Complementi di Medicina e Chirurgia generale 21/03/2013

Barcellona Doris Dip. Scienze Mediche Internistiche AOU Cagliari barcellona@medicina.unica.it

Negli USA incidenza annuale 600.000 nuovi casi.

La prevalenza tra pazienti ricoverati dal 1979 al 1999 era 0.4%

In Europa dati simili non disponibili

La mortalit sembra variare dal 7% all 11%.

Aumenta nettamente con let

vena cava superiore

RA LA

vena cava inferiore

LV
RV

vena femorale

embolo

vena grande safena vena poplitea

valvola venosa
trombo

1-2 %
TVP prossimale

Embolia polmonare Trombosi venosa profonda

Mortalit 1% circa

Vene della pelvi

embolia polmonare

TROMBOSI VENOSA ARTI SUPERIORI 1-2 % delle TVP

Embolia polmonare nel 12 %

Embolia polmonare isolata

nei pazienti con embolia polmonare la trombosi pu non essere evidenziata

per embolizzazione del trombo prima che il paziente venga sottoposto ad ecocolor-doppler

perch lecocolor-doppler non abbastanza sensibile da evidenziare piccoli residui trombotici

Sostanze vasoattive

serotonina

La pressione media dell'arteria polmonare di 15 mm Hg

elevate resistenze vascolari

Aumento dello spazio morto alveolare e ridistribuzione del flusso ematico con alterazione scambi gassosi

Il broncospasmo riflesso aumenta la resistenza al passaggio dellaria

elevate resistenze vascolari

Dilatazione ventricolo destro

ipertrofia ventricolo destro

Anatomia del polmone

Vasi arteriosi segmentari o sub-segmentari

Infarto polmonare

Dispnea
a riposo, dopo sforzo

73%
66%
37%
13%

Dolore pleuritico

Tosse
Emottisi

Trombosi del ramo destro della. polmonare esteso alla. del lobo destro sup. all a. interlobare e alcuni rami segmentari del lobo inferiore

due rami lobari o oltre il 50% del letto vascolare polmonare

clinicamente con shock circolatorio, arresto cardiaco.

Wells score EP
Thromb Haemost 2000; 83: 416

Caratteristiche cliniche score

Precedente documentata EP o TVP Frequenza cardiaca > 100 Recente allettamento o chirurgia Segni clinici di trombosi Cancro in atto Emottisi Diagnosi alternativa

1.5 1.5 1.5 3 1 1 3

Pre-test clinical probability

Probabilit Score EP
Bassa Intermedia Alta <2 2-6 >6

XII XI
VIII

TF

VII

Fibrina V X

IX

Protrombina

Trombina

Fbg

SOLO SE E NORMALE

Troponina
un complesso proteico strutturale legato ai sottili filamenti di actina allinterno delle fibre muscolari cardiache. Controlla linterazione dei sottili filamenti di actina con i pi spessi filamenti di miosina.

E' liberata in circolo in caso di danno miocardico

Troponina
64 pazienti con embolia polmonare
(30 F e 34 M, et media 71 + 17 anni)

ecocardiogramma trans-toracico per studiare il ventricolo destro Troponina misurata allingresso in ospedale ed ogni 6 ore

solo il 50% dei pazienti

aveva livelli elevati di troponina
Possono essere utilizzati per la prognosi del paziente in quanto indicano un pi alto rischio di complicanze e di morte

Elevati livelli di troponina non rappresentano un arma efficace per il medico nella diagnosi di embolia polmonare

Pruszczyk P et al Chest 2003;123:1947-52.

peptide natriuretico atriale (ANP)

dilatazione atri da aumento di volume

peptide natriuretico cerebrale (BNP)

aumento di volume e di pressione

peptide natriuretico C (CNP)

Il BNP, sintetizzato nei ventricoli cardiaci, correlato con la pressione endo-ventricolare sinistra e lintensit della dispnea, rivelandosi un potenziale marker dello scompenso cardiaco.

19 pazienti con dispnea EP confermata poi alla TC 199 soggetti come controlli
D-Dimero BNP

Peptide natriuretico cerebrale

Melanson et al Arch Pathol Lab Med. 2006;130:1326

Emogasanalisi

ossimetro

prelievo dall arteria

ipossiemia (PaO2 < 80 mm Hg)

330 pazienti senza m.cardiopolmonari

438 pazienti con m.cardiopolmonari

130 con EP

147 con EP

PA O2
> 80 mm Hg

PaC02
> 35 mm Hg

30%
senza precedenti cardio-polmonari

14%
Esclusione E.P.
con precedenti cardio-polmonari

Stein PD et al Chest 1996;109:78-81.

