*

* La artritis reumatoide (AR), es una ENFERMEDAD

INFLAMATORIA CRNICA.

* Afecta primero la membrana sinovial de las

articulaciones diartrodiales potencialmente destructora.

Sinovitis inflamatoria,

* En forma secundaria, afecta otras reas del

organismo

Manifestaciones extraarticulares.

Distribucin mundial

Se presenta ms en la mujer en una relacin 3-5:1 en hombre. Edad de inicio: entre los 40 y 50 aos: aunque se puede presentar en todas las edades. Predisposicin gentica: 4 veces mas en familiares de 1 de pacientes con la enfermedad.

* Se desconoce. * Considerado un padecimiento autoinmune. * En su patogenia se interrelacionan

- Factores genticos - Factores ambientales - Factores hormonales
Que conducen a alteraciones inmunolgicas, y stas, al desarrollo de la enfermedad.

* La AR se asocia a los antgenos clase II de complejo

principal de histocompatibilidad o MCH o HLA. - HLA-DR4 - HLA-DR1
Molcula DR Cadena
(nica)

(polimrfica)

Cadena

DR asociada a la AR HLA-DR 1*04 - DR 1*0401, - DR 1*0404, - DR 1*0405, DR 1*0101 y 1*1402.

Las molculas DR4 comparten secuencia de aa en la posicin 70 a 74: glutamina-leucinaarginina-alanina-alanina. Misma que se ha encontrado en antgenos virales y bacterianos.

* Se han implicado locis: - PTPN22 (protena tirosina, tipo no receptor 22) - PAD4 (desminase peptidil arginina tipo IV) * Y diversas citocinas y sus receptores * Genes en el brazo largo del cromosoma 2 (SNP
rs7574865),

asociado con incremento del riesgo de padecer AR.

 Posible etiologa infecciosa por su semejanza con enfermedades de ese origen: tuberculosis, fiebre reumtica, brucelosis, etc.

Y porque varios procesos virales cursan con artritis: sarampin, rubola, hepatitis, etc.

AR despus de un proceso infeccioso en los que se ha llegado ha encontrar antgenos bacterianos o virales en la cavidad articular. El VEB, parvovirus, micoplasma, mycobacterias, CMV, protenas de choque trmico: pueden originar similitudes clnicas e histolgicas como en la sinovitis reumatoide.

Los factores ambientales pueden participar en la induccin magnitud y velocidad de progresin de la enfermedad.

* Tabaquismo: en sujetos con HLA-DR4, promueve la

citrulinacin (modificacin postransicional de la arginina, catalizada por la PAD) de las protenas, induciendo una respuesta autoinmune.
Citrulina: aa no estndar, no es incorporado en las protenas durante la translacin, pero puede ser generada por modificacin postranslacional: citrulinacin.

Se conocen 5 isotipos de la enzima PAD, de la cual la PAD4 se asocia al desarrollo de AR

Anticuerpos anticitrulina, marcador serlgico en AR En suero hasta 10 aos < de la sintomatologa

La influencia hormonal se estableci desde que noto que la mujer tiene mayor riesgo.

Su prevalencia aumenta en la etapa pre y posmenopusica.

La actividad de la AR est en relacin con el ciclo menstrual: la sintomatologa disminuye durante el embarazo, para reactivarse en el periodo posparto.

Alteraciones en el mecanismo de control del eje hipotlamo-hipfisissuprarrenal-gnadas puede propiciar la falta de autorregulacin de la inflamacin.

Pacientes con AR tienen bajas concentraciones de hormonas sricas: sulfato de dehidroepiandrosterona, as como un estado de hipocorticismo crnico con baja respuesta suprarrenal al estrs.

1939, Waaler describe por 1 vez la presencia de una factor reumatoide en el suero de los pacientes.

1957 Henry Kunkel y Rose demuestran que se trata de un anticuerpo de clase IgM que reconoce y se fija a la regin FC de la IgG.

As se establece la 1 evidencia de autorreactividad en la artritis reumatoide, y se inicia el concepto de enfermedad autoinmune.

Agentes microbianos (virus, bacterias) Respuesta inmunitaria adaptativa (Linfocitos B y T) Inflamacin

Respuesta inmunitaria innata (monocitos, CD)

Sinovitis crnica

Osteoclastognesis

Erosiones seas

Seales pro inflamatorias

Seales antinflamatorias

Microscpicamente la membrana sinovial en la AR es:

* Tejido hipertrfico o pseudotumoral * Presenta abundante neovascularizacin * Hiperplasia de la capa bordeante de sinociocitos * Infiltrado inflamatorio de clulas mononucleares: - rea rica en linfocitos : TCD4 (80%) y TCD8 dispersos - rea transicional: 1/3 TCD4 y los TCD8 aumentan

*
* Astenia * Anorexia * Disminucin de peso * Febrcula * Inflamacin poliarticular en
manos por las maanas (rigidez matutina >1h). En AMCF, IFP en carpos y metatarso.

