Evaluacin clnica de la depresin en pacientes con insomnio (y viceversa)

Jorge C Holgun Lew

PSIQUIATRA UPB MASTER EN PSIQUIATRA Y OVERSEAS FELLOW (PSICOPATOLOGA Y NEUROPSIQUIATRA) UNIVERSIDAD DE CAMBRIDGE (REINO UNIDO). PROFESOR DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRA UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA. CANDIDATO A DOCTOR EN FILOSOFA, INSTITUTO DE FILOSOFA UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA COORDINADOR GENERAL FUNDACIN GRUPO DE ESPECIALISTAS EN NEUROPSIQUIATRIA Y PSICOSIS DE ANTIOQUIA (FUNDA-GENPA)

AGENDA
ALGUNOS CONCEPTOS CENTRALES SOSPECHAR DEPRESIN EVALUACIN DEL INSOMNIO EN EL PACIENTE CON DEPRESIN RESUMEN DE LOS EFECTOS DE LOS ANTIDEPRESIVOS Y ANSIOLTICOS EN EL SUEO

CONCEPTOS CENTRALES
EL INSOMNIO PUEDE ENCUBRIR SINTOMATOLOGA DEPRESIVA Y/O ANSIOSA EL INSOMNIO PUEDE AGRAVAR SINTOMATOLOGA DEPRESIVA Y/O ANSIOSA EL INSOMNIO PUEDE PERPETUAR SINTOMATOLOGA DEPRESIVA Y/O ANSIOSA EL INSOMNIO PUEDE CONSTITUIR UN FACTOR DE RIESGO PARA DEPRESIN LA DEPRESIN/ANSIEDAD SON SUBDIAGNOSTICADAS HAY QUE BUSCAR TRATAMIENTOS QUE EN LO POSIBLE MEJOREN AMBOS COMPONENTES

LA RELACIN ENTRE DEPRESION/ANSIEDAD E INSOMNIO ES BIDIRECCIONAL

CONCEPTOS CENTRALES LA DEPRESIN Y ANSIEDAD SON CAUSAS FRECUENTES (ENCUBIERTAS) DE INSOMNIO DEPRESIN Y ANSIEDAD NO CONTROLADAS AGRAVAN EL INSOMNIO LOS TRATAMIENTOS DE ANSIEDAD Y/O DEPRESIN PUEDEN AGRAVAR Y/O PERPETUAR EL INSOMNIO HAY QUE BUSCAR TRATAMIENTOS QUE EN LO POSIBLE MEJOREN AMBOS COMPONENTES

LA RELACIN ENTRE DEPRESION/ANSIEDAD E INSOMNIO ES BIDIRECCIONAL

Insomnia in Patients With Depression: A STAR*D Report

84% de pacientes con depresin tienen quejas de insomnio de diverso tipo La presentacin ms frecuente es mixta (27%)con dificultades para el inicio, mantenimiento y despertar precoz Depresin ms severa Desenlaces clnicos ms desfavorables
Sunderajan P. et al CNS Spectr. 2010;15(6):394-404.

 Insomnio de ms de 2 semanas de duracin aumenta riesgo de depresin Pacientes ancianos con insomnio tienen depresin ms grave y responden menos bien a tratamiento

En este estudio, la asociacin ms frecuente en pacientes que consultan por insomnio en el nivel primario de atencin fue con depresin y con ansiedad.

could lead to improved recognition, treatment, years (29, 30)and all have been limited to self-reported tion of depression, which is projected to rank as assessment of insomnia. Furthermore, while electroencephaOriginal Contribution -leading cause of lost disability-adjusted life lographic sleep abnormalities reecting insomnia (3134) ischemic heart disease by 2020 (14). Both inhave been cross-sectionally correlated with depression in Prospective Associati ons of Insomnia Markers and Symptoms With Depression

Mariana Szklo-Coxe*, Terry Young, Paul E. Peppard, Laurel 709A. Finn, and Ruth M. Benca

Am J Epidemiol 2010;171:709720

* Correspondence to Dr. Mariana Szklo-Coxe, School of Community and Environmental Health, College of Health Sciences, Old Mariana Szklo-Coxe* , Terry Young, Paul E. Peppard, Laurel A. Finn, and Ruth M. Benca Dominion University, 4608 Hampton Blvd., Ofce 3132, Norfolk, VA 23529 (e-mail: mszklo@odu.edu).

