Avc

Cludio Jos de Souza Enfermeiro
Patologias Neurolgicas
O Crebro
Fisiologicamente, o crebro envolvido por camadas, que lhe do proteo chamadas meninges. A mais extensa a dura-mater, a seguir vem a aracnide e a pia-mater.
Enfermeiro Claudio Jos de Souza
Ataque Isqumico Transitrio: (TIA ou AIT)Definio

Episdio transitrio ou temporrio de disfuno neurolgica. Pode durar segundos ou minutos, mas no excede a 24 horas.
Ataque Isqumico Transitrio: Epidemiologia

Procede um acidente vascular enceflico em 10% dos pacientes 20 % dos pacientes que tiveram um ataque isqumico evoluiro at um AVE Os fatores de risco incluem: hipertenso, diabetes tipo I, doena cardaca,tabagismo, histria familiar, alcoolismo Os sintomas so causados por comprometimento temporrio do fluxo sanguneo para uma regio do encfalo por aterosclerose, mbolo,diminuio da PPC ou arritmias cardacas.
Ataque Isqumico Transitrio: Sintomas

Perda sbita e indolor da viso de um olho( isquemia retiniana) Fraqueza contralateral Afasia Vertigem Diplopia Dormncia ou parestesias Disfagia Ataxia (reflete uma condio de falta de coordenao dos movimentos podendo afetar a fora muscular e o equilbrio de um animal)
Ataque Isqumico Transitrio: Diagnstico

- Sinais Clnicos: sopro carotdeo, diminuio ou ausncia de pulsaes carotdeas - Oculopletismografia : pulsao no fluxo sanguneo pela artria oftlmica - Angiografia carotdea
Ataque Isqumico Transitrio: tratamento

Terapia anticoagulante Antiagregantes plaquetrios Tratamento da hipertenso e hiperglicemia Mudanas de hbitos de vida Tratamento cirrgico: endarterectomia angioplastia carotdea
Acidente Vascular Enceflico: Definio

O acidente vascular cerebral (AVC) uma sndrome neurolgica complexa envolvendo anormalidade usualmente sbita do funcionamento cerebral decorrente de uma interrupo da circulao cerebral ou de hemorragia seja parenquimatosa ou subaracnidea.
Acidente Vascular Enceflico: Definio

Sinais sbitos e rapidamente evolutivos de dficit neurolgico focal ou global com durao maior que 24 horas ou levando morte, sem outra causa aparente que no a de origem vascular
Acidente Vascular Enceflico

Cerca de 85% dos AVC so de origem isqumica e 15 % decorrentes de hemorragia cerebral. O AVC altamente prevalente e principalmente devido aos avanos das ltimas dcadas, deve ser considerada uma emergncia mdica. At mesmo o termo ataque cerebral foi criado na tentativa de educar a populao para o seu reconhecimento e manejo como uma verdadeira Urgncia Mdica.
Acidente Vascular Enceflico: Epidemiologia

O AVC est entre as condies mdicas mais freqentes, apresentando nos EUA uma incidncia de 500.000 casos/ano, sendo uma patologia neurolgica ameaadora, responsvel por 20% das mortes cardiovasculares e ocupando o terceiro lugar entre as causas de morte em pases desenvolvidos, depois de doenas cardacas e cncer.

Problema de Sade Pblica Mundial No mundo a segunda causa de morte Principal causa de incapacidade funcional para as atividades de vida diria No Brasil a primeira causa de morte: 30% dos bitos Fatores de risco: HAS, doenas cardiovasculares, DM, obesidade, dislipidemia, sedentarismo, etilismo e tabagismo, uso de plulas anticoncepcionais Constitui uma emergncia neurolgica e a perda de tempo para a abordagem destes pacientes significa pior evoluo e prognstico

Maior incidncia nos homens Dentre os sobreviventes por longo prazo, 15% precisam de cuidado institucionais; 30% so dependentes em atividades dirias e 60% apresentam baixa socializao fora de casa Custo elevado para o tratamento Medidas preventivas incluem modificao no estilo de vida e uso adequado de warfarina ou aspirina nos pacientes cardacos