*
* Afecta a una gran
articulacin; puede persistir meses o aos

* Se va aadiendo de otras

articulaciones en meses o semanas

*
* Cursa con episodios
repetitivos de artritis con inflamacin de grandes o pequeas articulaciones

* El paciente se puede

encontrar asintomtico

*
* Personas mayores de 60
aos.

* Presenta menor incidencia

en ndulos subcutneos.

* Intensa rigidez y dolor en

cintura escapular y pelviana

* Mas benigno.

*
* Personas mayores con poliartritis aguda seronegativa con
edema en muecas y manos. Se auto limita a un ao o ao sin originar erosiones.

*
* En individuos atlticos y con mucha actividad fsica y cursa
con escasa osteopenia, gran proliferacin en mrgenes seos y escaso dolor e incapacidad.

*
* Poliartritis con esplenomegalia y neutropenia. Positivo en
Factor reumatoide y AB antinucleares. Ndulos constantes e infecciones oportunistas.

*
Curso intermitente (15-20%)

Curso remitente (10%) Enfermedad progresiva (6570%)

*
* Dolor (nocturno que interrumpe el sueo y
no cede con reposo)

* Inflamacin articular * Rigidez (matutina mayor a una 1 de duracin) * Debilidad muscular y atrofia * Deformidad

*
* Afeccin de todas las
articulaciones: RCinf, Radiocarpiana, IC y carpometacarpianas.

* Inflamacin en partes
blandas cercanas a estiloides cubital.

* Inflamacin de vaina de

tendones extensores de los dedos

* Inf. De mueca provoca

destruccin del lig. Triangular del carpo c/ desplazamiento dorsal de la cabeza del cubito reductible a la presin

* Compromiso de nervio

mediano y dar Sx de tnel carpiano. en supinacin con perdida de la funcin del extensor cubital del carpo y predominio de extensores radiales.

* Carpo tiende a subluxarse

* Afeccin de MCF con

subluxacin volar y desviacin cubital.

* Afeccin en IFP: fusiformes.

Deformidad en boutonniere, deformidad en cuello de cisne.

*
* Primera manifestacin se limita a la extensin, despus se
afecta la flexin y prono-supinacin. Flexin mantenida.

* Puede originar neuropatas.

*
Difcil de apreciar ya que es muy profunda Limitacin de la movilidad global Inflamacin de bolsa subacromial Rotura del tendn del bceps Afeccin del manguito de los rotadores

Desplazamiento de la cabeza humero hacia arriba

*
* Articulacin tibioperoneoastragalina se daa.
Causa inflamacin perimaleolar causando dolor a la flexoextensin del pie.
Puede originar Sx de tnel traciano.

*
* Subastragalina (anquilosis) y astrgalo-navicular. * Provoca dolor al caminar en terreno irregular. * Deformidad del pie en valgo o plano

*
*Desviacin peroneal de los dedos *Hallux valgus *Luxacin de MTF (dedos en garra). *Aplanamiento del arco anterior. *Sinovitis crnica provoca ocasiona geodas en cabeza de
MT, piel se fistula saliendo liquido.

*
Existe derrame sinovial Atrofia del cudriceps

Deformidad en flexo de la rodilla

Deformidad en varo o valgo.

*
* Limitacin de los movimientos a la exploracin. * Desplazamiento articular en la que cabeza femoral provoca
protrusin acetabular.

* Erosiones en la apfisis odontoides - Rigidez y dolor cervical irradiado a occipucio

* Luxacin atloaxoidea

*
* SUPERFICIALES * Desarrollados en areas de
presin (codos).

* PROFUNDOS * En reas con cierta

* Pueden aparecer en
tendones (aquileos)

movilidad como: pericardio, pleura y parnquima pulmonar.

*
Pericarditis evoluciona a taponamiento cardiaco

Endocarditis como valvulitis inespecfica

Miocarditis inespecfica.

*
* Derrame pleural * Ndulos reumatoides * Neumonitis intersticial * Bronquiolitis obliterante

*
* Neuropatas por atrapamiento * Polineuropata o mononeuritis mltiple (menos frecuente).

*
* Osteopenia: yuxta-articular y difusa.
Por inmovilizacin y por frmacos esteroides utilizados por largo tiempo.