Ipertrofia ventricolare dx
Onda R

Fibrillazione atriale

Nell EP emodinamicamente significativa ventricolo Dx dilatato (58%) dilatazione delle arterie polmonari (56%) vena cava inferiore dilatata (32%)

segni indiretti di EP

Diastole

Sistole

Ventricolo destro dilatato, marcatamente ipocinetico, con piccole modifiche tra sistole e diastole, compressione del setto interventricolare da parte del ventricolo destro in rapporto al sovraccarico volumetrico e pressorio.

In pazienti affetti da EP soltanto il 40% mostra anormalit del ventricolo dx. ha un ruolo, pi che nella diagnosi, nel follow-up, valutando lo stato di ipertensione polmonare dopo terapia Aiuta ad escludere altre malattie come infarto del miocardio dissezione dellaorta che possono mimare un embolia polmonare

RX del torace
predittiva positiva 15-20% negativa 70-75% normale in una percentuale non trascurabile dei casi; segni radiologici pi frequentemente osservati: atelettasie e opacit polmonari spesso presenti in pazienti non affetti da embolia

segno di Hampton

opacit basale a sin

polmonare discendente

polmonare discendente

embolia polmonare

normale

Segno di Palla
embolia polmonare

AJR Am J Roentgenol 1983;141:513-7.

Scintigrafia polmonare
Esame invasivo che utilizza radiofarmaci Necessaria una Rx torace

Due tipi: perfusoria e ventilatoria

Macroaggregati di albumina marcati con 99mTc

iniettati i.v.

dopo il passaggio per il cuore dx, provocano la transitoria micro-embolizzazione di una piccola parte delle arteriole polmonari. La distribuzione delle particelle radioattive nei polmoni rispecchia fedelmente il flusso sanguigno al momento della somministrazione.

Scintigrafia polmonare perfusoria

Ant

Post

Prima

e dopo terapia

Scintigrafia polmonare ventilatoria

Indagine dedicata allo studio della distribuzione della ventilazione su entrambi i polmoni

Scintigrafia polmonare ventilatoria

Preparazione del radioaerosol
A. dietilen-triamino-pentacetico liofilizzato

Posizionamento del boccaglio collegato col sistema disposable

Inalazione del radio-farmaco aerosolizzato per 3-5 min Allontanamento del sistema inalatorio

Inizio acquisizioni statiche

Scintigrafia polmonare ventilatoria

Normale

Patologico

PIOPED
Alta probabilit Intermedia probabilit Bassa probabilit

Normale/Quasi normale

Alta probabilit
Almeno 2 difetti di perfusione estesi (>75% di un segmento) e "mismatched" , senza corrispondenti anormalit all'RX del torace. 1 difetto di perfusione esteso e almeno 2 moderati (25-75% di un segmento), senza corrispondenti difetti di ventilazione o anormalit all'RX del torace. Almeno 4 difetti di perfusione moderati e "mismatched", senza corrispondenti anormalit all RX del torace.

Problemi pratici
Referto non sempre chiaro Spesso solo descrittivo Accordo tra osservatori: ~70 % esami da fare: SP, SV e Rx torace Spesso non eseguita la SV

237 pazienti studiati: 128 con EP, 109 normali L angio-TC ha individuato 88 EP su 128 pz e 92 non EP su 109 pz.

Sensibilit: 69 %, Specificit: 84 % Sensibilit per EP segmentaria o pi: 86 % Sensibilit per EP sub-segmentaria: 21 %

J Thromb Haemost 2005; 3: 17

Studi effettuati con TC spirale ma con un solo detector

Risoluzione: 2.5-5 mm Difficolt nel visualizzare embolie sub-segmentarie

MDCT
4-16 detectors

0.5 secondi

Risoluzione <1 mm 5 secondi di apnea Acquisizione immagine in 20 secondi

16 detectors MSTC

Quadro normale

Dr P. Siotto AOB, Cagliari

16 MDCT Volume Rendering

16 detectors MSCT

Embolia polmonare in entrambe le arterie

TC Multidetectors 0.7 mm

Embolia subsegmentaria.