Etiologia
trombose, embolia cerebral, isquemia cerebral, hemorragia cerebral.
AVE
Fatores de riscos Hipertenso Coronariopatia ICC Hipertrofia do VE Colesterol elevado Obesidade Diabetes Fumo Abuso de lcool Anticoncepcionais
AVE
Manifestaes clnicas Motoras: hemiparesia, hemiplegia, ataxia, disartria, disfagia. Sensoriais: parestesia Visuais: hemianopsia homnima, diplopia Verbais: afasia Cognitivos: perda de memria, diminuio da ateno, concentrao, raciocnio precrio Emocionais: perda de autocontrole, instabilidade, diminuio da tolerncia, depresso, medo e isolamento.
Provveis seqelas associadas com o AVE

AVC em hemisfrio esquerdo Hemiplegia ou hemiparesia direita Lentificao ou comportamento inseguro Defeito no campo visual direito Disfagia global, de expresso ou de recepo Alta frustrao
Provveis seqelas associadas com o AVE

AVC em hemisfrio direito Hemiplegia ou hemiparesia esquerda Dficit de percepo espacial Dficit de entendimento e bom senso Dficit de ateno Comportamento impulsivo Dficit em campo visual
AVE Hemorrgico
AVC Hemorrgico
Quando h ruptura de um vaso sangneo no tecido cerebral, ocorrendo extravasamento de sangue, que ir ocupar o lugar do crebro comprimindo suas estruturas.
AVE Hemorrgico
AVC Hemorrgico
Hemorragia do parnquima cerebral na ausncia de trauma imediato Primrio: ausncia de alterao estrutural cerebral Secundrio: hemorragia associada a leso congnita ou adquirida
AVE Hemorrgico
A hemorragia intraparenquimatosa (HIP) ou intracerebral (HIC) responsvel por 80% dos AVE hemorrgicos (AVEHs) A taxa de mortalidade em 30 dias varia de 35 a 52%. Causa mais incapacidades do que o AVEI e pode ser de origem traumtica ou espontnea.
AVE Hemorrgico Intraparenquimatosa

Definio: Resulta da ruptura dos vasos intracerebrais levando a formao de hematoma dentro do parnquima enceflico. Hemisfrios cerebrais- 50% Regio Lobar- 35%
AVE H: Etiologia
HAS: principal causa -TCE -Malformaes arteriovenosas (MAV) -Aneurismas rotos -Distrbios de coagulao -Tumores cerebrais -Uso de rt-PA no AVE I -Transformao hemorrgica no AVE I
AVE H: Fisiopatologia
HAS> vasculopatia> degenerao da camada mdia das artrias e necrose> enfraquecimento das paredes das arterolas> microaneurismas-> rompimento em situaes de estresse e aumento sbito de PA-> hemorragia> edema > organizao do cogulo> compresso dos tecidos adjacentes e isquemia Pode evoluir para Hemorragia intracerebral ou descompensao da Hemorragia .
Quadro Clnico: AVE H

Dficit neurolgico e focal sbito Cefalia, nuseas e vmitos Rebaixamento do nvel de conscincia Dficit motor Hipertenso arterial Convulses (quando nos lobos) Obs: Isso vai depender da localizao do hematoma
AVE H
REA DFICIT NEUROLGICO
PUTMEN
Hemiplegia ou hemipareseia contralateral,perda hemissensorial, fala ininteligvel e disfagia
TLAMO
Hemiplegia ou hemiparesia contralateral,pupilas pouco reagentes, rebaixamento do nvel de conscincia, perda hemissensorial
AVE H
REA PONTE DFICIT NEUROLGICO Sndrome pontina( desperto,atento,incapaz de comunicar-se verbalmente,tetraplegia); coma,distrbios respiratrios, pupilas puntiformes e reagentes luz Cefalia occipital, ataxia de marcha,incoordenao dos membros,tontura,nusea,vmitos e alteraes da conscincia Depende do lobo acometido: LOBO FRONTAL: distrbio comportamental;dficit motor e desvio do olhar contralateral LOBO TEMPORAL: estado confusional,afasia,dficit de campo visual contralateral LOBO PARIETAL: dficit sensitivo contralateral,dficit de campo visual contralateral,distrbios de gnosia LOBO OCCIPITAL: dficit de campo visual contralateral, dor ocular
CEREBELO
LOBOS CEREBRAIS
AVE H: Diagnstico
Tomografia de crnio sem contraste: sangramento agudo aparece como imagem hiperdensa (branca). Identifica quase 100% das hemorragias Angiotomografia : determina o diagnstico diferencial da HIP, aneurisma ou MAV
AVE H: Tratamento Clnico