Initially submitted August 12, 2009; accepted for publication December 17, 2009.

* Correspondence to Dr. Mariana Szklo-Coxe, School of Community and Environmental Health, College of Health Sciences, Old Dominion University, 4608 Hampton Blvd., Ofce 3132, Norfolk, VA 23529 (e-mail: mszklo@odu.edu).

Initially submitted August 12, 2009; accepted publication December 17, 2009. Este estudio sugiere que for el insomnio, bien sea

evaluado utilizando marcadores polisomnogrficos, bien sea por autoreporte, constituye un factor de longitudinally riesgo para depresin en elucidation Whether insomnia, a known correlate of depression, predicts warrants depression longitudinally warrants Whether insomnia, a known correlate of depression, predicts depression elucidation. The authors examined 555 Wisconsin Sleep Cohort Study en participants aged 3371 years without baseline depre personas que noSleep tenan depresin los 4 aos precedentes (2.2 authors examined 555 Wisconsin Cohort Study participants aged 3371 years without baseline depression or antidepressant use who completed baseline and follow-up overnight polysomnography and had com a 5 veces riesgo) questionnaire-based data on insomnia and depression for 19982006. Using Poisson regression, they estim or antidepressant usemayor who completed baseline and follow-up overnight polysomnography and had complete relative risks for depression (Zung scale score 50) de at 4-year (average) follow-up to baseline inso Severidad (duracin del perodo insomnio, tipo according de insomnio, questionnaire-based data on insomnia and depression for 19982006. Using Poisson regression, they estimated symptoms and polysomnographic markers. Twenty-six participants (4.7%) developed depression by follow frecuencia) predicen sntomas depresivos Having 34 insomnia versus none predicted depression risk insomnia (age-, sex-, and comorbidity-adju relative risks for depression (Zung symptoms scale score ms 50) at 4-year (average) follow-up according to baseline relative risk (RR) 3.2, 95% condence interval: 1.1, 9.6). After multiple adjustments, frequent difculty f symptoms and polysomnographic markers. Twenty-six participants (4.7%) developed depression by follow-up. asleep (RR 5.3, 95% condence interval: 1.1, 27.9) and polysomnographically assessed (upper or quartiles) sleep latency, continuity, anddepression duration (RRs 2.24.7; P s 0.05) predicted depression. Gr Having 34 insomnia symptoms versus none predicted risk (age-, sex-, and comorbidity-adjusted trends (P-trend 0.05) were observed with increasing number of symptoms, difculty falling asleep, and dif relative risk (RR) 3.2, 95% condence interval: 1.1, 9.6). After multiple adjustments, frequent difculty falling returning to sleep. Given the small number of events using Zung 50 (depression cutpoint), a limitation that bias multivariable estimates, continuous depression scores were analyzed; asleep (RR 5.3, 95% condence interval: 1.1, 27.9) and polysomnographically assessed (upper or mean lower values were largely consi with dichotomous ndings. Insomnia symptoms or markers increased depression risk 2.2- to 5.3-fold. These re quartiles) sleep latency, continuity, and duration (RRs 2.24.7; P s 0.05) predicted depression. Graded support prior ndings based on self-reported insomnia and may extend similar conclusions to objective mar trends (P-trend 0.05) were observed with increasing number of symptoms, difculty falling asleep, and difculty Heightened recognition and treatment of insomnia may prevent subsequent depression. returning to sleep. Given the small number of events using Zung 50 (depression a limitation and that may depression; polysomnography; prospective studies; sleep;cutpoint), sleep initiation maintenance disorders
Downloaded from http://aje.oxfordjournals.o

