Pemfigoid Bulosa

Pembimbing: dr. Suryadharma Hamida, SpKK

DEFINISI Pemfigoid Bulosa adalah penyakit kulit autoimun bulosa subepidermal yang ditandai dengan bula yang besar dan berdinding tegang diatas kulit yang eritematosa, yang mana terdapat autoantibodi yang secara langsung melawan komponen dari Basement Membrane Zone kulit.1,2,3,4,5

EPIDEMIOLOGI Pertama kali penyakit ini dilaporkan oleh Lever pada tahun 1953. Walaupun dapat menyerang pada semua usia, termasuk anak-anak, Pemfigoid Bulosa biasanya didapatkan pada usia dekade ke enam. Pemfigoid Bulosa merupakan penyakit autoimun bulosa yang paling sering di negara barat dengan insidensi kira-kira 6-7 kasus per sejuta populasi setiap tahun di Perancis dan Jerman. Tidak ada perbedaan frekuensi pada laki-laki dan wanita maupun perbedaan ras, seperti pada pemfigus vulgaris dan tidak ada hubungan dengan fenotipe HLA.3,5

 ETIOLOGI Etiologinya adalah autoimunitas, tetapi penyebab yang menginduksi produksi autoantibodi pada Pemfigoid Bulosa masih belum diketahui. Proses pembentukan lepuhan dimulai dengan antigen di membrana basalis yang merangsang sel B atau sel plasma untuk memproduksi IgG.

Ikatan IgG dan antigen mengaktivasi komplemen (C3), yang kemudian mengakibatkan degranulasi sel mast untuk melepas mediator, terutama ECF-A (Eosinophilic chemotactic factor of anaphylaxis). Selanjutnya eosinofil dan sel PMN akan terkumpul dan terikat oleh reseptor C3 pada batas dermis-epidermis dan dengan proses enzimatik yang melibatkan lisosom terjadi pemisahan dermis-epidermis dan terbentuk bula.1,3

MANIFESTASI KLINIK Pemfigoid Bulosa adalah penyakit bula yang nonsikatriks, biasanya khas terdapat lesi kulit yang terdapat pada daerah yang lentur. Namun, penyakit ini dapat terjadi secara generalisata atau dapat terlokalisasi pada satu tempat. Bula besar berdinding tegang berada dikulit yang normal ataupun yang eritemadengan predileksi di bagian bawah abdomen, paha bagian dalam atau anterior, fleksor lengan sampai aksila merupakan tanda khas dari penyakit ini, walaupun lesinya dapat pula timbul dimana saja.

 Kadang-kadang dijumpai makula eritematosa yang mendominasi dan pasien umumnya bisa datang dengan lesi urtika, terutama di awal perjalanan penyakit. Lesi membran mukosa terjadi pada sekitar 10 sampai 35 persen pasien dan hampir selalu terbatas pada selaput lendir mulut, terutama pada mukosa bukal. Lesi oral terdiri dari lepuhan kecil atau erosi. Bula biasanya berisi cairan jernih, kadang-kadang hemoragik. Bila pecah, timbul erosi yang tidak meluas seperti pada pemfigus vulgaris, tapi erosi ini akan mengalami penyembuhan spontan, sehingga dapat sebagai tanda penyembuhan. Tidak pernah terjadi jaringan parut pada lesi yang menyembuh, meski kadang-kadang disertai hiperpigmentasi.

 Perjalanan penyakit biasanya ringan dan keadaan umum penderita baik. Penyakit akan menyembuh sendiri (self-limiting disease) atau timbul lagi secara sporadis, dapat general atau tetap setempat sampai beberapa tahun. Pruritus kadang dijumpai, walaupun tidak selalu ada. Tingkat gatal bervariasi dari tidak ada sampai intens dan biasanya didahului munculnya lecet dari hitungan minggu, bulan atau kadang-kadang tahun.3,4,5

 DIAGNOSA Diagnosa dari pemfigoid bulosa dapat ditentukan dari pemeriksaan histopatologi dan imunopatologi. Histopatologi diambil dari lesi kulit yaitu bula supepidermal. Sel infiltrat radang khas polimorfik dengan eosinofil yang mendominasi. Apusan tzanck hanya menunjukkan sel inflamasi.
Imunofluoresensi secara langsung memperlihatkan adanya deposit antibodi IgG pada 90 - 95% kasus dan C3 pada 100% kasus dalam Bassement Membrane Zone.