Manejo das complicaes do sangramento como a hipertenso intracraniana Manejo de PA para evitar aumento do hematoma : PAS180 e a PAM130 Cirrgico: Drenagem de hematomas de grande volume associado a desvio da linha mdia e hipertenso intracraniana Hemorragia Subaracnidea(HSA): Pode ser de origem traumtica ou espontnea. 80% dos casos- ruptura de aneurisma cerebral 20%- ruptura de malformao arteriovenosa
Hemorragia Subaracnidea(HSA):
Definio: definida como o extravasamento sbito de sangue para o interior do espao subaracnideo por ruptura de um vaso intracraniano. Pode ser de origem traumtica ou espontnea. 80% dos casos- ruptura de aneurisma cerebral 20%- ruptura de malformao arteriovenosa
Hemorragia Subaracnidea(HSA):Etiologia
Ruptura de aneurismas e MAV (principais) Fstulas durais Hemorragia mesenceflica HAS Tumor cerebral Discrasias sanguneas Obs: A taxa de mortalidade de 50%, sendo 25% morrem antes de chegar ao hospital.
(HSA):Fisiopatologia
Aneurisma uma dilatao do vaso em um ponto, ou segmento onde a parede est mais fina, sem resistncia, podendo ocorrer a ruptura A MAV de origem congnita definida como enovelado de artrias e veias malformadas, sem leito capilar intermedirio Quando h rotura o sangue extravasado espalha-se no espao subaracnideo, cisternas da base do encfalo e da superfcie cerebral, fossa posterior , misturando-se ao LCR que fica hemorrgico. 90% dos casos de HSA so de rotura de aneurisma sacular (congnito) menor que 7mm.
(HSA):Quadro Clnico
Cefalia sbita, abrupta, de forte intensidade com persistncia de vrios dias e com pouca melhora com analgsicos Sensao de que algo rompeu dentro da cabea ou de que uma bomba explodiu dentro da cabea. Nuseas/Vmitos Mal-estar geral Tonturas Palidez cutnea, sudorese Convulses Perda do nvel de conscincia de curta durao e at o coma Pode estar associada : histria familiar, HAS, tabagismo, esforo fsico, estresse e relao sexual
ESCALA DE HUNT-HESS PARA CARACTERIZAO CLNICA DA HSA
Grau Condies mnimas 0 No Roto I Assintomtico ou mnima cefalia, rigidez de nuca II Cefalia moderada a severa, rigidez de nuca, ausncia de dficit neurolgico, exceto nervos cranianos III Sonolncia, confuso, dficit focal moderado IV Torpor, hemiparesia moderada a severa, rigidez de descerebrao em fase precoce, distrbios vegetativos V Coma profundo, rigidez de descerebrao, aparncia de moribundo
HSA COMPLICAES
Rigidez da nuca Sinal de Kerning e Brudzinski Hematoma intraparenquimatoso Vasoespasmo ( estreitamento vascular difuso ou localizado) Hidrocefalia
HSA DIAGNOSTICO
Diagnstico: TC crnio : imagem hiperdensa Estudo do lquor: presena de sangue ( nos casos em que a TC no mostrou sangramento) -Angiografia Cerebral: para o diagnstico do Aneurisma e da MAV
HSA TRATAMENTO
UTI Repouso absoluto Ambiente calmo e tranqilo Entubao oro traqueal Manter PAS entre 90 e 140 e PAM entre 100 e 120 Analgsicos Glicemia entre 80 e 120 Temperatura menor ou igual a 37.2C Profilaxia gastrointestinal Profilaxia para crise convulsiva Profilaxia para Trombose Venosa profunda Derivao ventricular externa para hidocefalia Tratamento cirrgico do aneurisma (clipagem) Prevenir as complicaes
HIPERTENSO INTRACRANIANA (HIC)

