La maladie coeliaque

Caroline Walker R5
Département médecine interne
22 janvier 2009
 La maladie coeliaque est:
a) Une allergie
b) Une infection
c) Un syndrome lymphoprolifératif
d) Une maladie des glandes endocrines
e) Une maladie auto­immune
 Vrai ou faux?

La maladie coeliaque n’a aucune origine 
génétique?
 Vrai ou faux?

La dépression est une des manifestations 
possibles de la maladie?
 Qu’est-ce que le gluten?
a) Une céréale
b) Un glucide
c) Une protéine
d) Une substance artificielle
e) Aucune de ses réponses
 Parmi les aliments suivants,
lequel ne contient pas de
gluten?

c) Sauce soya
d) Galettes de riz
e) Barre de chocolat
f) Sauce à poutine
 Qu’est-ce que la maladie
coeliaque?
• Maladie auto­immune unique!
• Facteur précipitant connu!
• Chronique
• Prédisposition génétique
• Tous âges
• Atteinte multiorganique
• 0.5­1% population
• Sous diagnostiquée
• 50% atypiques ou silencieux 
 Retour en arrière…
• Sprue coeliaque = enthéropathie au gluten = 
sprue non tropicale
• Rare ? 1/3000 USA
• Green : durée maladie au diagnostic 
avant 1993 = 9ans      après = 4ans
 Qu’est-ce que
le gluten?
• Mélange de protéines combiné avec de l’amidon 
dans l’endosperme de la plupart des céréales
• 80% des protéines contenues dans le blé
• Composé de gliadine, glutéine, acides gras et 
sucres
• À quoi ça sert?
– responsable de l'élasticité de la pâte malaxée ainsi que 
de la masticabilité des produits à base de céréales cuits 
au four
 Ce qui en contient?
SABOT

S pour seigle
A pour avoine
B pour blé
O pour orge
T pour triticale (hybride de blé et de seigle)
Ce qui n’en contient pas…
Maïs
Riz complet
Millet
Sarrasin
Quinoa 
 Le gluten et nous…

• Peu digéré a/n GI supérieur

• Gliadine : partie alcoolo­soluble
résistant aux protéases
contient les composants toxiques
• Passage des peptides à travers la barrière 
épithéliale

• Réponse immunitaire
• Infiltration de la lamina propria
• Atrophie villosités
 Transglutaminases

Enzymes intestinales qui désaminent les 
peptides de la gliadine
 Facteurs de risque
• Génétique
• Allèles HLA­DQ2 (90­95%) ou HLA­DQ8 (5­10%)
• 10 à 20% atteints dans la famille 1er degré

• Environnementaux 
• Introduction gluten à < 4 mois NN
• Protecteur : sevrage allaitement concomitant
• Favorise perméabilité: infections GI (ex.rotavirus)
 Manifestations
• 2­3 X plus de femmes
• Descendance européenne
• Pic détection : 20­30ans
• Variable 
• Classique : diarrhée, dlr/inconfort abdominal
• < 50% cas
• Silencieuse : déficience fer, ostéoporose, 
incidentalome OGD
 « The tip of the Iceberg »
• Pertes fœtales 
• Constipation récurrentes/infertilité
• Perte de poids • Défaut émail des dents
• Flatulences • Ataxie, neuropathie 
• Stéatorrhée périphérique, convulsions
• Déficience nutritionnelle • Aphtes
• Fractures • Dermatite herpétiforme
• Petite taille • Alopécie aerata

• Diagnostic SCI
• Macroamylasémie • Surpoids 
• Élévation TFH • Hospitalisations multiples
• Thrombocytose, thrombocytopénie,  • Ballonnements
leucopénie, TPP, hyposplénisme • Fatigue chronique
• Syndromes psychiatriques
 Maladies associées
• Syndrome de Down, Turner
• Auto­immunes
• Diabète type 1 (3­8%)
• Thyroïdite
• Autes : psoriasis, HAI, Sjögren, PAR, LED
• Déficience IgA
• AdénoK oesophage et ORL
• Néo hépatique
• Mélanôme
 Diagnostic

Biopsie duodénale positive

Réponse à la diète sans gluten
Et les anticorps dans tout ça?