Imunofluoresensi secara tidak langsung menunjukkan antibodi IgG (subkelas IgG 4) bersirkulasi diserum pasien yang terdapat dikomponen Bassement Membrane kulit. Sirkulasi IgG terdeteksi pada 60 80 % kasus dengan imunofluoresensi secara tidak langsung. Imunofluoresensi langsung dan tidak langsung secara in vivo menunjukkan adanya antibodi IgG yang terikat yang di BMZ seperti pita. Di India, pemeriksaan histopatologi dan imunofluoresensi (Direct dan Indirect) selalu rutin dilakukan untuk diagnosis pemfigoid bulosa. Tanda Nikolsky selalu negatif pada pemfigoid bulosa karena tidak terdapat akantolisis. _(1,6,9)

DIAGNOSIS BANDING Pemfigus Vulgaris Keadaan umumnya buruk, dinding bula kendur, generalisata, letak bula intradermal, dan terdapat IgG di stratum spinosum. Dermatitis Herpetiformis sangat gatal, ruam yang utama adalah vesikel berkelompok, terdapat IgA tersusun granular di papilla dermis. Impetigo Bulosa Kelainan kulit berupa eritema, bula hipopion kadangkadang waktu penderita datang berobat, vesikel atau bula telah memecah sehingga yang tampak hanya koleret dan dasarnya masih eritematosa.

 Drug eruption Adanya riwayat obat-obatan yang menyebabkan alergi seperti penisilin dan derivatnya, sulfonamid, asam salisilat,paracetamol . kelainan kulit menyebar dan simetris , bentuk ruam urtikaria, purpura, eksantema, papul, eritema nodosum. Herpes Zoster Sebelum timbul gejala kulit terdapat, gejala prodromal baik sistemik ( demam, pusing ,malaise ), maupun gejala prodromal lokal ( nyeri otot tulang, gatal , pegal dan sebagai nya ).setelah itu timbul eritema yang dalam waktu singkat menjadi vesikel yang berkelompok dengan dasar kulit yang eritematosa dan edema.

Vesikel ini berisi cairan yang jernih, kemudian menjadi keruh ( berwarna abuabu ),dapat menjadi pustul dan krusta .kadang kadang vesikel mengandung darah dan disebut sebagai herpes zoster hemoragik. Dapat pula timbul infeksi sekunder sehingga menimbulkan ulkus dengan penyembuhan berupa sikatriks. Eritema multiform tipe vesikobulosa Lesi mula-mula berupa makula, papul dan urtika yang kemudian timbul lesi vesikobulosa ditengahnya,bentuk ini juga mengenai selaput lendir.1,2,8

PENATALAKSANAAN Tujuan penatalaksanaan adalah menekan manifestasi klinis dari Pemfigoid Bulosa untuk membuat toleransi terhadap seorang pasien (reduksi pembentukan bula, lesi urtika dan pruritus). Penyakit ini merupakan penyakit self-limiting dan biasanya mengalami remisi setelah 5 tahun kemudian. Pengobatannya dengan kortikosteroid. Dosis prednisone 40-60 mg sehari, jika telah tampak perbaikan dosis diturunkan perlahan-lahan. Jika pemberian kortikosteroid belum tampak perbaikan dapat dipertimbangkan pemberian sitostatik yang dikombinasikan dengan kortikosteroid.

 Obat lain yang dapat digunakan adalah DDS (diaminodifenil sulfon) dengan dosis 200-300 mg sehari, bila sel infiltratnya lebih banyak neutrofil. Sebagian penderita akan mengalami efek samping kortikosteroid sistemik. Untuk mencegahnya dapat diberikan kombinasi tetrasiklin/eritromisin (3 x 500 mg sehari) dan niasinamid (3 x 500 mg sehari) setelah penyakitnya membaik.

 Masing-masing penatalaksanaan mempunyai cara kerja yang berbeda. Beberapa bekerja menekan proses inflamasi seperti kortikosteroidm antibiotic (mis, tetrasiklin, sulfon) dan obat antiinflamasi lainnya. Imunosupresif lain bekerja menekan produksi antibodi patogenik (mis, dosis tinggi kortikosteroid, azathioprine, methotrexate, cyclophosphamide dan cyclosporine. Plasmapheresis menyingkirkan antibodi patogenik dan mediator inflamasi.1,2,3,4,5

PROGNOSIS Kematian jarang dibandingkan dengan pemfigus vulgaris. Dapat terjadi remisi spontan. Usia tua dan kondisi umum yang buruk telah terbukti secara signifikan mempengaruhi prognosis. Secara historis, dinyatakan bahwa prognosis pasien dengan Pemfigoid Bulosa jauh lebih baik dari pasien dengan pemfigus, terutama Pemfigus Vulgaris dengan Pemfigoid Bulosa dimana tingkat mortalitasnya sekitar 25% untuk pasien yang tidak diobati dan sekitar 95% untuk pasien dengan penyakit Pemvigus Vulgaris saja tanpa pengobatan.

 Dalam beberapa dekade terakhir, beberapa penilitian di Eropa pada kasus Pemfigoid Bulosa menunjukkan bahwa bahkan dengan perawatan, pasien Pemfigoid Bulosa memiliki prognosa seburuk penyakit jantung tahap akhir, dengan lebih dari 40% pasien meninggal dunia dalam kurun 12 bulan. Dari studi terbaru, kemungkinan bahwa penyakit penyerta dan pola praktek (penggunaan kortikosteroid sistemik dan / atau obat imunosupresif) juga mempengaruhi keseluruhan morbiditas dan mortalitas penyakit ini.1,4,5,6