Definio: A presso intracraniana determinada pelo equilbrio entre os trs componentes do volume intracraniano: lquor (LCR) sangue e parnquima cerebral. Esto localizados numa cavidade fechada, rgida e inelstica geram uma presso, que varia de zero a 15 mmHg.
HIC: Etiologia
Intracranianas ou Sistmicas: TCE ou AVE Tumores cerebrais Cirurgias intracranianas Infeces(abscessos, encefalites, meningites) Hidrocefalia Encefalopatia heptica fulminante Hipxia
HIC: Fisiopatologia
Ocorre quando h aumento de um ou mais volumes dos componentes intracranianos Valor anormal de PIC> 15mm Conduta expectante de 15 a 20 mm >PIC elevada> reduo presso de perfuso cerebral (PPC)e do Fluxo sanguneo cerebral , gerando o ciclo de HIC: hipxia tecidual, aumento de PCO2 e diminuio do pH, vasodilatao e edema cerebral. Este ciclo leva a aumentos adicionais da PIC resultando em isquemia,herniaes cerebrais e morte enceflica PPC normal > 60 mmHg e calculada por: PPC= PAM - PIC
HIC: quadro Clnico

Depende da causa e da velocidade da instalao da HIC. Podem ser divididos em HIC crnica e aguda, mas ocorrem simultaneamente. Sinais da HIC crnica: cefalia (matinal com sensao de peso bi frontal), nuseas e /ou vmitos em jato; edema de papila; paresia ou plegia, dficit de memria, de orientao, apatia, depresso, alteraes de personalidade e crises convulsivas Sinais de HIC aguda: quadro de confuso, agitao, sonolncia at o coma, trade de Cushing (hipertenso, bradicardia e bradipnia); anisocoria, midrase bilateral e lentificao ou ausncia de fotorreao.
HIC: diagnstico
TC e RM de crnio- mostram a causa da HIC Monitorizao da PIC Doppler transcraniano- informaes sobre a velocidade do fluxo sanguneo Exame de fundo de olho- mostra papiledema (24 a 48h para ser observado)
HIC: Tratamento
Objetivos: Eliminar a causa primria do aumento da PIC Reduzir o volume intracraniano Medidas: Tratamento clnico Cirurgia- craniectomia descompressiva.
MEDIDAS GERAIS NO TRATAMENTO DA HIC

MEDIDAS ELEVAR CABECEIRA DO LEITO DE 30 A 45 GRAUS JUSTIFICATIVA FACILITA O RETORNO VENOSO,REDUZINDO O VOLUME DE SANGUE VENOSO ENCEFLICO
MANTER ALINHAMENTO MENTO-ESTERNAL E EVITAR CADAROS APERTADOS DE FIXAO ENDOTRAQUEAL

EVITAR HIPXIA ( PaO2 < 60mmHg), MANTER VIAS AREAS E OXIGENAO ADEQUADA ENTUBAO TRAQUEAL E VENTILAO MECNICA EVITAR HIPOTENSO ARTERIAL E MANTER PAM DE 90 A 110
A COMPRESSO DAS VEIAS JUGULARES OCASIONA A REDUO DO RETORNO VENOSO E LEVAO DA PIC
A HIPXIA PODE AUMENTAR AINDA MAIS A LESO CEREBRAL ISQUMICA
GLASGOW< 9 E ALTERAES NO PADRO RESPIRATRIO E HIPXIA A HIPOTENSO LEVA A QUEDA DA PPC,ISQUEMIA CEREBRAL E AUMENTO DA PIC
EVITAR HIPERTERMIA
AUMENTA O METABOLISMO CEREBRAL E A PIC

MEDIDAS
REMOO DO LCR HIPERVENTILAO
JUSTIFICATIVA
DIMINUIR O VOLUME DO LCR E A PIC MANEIRA DE REDUZIR O FSC PELO EFEITO VASOCONSTRICTOR NAS ARTRIAS CEREBRAIS. SEU USO CONTROVERSO . DEVE-SE DIMINUIR GRADUALMENTE. PREVENIR MANOBRAS NA ASPIRAO TRAQUEAL ( TOSSE), OU MOVIMENTAO NO LEITO, QUE AUMENTEM A PRESSO INTRATORCICA E A PIC
SEDAO,COM OU SEM RELAXANTE MUSCULAR
REDUO DO EDEMA ENCEFLICO
MANITOL: PARA REDUZIR A PIC RAPIDAMENTE ( 1 A 5 MIN. APS ADMINISTRAO , PICO DE 20 A 60 MIN.) AUMENTA A PRESSO OSMTICA INTRAVASCULAR . CORTICOSTERIDE: PROCESSOS NEOPLSICOS E INFLAMATRIOS COM OBSTRUO DA CIRCULAO DO LCR. ATUA NA PERMEABILIDADE CELULAR

