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FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

PATOLOGIA CLINICA Temtica 6 Enfermedades Reumticas Inmunolgicas ARTRITIS REUMATOIDE 2013 Dr. Jos lozano Gutirrez

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ARTRITIS REUMATOIDE
Caracterizada por: Definicin. Es una enfermedad:
Autoinmunitaria Sistmica y progresiva Con inflamacin crnica de los tejidos sinoviales De etologa desconocida

Artritis Crnica
Afecta de forma predominante a las articulaciones perifricas. Sistmica Produciendo una sinovitis inflamatoria con distribucin simtrica Que Produce : Destruccin del cartlago con erosiones seas y deformaciones articulares en fases tardas..

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ETIPATOGENIA
La etiologa de la AR.
Permanece an desconocida

Se postula como la teora mas aceptada.


La existencia de un agente infeccioso como desencadenante de la enfermedad sobre un individuo genticamente predispuesto. La predisposicin gentica parece clara ya que existe mayor prevalencia entre los familiares de primer grado. (Un 20% de concordancia en homocigotos y una elevada asociacin con Los haplotipos HLA-DR4 en un ( 70%) en pacientes con AR.)

En otras razas se han identificado otros haplotipos del sistema HLA como. DR1,DR9y DR10. Ciertos alelos HLA-DR, como. DR2,DR3,DR5 y DR7 ,podranproteger frente a la aparicin de AR. La presencia de HLA-DR3. Se asocia al desarrollo de toxicidad renal por sales de oro y D-penicilamina y la aparicin de toxicidad cutnea y Hematolgica por sales de oro

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ETIOPATOGENIA DE LA ARTRITIS REUMATOIDEA


ANTGENO DESCONOCIDO + PREDISPOSIN GENTICA

Respuesta inmunitaria-reaccin Inflamatoria con activacin De clulas Plasmticas y linfocitos T


Inflamacin sinovial por Linfocitos T CD4>CD8 y monocitos

Formacin de tejido de granulacin Por activacin de fibroblastos (pannus)

Manifestaciones Generales por citocinas Secretadas Por los macrfagos

Destruccin articular Y sea por citocinas Formadas En el pannus

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ANATOMIA PATOLGICA
En el estudio anatopatolgico. La clula infiltrante predominante es el Linfocito T. Las clulas CD4+ (colaboradoras) predominan sobre las CD8+ (Supresoras)
y suelen hallarse en intima vecindad con: Los macrfagos HLA-DR+ y clulas dendrticas.

Las clulas CD8+


pertenecen sobre todo al fenotipo citotxico y no al supresor

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DIAGNOSTICO DE LA ( AR) El American College of Rheumatology


Ha revisado los criterios para el diagnstico de la (AR) con una: Sensibilidad y Especificidad cercana al 90%. No obstante, el hecho de no cumplir estos criterios, sobre todo en las primeras fases de la enfermedad, no excluye el diagnstico de AR. Estos criterios son siete.
CRITERIOS PARA LA CLASIFICACION DE LA (AR)

1.- Rigidez matutina. 2.- Artritis de tres o ms articulaciones. 3.-Artritis de las articulaciones de las manos. 4.-Artritis simtrica. 5.-Ndulos reumatoides. 6.- Factor reumatoide srico.

7.-Alteraciones radiolgicas. Los criterios (1-6) deben estar presentes al menos 6 semanas los Criterios (2-7) deben ser observados por un medico
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LA PATOLOGIA CLINICA Y LA ARTRITIS REUMATOIDE

PARA EL DIAGNOSTICO DE LA ARTRITIS REUMATOIDE NO EXISTE PRUEBA ESPECIFICA

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CRITERIOS diagnsticos
la American Rheumatism Association. Tiene:
11 criterios para el diagnstico de la AR.
Se requieren 7 para el diagnstico de AR. clsica 5 para la AR. Clara 3 para la AR. Probable

Los cuatro datos Analticos en estos criterios son:


1.- Prueba srica positiva para factor reumatoide ( por cualquier mtodo) 2.- Escasa Coagulacin de la mucina en el lquido Sinovial 3.-Cambios histolgicos caractersticos en la sinovia 4.- Cambios histolgicos caractersticos en los ndulos reumatoides.