Indications
– Ballonnement ou dlr abdo inexpliquée 
– Diarrhée
– SCI
– Malabsorption
– Famille 1er degré atteinte
– Maladies auto­immunes
– Maladies associées   
 Les anticorps

• Plus sensibles : IgA

• Déficience fréquente (1/40 vs 1/400)
 Les anticorps
• Ac antigliadines
» Peu sensibles et spécifiques
• Ac tissu conjonctif 
• Ac antiréticuline
» Rarement faits
• Ac antiendomysial
» Standard diagnostic
» Sensibilité 85­98%, spécificité ~ 100%
» Se lient au tissu conjonctif entourant les cellules 
musculaires lisses
» Transglutaminase tissulaire = auto­antigène ciblé pour 
développement des Ac antiendomysial
» Diminuent avec diète
» immunofluorescence
• Ac antitransglutaminases
 Ac antitransglutaminases

• Sensibilité 90­98%, spécificité 95­97%
• Corrélation avec degré dommages muqueux
• ↓ sensibilité si peu d’atteinte
• Diminution avec traitement
• ELISA + disponible et - coûteux
• Recommandé comme test dépistage simple
 Ac antitransglutaminases
Si titre normal ou absent  
et haute suspicion maladie coeliaque =
Déficience IgA à r/o

• Si déficience IgA faire test IgG 
antitransglutaminases
 Rôle des HLA-DQ2 et
HLA-DQ8
• Tous les patients atteints
• 30­40% population générale
• Utile pour r/o chez pts sous diète ou si 
diagnostic non clair
• VPN très élevée
 Biopsie
• Standard pour le diagnostic avec « challenge au 
gluten »
• Devrait toujours être faite si suspicion clinique 
élevée
• Au moins 4 à 6 spécimens
• Large spectre pathologique
• « Patchy »
• Histologie caractéristique mais non spécifique
Substitutions pour 1 tasse de
farine de blé
5/8 tasse fécule de patates 
7/8 tasse farine de riz blanc ou brun 
1 tasse farine de maïs 
1 tasse sémoule de maïs fin 
3/4 tasse sémoule de maïs brut (coarse) 
5/8 tasse plus 1/3 tasse farine de riz blanc ou brun plus fécule 
de farine de patates
1 tasse plus 1/4 tasse farine de soya plus fécule de farine de 
patates
3/4 tasse plus 1/4 tasse farine de riz plus fécule de maïs
7/8 tasse farine de fêves 
 Traitement
• Diète sans gluten
• Éviter lactose au début
• Réponse au traitement : ~ 70%
• Amélioration clinique : jrs à mois
• Amélioration histologique : mois à années
– Svt incomplète
• Suppléments vitaminiques
• Acide folique, B12, fer, calcium, etc.

• Dépistage ostéoporose
 En développement…
• Enzymes recombinantes qui digèrent les 
fractions toxiques de la gliadine

• Blocage de la réponse immunitaire
 Si diète non efficace…
• Adhérence?
• Persistance des Ac antitransglutaminases
• Reconsidérer dx différentiel
• Typage HLA­DQ2 ou HLA­DQ8 
• VPN presque 100%
 Complications
• Quand les suspecter?

• Récurrence de diarrhée
• Nouveaux sxs (dlr abdo, perte poids, fièvre)

• Taux de décès 2x population générale
 Adénocarcinome du grêle

• ↑ plrs x risque
• Jéjunum
• Capsule endoscopique?
 Lymphome cellules T
• ↑ 3-4 x risque LNH
• LNH agressif
• Prolifération clonale des lymphocytes intra­épithéliaux
• Soixantaine
• Stade avancé au dx
• Rechute des sxs 
• Anorexie, perte poids, diarrhée, dlr, fièvre
• Jéjunum, iléon, extra­intestinal
• Pronostic : < 20% à 30 mois
 Sprue réfractaire
• ~ 5% 
• Type 1 : phénotype de lymphocytes intra­épithélial normal 
CD3+, CD8+
• Aussi chez non adhérents
• Type 2 : expansion clonale d’une population aberrante 
CD3+, CD8­
• Pronostic <50% à 5ans !

• Traitements : cortico, immunosuppresseurs (mais 
favorisent progression vers lymphome), greffe de moëlle 
autologue
 Conclusion
• Plus fréquent que vous pensez!
• Suspecter! Pour diagnostiquer!

• Disponibilité de tests sérologiques sensibles 
et spécifiques devrait mener à un dépistage 
et ainsi un diagnostic plus étendu
• But : prévenir complications
 Bibliographie
• L’association canadienne de la maladie coeliaque: 
www.celiac.ca

• Green, Peter H.R. and Cellier, Christophe. Celiac Disease. 
N Engl J Med 2007;357:1731­43.
• Harrison, Melanie S. and al. Celiac disease: More common 
than you think. Cleveland Clin Journ Med 2007;74(3):209­
215.

• Halfdanarson, Thorvardur R. Hematologic manifestations 
of celiac disease. Blood. 2007; 109(2): 412–421.