MEDIDAS
COMA BARBITRICO (THIOPENTAL) HIPOTERMIA INDUZIDA( TEMPERATURA < 35 C) CIRURGIA DESCOMPRESSIVA
JUSTIFICATIVA
REDUZIR O METABOLISMO CEREBRAL E FSC. PODE LEVAR A HIPOTENSO ARTERIAL E DEPRESSO DO MIOCRDIO DIMINUIR A VELOCIDADE METABLICA CEREBRAL DE CONSUMO DE OXIGNIO E REDUO DO FSC E DA HIC
INDICADAS NA HIC GRAVE PELO AUMENTO DIFUSO DO ENCFALO. A CRANIECTOMIA DESCOMPRESSIVA PODE SER EXTERNA OU INTERNA
AVE Isqumico
Diminuio do suprimento sanguneo, com menor oferta de oxignio e glicose, para determinada regio do encfalo. A intensidade de leso isqumica est relacionada durao e a gravidade da reduo do fluxo sanguneo.
AVE Isqumico
Quando h reduo do fluxo sanguneo para uma rea do tecido cerebral, por ocluso de um vaso sanguneo (artria).
AVE Isqumico
AVE Isqumico
AVE Isqumico: Etiologia

Trombticatrombo no local da placa aterosclertica, com diminuio ou obstruo do fluxo sanguneo distal ou desprendimento do trombo. Pode ocorrer em grandes vasos (estenose ou ocluso das artrias de grande calibre e seus ramos) ou em pequenas artrias ( ocluso, infartos). Ex: HAS e Diabetes
AVE Isqumico: Etiologia

Emblica- Devido a mbolos proveniente do corao (estenose valvar, prteses valvares, FA, IAM, MCP dilatada). Ocluem uma artria cerebral e diminuem o suprimento de sangue para determinada regio do encfalo. Hipoperfuso- Reduo de perfuso arterial sistmica por PCR ou hipotenso severa (choque). Atinge o encfalo de forma global, mas os sintomas so difusos e no focais.
AVE Isqumico: Fisiopatologia

Obstruo parcial ou total do fluxo sanguneo-> alteraes estruturais e funcionais em determinada regio do encfalo-> FS 25% do normal-> formao de uma regio central com tecido infartado-> leso funcional e estrutural irreversvel-> formao de zona de penumbra isqumica com 25 a 50% de FS suficiente para manter o tecido por 6 a 8h vivel-> perda de auto-regulao cerebral-> presso de perfuso cerebral depende da PA-> PA aumenta a zona de penumbra isqumica e a regio de infarto cerebral
AVE Isqumico: Fisiopatologia

Diminuio do fluxo sangneo cerebral Diminuio da oferta de oxignio e glicose Diminuio do pH intracelular Alterao da bomba Na+ - Ca2+ - aumento Ca2+ intracelular Radicais livres, quebra de barreira, resposta inflamatria INCHAO CEREBRAL rea de penumbra Tempo de isquemia/dficit permanente = 6hs
AVE Isqumico: Quadro Clnico

Dificuldade de falar ou compreender a fala Dificuldade visual uni ou bilateral Alterao da fora e/ou sensibilidade Vertigem e Desequilbrio (de incio sbito)

TERRITRIO VASCULAR
ARTRIA VERTEBRAL
DFICIT NEUROLGICO
Parestesia da face,nariz e olhos com parestesia contralateral do corpo,paresia facial,ataxia,nistagmo,disfagia,disartria Tetraplegia ou hemiplegia/paresia,disartria,disfagia,nistagmo, vertigem,coma Hemiparesia,dficit sensitivo,ataxia,disartria,incoordenao mos
ARTRIA BASILAR
VASOS PENETRANTES
das