MARCADORES
que pueden servir como marcadores y pronstico de la enfermedad. Anticuerpo citrulina (El pptido citrulinado anticclico , anti CCP) Factor reumatoide (FR)
La AR, esta asociada con varios anticuerpos

Antgeno nuclear de la AR. (ANA)


Anticuerpo antiqueratina (AKA) Factor antiperinuclear (APF) Anticuerpo frente a antgeno nuclear asociado AR. (RANA)

Anti-RA33

Anticuerpo citrulina (El pptido citrulinado anticclico , anti CCP)


Es una protena inmulgica recientemente descubierta. con un cociente S/E. de 41% a 80% el 89% se convierte positivo antes que el FR. Estos anticuerpos tienen una sensibilidad parecida al factor reumatoide Son ms especficos que el FR. Resultan muy tiles para el diagnstico precoz ( cuando el paciente an no rene criterios diagnsticos. Tienen un papel pronstico , ya que identifican formas mas agresivas.
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FACTOR REMATOIDE (FR) Interpretaciones Clnicas


El factor reumatoide (FR)
( es inespecfico de la AR.)

Se observa en el suero y lquido sinovial varios meses despus del inicio la AR. El FR persiste por aos despus del tratamiento

Son anticuerpos que reacciona con la porcin Fc de la IgG. En las pruebas habituales el tipo de anticuerpo detectado suele ser la IGM. Se halla Aproximadamente en el 80%, de los pacientes con AR. . En otras menos frecuente como: enfermedades del tejido conectivo. En ocasiones , en infecciones crnicas Ej. Endocarditis bacteriana sub aguda y Gammapatas

El FR es til para el dig. De la FR a pesar de ser inespecfico.


Valores altos del FR se correlacionan con enfermedad grave. El FR. Tiene menos utilidad para monitorizar la actividad de la enfermedad.
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FACTOR REMATOIDE (FR) Aparece en otras enfermedades


En elSindrome de Sjogren y Felty Se asocian frecuentemente con la AR. LES Hepatopatas crnicas Sarcoidiosis Fibrosis pulmonar idioptica Esta presente en enfermedades infecciosas como: Leishmaniasis Esquistosomiasis Paludismo Hepatitis B TBC,Sifilis ,Lepra

El FR,tambin se encuentra : En un 5% de la poblacin sana En ancianos ( mayores de 65 aos.) En el 10 20%


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FACTOR REMATOIDE (FR) Otras interpretaciones y valores referenciales


Valores Referenciales:
No establece el diagnstico de AR. pero : A.

Puede tener importancia pronstica, en pacientes con ttulos elevados que suelen tener una afeccin ms grave y progresiva con clnica extraarticular,
(como es constante en pacientes con ndulos o vasculitis)

Valoracin cualitativa Negativo Valoracin cuantitativa: Normal Enfermedad inflamatoria Diag.de AR. AR. Avanzada < 1/20 <1/40 1/40 1/60 >1/60

B.

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ANTIGENO NUCLEAR DE LA AR. (ANA)

El perfil de ANA :
El antgeno nuclear de la AR se halla en el 85 al 95 % de los pacientes

Valores REFERENCIALES Normal : Negativo En dilucin : 1/20. Positivo: Artritis reumatoide, Dermatomiosistis Esclerodermia , Hepatitis crnica activa, lupus (valores mas altos)

Los anticuerpos antinucleares Se producen en el organismo contra su propio DNA y material nuclear, lo que ocasiona lesiones que caracteriza a los padecimientos autuinmunitarios.

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ANTICUERPO ATIQUERATINA (AKA)

El AKA es un marcador para la AR bastante especfico pero no muy sensible. Aparece en el suero de pacientes con AR del 36% al 59% y de 0% al 3% en individuos sanos normales. La mayora de los sueros positivos son tambin reactivos con el factor Antiperinuclear (sugiriendo que ambos comparte algunas semejanzas)
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FACTOR ANTIPERINUCLEAR (APF)

Es una prueba De inmunofluorescencia sensible pero menos especfica que el AKA en pacientes con AR.

Se ha descrito en pacientes con AR Entre un 49% y 87% de pruebas APF-positivas


.

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ANTICUERPO FRENTE AL ANTIGENO NUCLEAR ASOCIADO con ARTRITIS REUMATOIDE (RANA)


El RANA se descubri: Por estudios microscpicos de Inmunofluorescencia, donde el anticuerpo estaba localizado en el ncleo de forma finamente moteada.