J Thromb Haemost 2005; 3: 7

MDCT
Arteria segmentaria del lobo superiore sin Arteria sub-segmentaria

3 mm

2 mm

1 mm

Shoept UJ et al Radiology 2002; 222; 486

Probabilit Score EP
Intermedia Alta 2-6 >6

TC o
Unico test
Radiologo dedicato
Thorax 2003; 58: 470

Scintigrafia
Se: facilmente disponibile Rx torace normale non segni di altra patol. polmonare referto con criteri standardizzati

Probabilit Score EP
Bassa <2

TC anche se negativo ? Si, spesso, nella pratica di tutti i giorni

D-Dimero

Interobserved agreement

K=0.22
J Roengtenol 2000; 174: 1041

K=0.72

VD

La TC pu essere anche in grado di mettere in evidenza una dilatazione del VD attraverso la determinazione del rapporto VD/VS (normale <0.9). In questo caso: 2.3 Eur Radiol 2003; 13: 1508

VS

Angio-TC con MdC

ventricolo dx dilatato

TC spirale multidector

TC Dual Source

Care filter

TC DS in Dual Energy

AJR 2010; 194:604610

AJR 2010; 194:604610

Uomo di 56 anni con dispnea

Embolo a. polmonare destra Multipli emboli a. interlobare sin

Difetto di perfusione lobo sup. dx e multipli difetti triangolari bilat.

AJR 2010; 194:604610

Uomo di 66 anni con TVP

Embolo a. segmentaria lobo inf. dx

Non difetti di perfusione

93 pazienti con sospetto di EP studiati con TCDS

Donna di 41 anni
AJR 2009; 193:144149

AJR 2009; 193:144149

Uomo di 49 anni

Buona correlazione tra i difetti di distribuzione dello iodio nel parenchima polmonare e la presenza di un embolo a livello vascolare

Accordo tra i due radiologi K=74%

Accuratezza diagnostica per emboli occludenti sensibilit 100% specificit 95%

Accuratezza diagnostica per emboli non occludenti sensibilit=58%, specificit=92%

AJR 2009; 193:144149

65 pazienti (34 M, 31 F; et media 61 16 anni) con sospetto di embolia polmonare.

Angio-TC con 16-MDCT

M.d.C. iodinato

19 con E.P. confermata

1.5-T RM

Real Time
senza M.d.C.

Perfusoria
con M.d.C.

Angio-RM
con M.d.C.

Kluge A. et al Am J Roentgenol 2006;186:1686-96

Real Time

Angio-RM

Perfusion

Am J Roentgenol 2006; 186:1686

Risultati confronto MDCT e RM

Tutte RM CT positive, MR positive CT positive, MR negative CT negative, MR negative CT negative, MR positive Sensitivity Specificity Valore predittivo positivo Valore predittivo negativo 19 0 40 3 100 93 86 100

Kluge A. et al Am J Roentgenol 2006;186:1686-96

TC

RM

Trombosi arteria polmonare destra

Trombosi arteria polmonare destra e arteria della lingula sin

La RM pu essere utilizzata in chi ha diatesi allergiche

Lindagine pu essere estesa allo studio del cuore nella stessa seduta Anche lo studio del sistema venoso pu essere incluso Il paziente non viene sottoposto a radiazioni

Angiografia polmonare
Si usano dei cateteri ed un mezzo di contrasto

I segni angiografici diretti di EP sono: lostruzione completa del vaso o i difetti di riempimento.

La sensibilit dellesame si aggira attorno al 98%, mentre la sua specificit del 95-98%.

Invasiva e costosa

Richiede personale esperto

Observer disagreement nel 30 % dei casi per EP sub-segmentarie Da effettuarsi solo se TC non diagnostica Mortalit: 0.5 % No se EP massiva

Angiografia a sottrazione digitale

maschera

contrasto

sottrazione

Durata 10 minuti Apnea: contrasto in 5 secondi, acquisizione immagini Dopo 5 secondi apnea e nuova acquisizione immagini senza altro mezzo di contrasto

Frequent asymptomatic pulmonary embolism in patients with deep venous thrombosis

Department of Medicine, University of California, School of Medicine, San Diego.

K. M. Moser, P. F. Fedullo, J. K. LitteJohn and R. Crawford

Eco-color-doppler
Studi autoptici hanno dimostrato che lEP origina per il 90% da una TVP degli arti inferiori, quasi sempre interessati i vasi prossimali (asse iliaco-femorale).

In che modo, secondo voi, si potrebbe impedire larrivo dellembolo dagli arti inferiori ai polmoni in quei pazienti che non possono essere trattati con i farmaci ?

Filtro Cavale

1967

Dr Kazi Mobin-Uddin

struttura metallica

disco di silicone

Greenfield filter

1973

Dissoluzione elettrolitica

Cordis OPTEASE

Cook Celect Cook Gunther Tulip

Rimozione filtro cavale temporaneo

Dopo 4 settimane

trombosi

Filtro Cavale
Complicanze < 0.5%
a) Perforazione della parete vasale

Filtro Cavale

b) Migrazione
Possibile trombosi dei vasi viscerali

Filtro Cavale
c) Rottura e embolizzazione

Filtro Cavale
e) Sindrome post-trombotica