TERRITRIO VASCULAR ARTRIA CARTIDA INTERNA DFICIT NEUROLGICO Dficit motor ou sensitivo contralateral, afasia, desvio ocular contralateral,hemianopsia
ARTRIA Dficit motor e sensitivo(face e perna), afasia , CEREBRAL MDIA hemianopsia ARTRIA CEREBRAL ANTERIOR
ARTRIA CEREBRAL POSTERIOR
Dficit motor e/ou sensorial(ps>face e braos) distrbio comportamental,abulia, confuso,perda da memria e incontinncia urinria
Dficit motor, hemianopsia,dislexia,alucinaes visuais,perda da memria.dor,paralisia do III par(oculomotor) paralisia do olhar vertical
AVE Isqumico: Diagnstico

Quadro clnico : pode gerar dvidas quanto ao tipo AVE Tomografia Computadorizada: diferencia o tipo AVE, porm a rea de infarto pode ser de difcil visualizao por dias Ressonncia Magntica: difcil na fase aguda, mas sensvel para diagnstico de leses isqumicas agudas e pequenos infartos USG por Doppler transcraniano: detecta estenose dos vasos das artrias cartidas e vertebrobasilar Arteriografia: Define porcentagem de obstruo do vaso, tanto de vasos extra cranianos quanto intracranianos Eletrocardiograma, Ecotranstorcico e transesofgico: so teis para AVEI de origem cardioemblica Escala de Glasgow: para detectar nvel de conscincia e o dficit neurolgico Escala do AVE do NATIONAL INSTITUTES OF HEALTHSTROKE SCALE - NIHSS :determina a gravidade do AVEI
ESCALA DE ACIDENTE VASCULAR ENCEFLICO DO NIHSS
1.A NVEL DE ALERTA CONSCINCIA (NDC) SONOLENTO TORPOROSO COMA 1.B PERGUNTAS PARA AVALIAR O NDC RESPONDE CORRETAMENTE A AMBAS RESPONDE CORRETAMENTE A UMA NO RESPONDE CORRETAMENTE
REALIZA AMBOS CORRETAMENTE REALIZA UM CORRETAMENTE NO REALIZA NENHUM CORRETAMENTE
0 1 2 3 0 1 2
1.C COMANDOS PARA AVALIAR O NDC
0 1 2
ESCALA DE ACIDENTE VASCULAR ENCEFLICO DO NIHSS 2. MELHOR OLHAR NORMAL PARALISIA PARCIAL DO OLHAR DESVIO FORADO NENHUMA PERDA VISUAL HEMIANOPSIA PARCIAL HEMIANOPSIA COMPLETA HEMIANOPSIA BILATERAL NORMAL PARALISIA MENOR PARALISIA PARCIAL PARALISIA COMPLETA 0 1 2
3.
VISUAL
0 1 2 3 0 1 2 3
4.
PARALISIA FACIAL
ESCALA DE ACIDENTE VASCULAR ENCEFLICO DO NIHSS

