
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INSULINA
Iniciar una vez corregida hipovolemia, debido a riesgo de empeorar hipovolemia. Iniciar idealmente al tener niveles K>3,3. Bolo 0.10-0.15UI / kg: no demostrada su utilidad.
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INSULINA
Infusin, dosis fisiolgicas, 0,1UI/kg/hora. Ajuste segn disminucin objetivo de 50 -100 mg/dl/hora. Paso a subcutanea una vez mejora clnica, tolerancia a va oral y correccin de acidosis, y no debe ser abrupta la suspensin de I.V.
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DEXTROSA
INICIAR dextrosa en agua destilada al mejorar glicemia. CAD si glucosa < 250mg/dl. HHO si glucosa < 300mg/dl. Correccin progresiva. Objetivo: Mantener glicemia: 120-180mg/dl.
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POTASIO
Insulina, correccin de acidosis y de hipovolemia merman el K srico. Iniciar al tener K <5,5 y buen gasto urinario.

<3,3 mEq/l: 40 mEq por cada litro infundido. 3,3-5,5: 20-30mEq por cada litro infundido. >5,5: no aplicar. 1/3 como fostato y 2/3 como cloruro, aunque no se ha evidenciado mejora estadstica.
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BICARBONATO
Ningn estudio apoya su uso. Usarlo en pacientes con alto riesgo de muerte. Dar 1-2 ampollas en 1 L SS1/2, en 1 hora. Su uso puede dar hipokalemia, acidosis intracelular por aumento de CO2, retraso de metabolismo de cuerpos cetnicos o dar acidosis paradjica en SNC.
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BICARBONATO
pH 6,9-7,1: no diferencia en desenlaces bioqumicos ni clnicos, estudio 1999. pH<6,9: ?. No hay estudios. APARENTE justificacin: Acidosis severa causa efecto inotrpico negativo, depresin SNC, vasodilatacin perifrica y resistencia a la insulina. Recomendacin grado C.
Emerg Med Clin N Am 23 (2005) 609628 Critical care medicine, Volume 27(12), December 1999, pp 2690-2693

TABLA DE SEGUIMIENTO

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PREVENCIN
Correccin y prevencin de factor desencadenante. Educacin al paciente. y sntomas de alarma.

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