La depresin no es tristeza, ni es una reaccin adaptada a los estresantes cotidianos. Se considera un problema de salud serio con manifestaciones ms all de lo emocional y con consecuencias deletreas para los pacientes a todo nivel

SOSPECHAR DEPRESIN En todo paciente que tiene quejas de insomnio, o de alteraciones en el sueo en general (incluso cuando el insomnio parece explicable por efectos de medicamentos/sustancias, hbitos poco saludables del sueo o problemas de salud de otros sistemas)

Duracin de la evolucin y persistencia

Grupo de sntomas emocionales Grupo de sntomas corporales Grupo de sntomas cognitivos Excluir, evaluar factores sistmicos y/o neurolgicos

Grupo de sntomas emocionales

Tristeza Irritabilidad Anhedonia, embotamiento emocional Ansiedad

Grupo de sntomas corporales

Alteraciones del sueo Alteraciones del apetito Alteraciones psicomotoras Manifestaciones somticas diversas

Grupo de sntomas cognitivos

Contenidos negativos automticos y persistentes acerca de uno mismo, las circunstancias que lo rodean y el futuro Alteraciones de la atencin, memoria, toma de decisiones

Evaluar Severidad
Grado de Interferencia con la vida cotidiana Compromiso de la salud general Respuesta fallida a tratamientos Comorbilidad Abuso/dependencia de sustancias Ideas de suicidio Antecedentes de severidad Red de apoyo social empobrecida

Iniciar tratamiento!!!

Informar/educar Medicamentos antidepresivos Coadyuvantes Terapia psicolgica Seguimiento Instrucciones

El insomnio en la depresin

Enfoque Diagnstico
Evale otros factores implicados
Indicios de pobre higiene del sueo
Medicamentos o sustancias

Descarte otras causas de insomnio

Procesos de condicionamiento maladaptativo.

Manejo del insomnio en depresin

Trate la depresin Ensee medidas de higiene del sueo Utilice coadyuvantes para el sueo Una vez mejorada la depresin, proceda al retiro gradual de los medicamentos coadyuvantes.

Manejo farmacolgico del insomnio en depresin

1. Utilizar medicamentos antidepresivos con potencial hipntico: amitriptilina, clorimipramina, doxepina, mirtazapina, trazodona, agomelatina 2. Aadir un coadyuvante: benzodiacepinas, hipnticos no benzodiacepnicos, trazodona, quetiapina, pregabalina.

Coadyuvantes para el insomnio Trazodona: 50 a 150mg/n Benzodiacepinas: clonazepam 0,5 a 2mg/n No benzodiacepnicos: zolpidem, zopiclona, eszopiclona Pregabalina: 75 a 150mg

Precauciones con los coadyuvantes

En general no se debe extender su uso ms all de las 4 semanas. Su retiro debe ser gradual. Se debe estar alerta al insomnio de rebote. Se debe estar alerta al escalamiento de dosis. Se debe estar alerta a las interacciones medicamentosas. Alternativa interesante es el uso de hipnticos interdiario.

Efectos de los antidepresivos en el sueo

Con la mayora se ha informado de pesadillas, sueos vvidos, mioclonus nocturno, piernas inquietas. Durante los sndromes de discontinuacin (paroxetina, fluvoxamina, venlafaxina, tricclicos) se han reportado todo tipo de alteraciones del sueo, pero en especial pesadillas y sueos vvidos.

Uso indebido de medicamentos para el tratamiento del insomnio en depresin

1. Considerar que el uso de hipnticos reemplaza las medidas de higiene del sueo y/o intervenciones cognitivo conductuales. 2. No educar al paciente sobre el trastorno del sueo y la depresin. 3. No intentar descontinuar el hipntico. 4. Utilizar antipsicticos de baja potencia como medida inicial 5. Recuerde que mejorar el dormir a corto plazo con frecuencia empeora la arquitectura del sueo a mediano/largo plazo. 6. La meta es tratar la depresin, no simplemente mejorar el insomnio.

Discusin, preguntas, conclusiones