5. MOTOR DO BRAO NENHUM IMPULSO IMPULSO ALGUM ESFORO CONTRA A GRAVIDADE NENHUM ESFORO CONTRA A GRAVIDADE NENHUM MOVIMENTO AMPUTAO NENHUM IMPULSO IMPULSO ALGUM ESFORO CONTRA A GRAVIDADE NENHUM ESFORO CONTRA A GRAVIDADE NENHUM MOVIMENTO AMPUTAO AUSENTE PRESENTE EM UM MEMBRO PRESENTE EM DOIS MEMBROS 0 1 2 3 4 9
6.
MOTOR DA PERNA
0 1 2 3 4 9
7.
ATAXIA DO MEMBRO
0 1 2
ESCALA DE ACIDENTE VASCULAR ENCEFLICO DO NIHSS 8. SENSORIAL NORMAL PERDA BRANDA A MODERADA PERDA GRAVE OU TOTAL NENHUMA AFASIA BRANDA A MODERADA GRAVE MUDO 0 1 2 0 1 2 3
9.
MELHOR LINGUAGEM
ESCALA DE ACIDENTE VASCULAR ENCEFLICO DO NIHSS PONTUAO O A 1 PONTO 1 5 A 4 PONTOS A 15 PONTOS RESULTADOS NORMAL OU QUASE NORMAL AVE I LEVE AVE I MODERADO SEVERAMENTE MODERADO SEVERO OU GRAVE
15 A 20 PONTOS ACIMA DE 20 PONTOS
AVE I TRATAMENTO
Tem como objetivos: Suporte Clnico Restaurar o Fluxo sanguneo cerebral 1.Medidas de Emergncia: -Definir o momento exato dos sintomas; -Realizar o CAB; -Elevar cabeceira a 30; -Oxignio nasal se a spo2 < 95%; -Entubao oro traqueal (se Glasgow < 9 ou IRpA); -Anti-hipertensivos: captopril(SL) ou metoprolol( EV) se PAS>220 ou PAD>120; -Evitar PAS <160; -MCC (risco de arritmias); -Controle de glicemia (entre 80-150). HGT= maior leso celular na regio da isquemia eHGT= maior leso celular na regio da penumbra. -Controle de temperatura: manter menos do que 37,5 (hipertermia deletria ao tecido cerebral isqumico).
AVE I TRATAMENTO
2.Tromblise (uso de tromboltico): Ao- ativador do plasminognio tecidual recombinante- rt-PA Converte o plasminognio (enzima do endotlio que protege da coagulao excessiva) em plasmina-> degradao da fribrina do tromborecanalizao do vaso. Critrios para Incluso: -Idade superior a 18 anos -Diagnstico de AVEI com dficit neurolgico mensurvel pelo NIHSS -Horrio preciso de incio dos sintomas -Iniciar o rt-Pa dentro de 3h do incio dos sintomas -TC sem evidncia de hemorragia (alta densidade e desvio de linha mdia)
TROMBLISE
Forma de Administrao e Cuidados: -Dois acessos venosos perifricos -Dosagem 0,9mg/Kg at dose mxima 90mg -Administrar 10% da dose total em bolus no 1 minuto e o restante em Bomba infusora por 1 hora -Monitorar o paciente por pelo menos 24 horas -Atentar para alteraes do quadro neurolgico, sinais vitais ou sangramento - Avaliao neurolgica pelo NIHSS a cada 6 horas - No utilizar anti-trombticos nas prximas 24 horas - No realizar cateterizao venosa central ou puno arterial nas primeiras 24 horas - No realizar cateterismo vesical at pelo menos 30 minutos do trmino da infuso do rt-PA - No introduzir sonda nasogstrica nas primeiras 24 horas - Monitorizar a Presso Arterial no invasiva : . A cada 15 minutos nas primeiras 2 horas . A cada 30 minutos nas prximas 6 horas . A cada 60 minutos at completar 24 horas - Manter PAS< 180mmHg e PAD< 105 mmHg com anti-hipertensivos
TROMBLISE
3.Tromblise Intra-arterial: Para pacientes com incio dos sintomas de 3 a 6h. Utiliza uma bainha de artria femoral e um micro cateter. Pode ser avanado por microscopia. A bainha permanece por 24h e o medicamento administrado direto no alvo. Principais complicaes: hemorragia intracraniana e sangramento sistmico. 4.Medidas Secundrias: -Anticoagulao com agentes antitrombticos(warfarina) e antiplaquetrios (clopidogrel/ ticlopidina e aspirina) -Orientaes para o uso de anticoagulantes -Tratamento cirrgico para obstruo de cartida -Controle de Presso arterial e de Presso intracraniana -Educao em sade -Tratar os fatores de risco para novos AVEI -Mudana de hbitos de vida
Exames realizados em um paciente com AVE

Exames laboratoriais de sangue, urina, lquido cefalorraquiano (lquor) Avaliao cardaca e pulmonar, eletrocardiograma, ecocardiograma, radiografia do trax; Exames de imagem do crnio (crebro), tomografia computadorizada, ressonncia nuclear magntica, angiografia cerebral; Outros exames: ultra-sonografia das artrias cartidas e vertebrais, etc.
Investigao do AVE na fase aguda