Este anticuerpo (RANA), se encontr en pacientes con sndrome de Sjogren asociado a la AR .( 7%)
Existe una clara relacin: entre RANA y EBV (Epstein-Barr) y la AR.

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ANICUERPO ANTINUCLEAR

Anti-RA33

y su relacin con la artritis reumatoide


Se postula que puede ser especfico para el diagnstico de la AR.
Se realizaron anlisis: De inmunotrasferencia con ZA75SX6 extractos solubles de clulas HELA y se encontr un autoanticuerpo dirigido frente a un antgeno de 33kDA(anti-RA33) en el 30% de pacientes con AR. Y ninguno en pacientes con : espondilitis anquilosante artritis psorisica.

REACTANTES DE LA FASE AGUDA EN LA (AR) y otras pruebas analticas


Aumento de la VSG , PCR, Leucocitos Se utiliza Como orientacin de la actividad y tratamiento. 1.-La VSG aumentada y es normal en un 5% de pacientes con AR. 2.- PCR: Positivo- elevado 3.-- El R. leucocitario Suele ser normal, pero en la enfermedad activa se presenta una ligera leucocitosis
4.-Protenas sricas (electroforesis) Aumento de Globulinas alfa-2 Disminucin de la Albmina. 5.-Anemia, normocitica-normocrmica con frecuencia, Hipocrmica- normoctica moderada en la AR crnica. 6.-Hierro srico, disminuido. 7.-Ferritina srica y hierro de la mdula sea normal. 8.-La CK srica Es inferior a lo normal en un 60%. 9.-Glucosa del Lquido sinovial Disminuida < de 10mg/dl.
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Accin del complemento

Disminucin De los valores sricos

Activacin del complemento


De C3 y C4

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Manifestaciones clnicas La Clnica especifica de la (AR) La evolucin es variable


Aproximadamente un 50-70% de los pacientes

comienza de:

Forma insidiosa Con astenia Anorexia Sintomatologa musculoesqueltica imprecisa Hasta que se produce la sinovitis Incidencia: Vara entre 2 26 casos/ 100,000 h. En relacin al genero: Predomina en mujeres 3/1

LA afeccin poliarticular sobre todo en: Manos Mueca Rodillas Pies y casi siempre simtrica.

En un pequeo porcentaje el inicio es mas agudo con: Poliartritis aguda Fiebre Linfadenopata y esplenomegalia. Un tercio aproximadamente puede iniciarse con afecciones de una o pocas articulaciones.
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Manifestaciones clnicas DEFORMACIONES ARTICULARES

Manifestaciones clnicas PANNUS

Manifestaciones clnicas
ARTRITIS REUMATOIDE

SINOVITIS INFLAMATORIA CON DISTRIBUCIN SIMTRICA

Manifestaciones clnicas compromiso extraarticular


Vasculitis necrosante
Piel
Vasculitis necrosante que puede producir: Polineuropatia o mononeuritis mltiple

Manifestaciones clnicas Ndulos reumatoideos

Manifestaciones clnicas
PULMON Y CORAZON Pulmn Pleuritis Fibrosis pulmonar Nodulos reumatoideos intrapulmonares Bronquiolitis Corazn Pericarditis Derrame pericardico Miocarditis y endocarditis

Rx: Fibrosis pulmonar bibasal.

RX de trax: ndulos y masas lobuladas perifricas, con predominio en hemitrax derecho

Manifestaciones clnicas En los Ojos

Queratoconjuntivitis seca Epiescleritis

Escleritis
Escleromalacia perforante

Manifestaciones clnicas Ojo

A: Epiescleritis B: Escleritis C: Escleritis necrotizante

Manifestaciones clnicas

A: Escleromalacia B: lceras corneales perifricas

Manifestaciones clnicas Neuropatas

Compresin o compromiso de nervios perifricos Sndrome del tnel del carpo

Sndrome de Sjogren

Manifestaciones clnicas
Sndrome de Sjogren

DIAGNSTICO DIFERENCIAL ARTRITIS REUMATOIDE


Sndrome de Sjogren Sarcoidiosis Lupus Eritematoso Sistmico Artritis psorisica Vasculitis Gota/seudogota Poliartritis seronegativa Polimiositis Artrosis erosiva Sndrome de Reiter Sndrome de Behcet Enfermedad de Lyme Esclerodermia Infeccin crnica Malignidad oculta
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GRACIAS

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