*
* Afeccin de cornea y conjuntiva secundario a Sx de Sjorgren. * Uvetis granulomatosa. * Escleritis que puede evolucionar a escleromalacia.

Las articulaciones afectadas presentan:

* Aumento de las partes blandas como consecuencia de

la hipertrofia sinovial * Derrame articular * Osteoporosis yuxtaarticular

* Erosiones seas marginales y geodas intraseas * Disminucin del espacio articular por deterioro del CA * Subluxacin

En la mano: osteoporosis en banda en las articulaciones MCF e IFP

* Gammagrafa: detecta reas de inflamacin.

Con Galio para detectar afectacin pulmonar. Con Tecnecio para necrosis avasculares.

* Ecografa: para el estudio de los procesos de partes blandas, diferencia

derrame y proliferacin sinovial, por que es til para el seguimiento y valoracin de respuesta al Tx.

* Doppler color y el Power Doppler: como gua de punciones peri e

intraarticulares y en la identificacin de lesiones tendinosas y en Dx de busrsitis

* TAC: para el Dx de neumopata intersticial. * RMN: visualiza cartlago, msculo, tendones y grasa, til en el estudio de
la mielopata cervical por luxacin atloaxoidea.

Trastornos hematolgicos
-

Anemia normoctica normocrmica

Tpica de procesos inflamatorios, que mejora al controlar al actividad de la enfermedad. O por prdida de hierro por uso continuo de frmacos gastroerosivos.

Leucocitosis moderada

Trombocitosis
Reactiva durante los brotes inflamatorios de la enfermedad. Ayudan a su Dx, tiles en el seguimiento y control del Tx.

Reactantes de fase

Velocidad de sedimentacin globular acelerada

Protena C reactiva

Factor reumatoide

IgM hasta en 75% de los pacientes, otras tcnicas detectan IgG, IgA e IgE.

Ttulos altos se asocian con la gravedad de la enfermedad.

Anticuerpos antinucleares (ANA)

En un 10-25% de los pacientes se detecta, sobre todo en los que tienen factor reumatoide positivo o que padecen Sx de Sjgren secundario.

Lquido sinovial
Obtenido mediante artrocentesis. Para establecer el Dx diferencial con otras formas de AR (microcistalinas y spticas).

Aspecto turbio, viscosidad disminuida, mayor concentracin de protenas y clulas: - Leucocitos entre 2000 y 50000 por mm3 con mas del 75% de PMN.

Se detecta utilizando un compuesto sinttico: pptido citrulinado cclico (anti-CCP).

Anticuerpo anticitrulina.
Presente en el suero de 82% de los pacientes.

Criterios revisados de clasificacin de artritis reumatoide

(American College of Rheumatology, 1987)
1. Rigidez matutina de al menos una hora de duracin. 2. Artritis de 3 o ms reas* simultneamente hinchazn de tejidos blandos o derrame, objetivada por un medico. 3. Artritis de las articulaciones de la mano que afecta al menos una de las siguientes reas: carpo, metacarpofalngicas e interfalngicas proximales.

4. Artritis simtrica.
5. Presencia de ndulos reumatoides objetivados por un mdico. 6. Presencia de factor reumatoide. 7. Hallazgos radiolgicos tpicos de artritis reumatoide en la radiografa posteroanterior de manos, que incluyan erosiones u osteopenia yuxtaarticular en las reas afectadas.
* Se consideran 14 posibles reas articulares: interfalnficas proximales, metacarpofalngicas, carpos, codos, rodillas, tobillos y metatarsofalngicas derechas o izquierdas.

Rehabilitacin con la finalidad de tratar el dolo, debilidad muscular, limitacin en las actividades diarias y prevenir el deterioro funcional. Ejercicios aerbicos combinados con ejercicios de fortalecimiento muscular regional o general, de flexibilidad y de mejora de la coordinacin y destreza manual.

Medidas de proteccin articular, ortesis estticas

Soporte psicosocial tanto en relaciones interpersonales como en la sexualidad. Terapia ocupacional

Hidroterapia. No se recomienda la acupuntura

* Ramos N, Lomota H. Reumatologa, diagnstico y

Panamericana. Madrid, Espaa: 2004; 169-179

tratamiento. Manual Moderno. Mxico DF: 2008; 193-201

* Laffn RA. Manual SER de enfermedades reumticas. * Kasper H, Braunwald L, Fauci J. Principios de Medicina
Interna de Harrison 16 edicin. 10475-10515
Reumatologa, 7a edicin. Corporacin para investigaciones biolgicas. Colombia: 2012

* Vlez HA, Rojas MW, Borrero RJ, Restrepo MJ. * GRR. Dx y TX de Artritis reumatoide del adulto.