Tem como objetivo identificar o tipo de doena vascular, excluir possveis diagnsticos diferenciais, informar a extenso em topografia da leso e fornecer diagnstico de complicaes. No caso de infarto cerebral geralmente a imagem hipodensa e s visvel aps 24 a 48 horas do cto. Doppler de Cartidas e vertebrais: recomendado na fase aguda com o objetivo principal de detectar estenose de tratamento cirrgico. RNM com espectroscopia: com perfuso e difuso apresenta uma possibilidade maior que a TC nas primeiras horas para AVC Isqumico. Na isquemia possvel detectar sinais anormais a partir de 45 min. na RNM. Angiografia Cerebral: indicado para qualificao de estenose carotdea no pr operatrio de endarterectomia de cartida, suspeitando de disseco arterial, vasculite, trombose venosa cerebral, aneurisma ou malformao arteriovenosas.
Tratamento clnico e cirrgico
O paciente no CTI
Pontos a serem avaliados

Identificao da topografia da leso;
Identificao da natureza da leso;

Identificao da tendncia da evoluo do paciente.
Tratamento no CTI
Diminuir o edema cerebral Diminuir o volume do LCR Restrio hdrica Drenagem do LCR (DVE) Administrao de diurticos e corticide Diminuio da demanda metablica
AVE I
Hemicraniectomia descompressiva: Concluses: - Evita aumento da rea de isquemia. - Bons resultados em pacientes < 60 anos - Pode gerar alteraes neuropsicolgicas - Tcnica deve ser correta - Muitos trabalhos retrospectivos - Melhora funcional questionvel
AVE I
AVE I
Parte do tecido cerebral sofre isquemia irreversvel. Foco do tratamento inicial: salvar a rea ao redor. rt-PA Estreptoquinase Oxigem
Medicaes mais utilizadas

AAS Usada no AVE trombtico. Pode ser utilizado na fase aguda do AVE. Dose: 100 a 325 mg/dia TICLOPIDINA (TICLID ) Pode ser usada, alternativamente, se o AAS for contraindicado (Apresentao: cp. 250mg dose: 1 a 2 cp./dia, junto s refeies. PENTOXIFILINA Usado no AVE Isqumico. um agente hemorreologicamente ativo, tem a capacidade de modificar a flexibilidade eritrocitria, a adeso e a agregao plaquetria, reduzindo a viscosidade sangunea. Ocorre tambm diminuio do fibrinognio e da funo dos granulcitos e plaquetas. Dose via oral: 400 mg de 12/12 horas. Dose endovenosa: 100 a 300 mg (3 a 4 ampolas) diludo em SF 0,9% ou SG5% (100 ml);

CORTICIDE (Hemorragia subaracnide e edema cerebral). Dose: 10 mg de ataque, seguido de 4 a 6 mg de 6/6 horas MANITOL 20-25% (Em caso de aumento da PIC). Dose: 1 mg/Kg em bolus. 250 ml direto e aps 50 ml de 4/4 horas. Mximo em 3 dias. Alternativa: glicerol 20% 1g/Kg por SNG ou EV, fracionado em 6 vezes. Se o edema cerebral persistir: ventilao mecnica no 1 dia, deixando a PaCO2 entre 25 e 30

NIMODIPINA (Hemorrgico ou isqumico) - Reduz a mortalidade na fase aguda e melhora clinicamente os pacientes quando avaliados em relao aos dficits neurolgicos. Deixar PAD entre 100 e 110 mmHg (altamente hipotensor). Dose: 30 mg 6/6 horas ou 4/4 horas de acordo com a PA. NITROPRUSSIATO DE SDIO ( Em caso de hipertenso severa)

HEPARINA EV. Fonte embolignica conhecida 5000 a 10000 UI em bolus e manuteno com 1000 UI /hora; visando manter o TTP 1,5 a 2 vezes o valor inicial, por 5 a 10 dias. Heparinides de baixo peso molecular: Nadroparina clcica (Fraxiparina ), Enoxeparina sdica (Clexane ) Anticoagulantes orais Iniciar warfarina concomitantemente ao uso de heparina que, neste momento, poder ser administrada SC (5000 UI de 8/8 horas por 72 horas).
Assistncia de Enfermagem
Manter uma avaliao constante do nvel de conscincia e das alteraes nas respostas do paciente; Manter sempre a cabeceira elevada entre 30 e 45 graus, para diminuir a presso intracraniana (PIC). A PIC deve ficar entre 12 e 15 mm Hg; Evitar a flexo do quadril, pois aumenta a PIC; Observar a distenso abdominal; Acompanhar se h queixas de cefalia, mesmo com a cabeceira elevada, pois pode significar pequeno sangramento ou hipertenso;
Acompanhar o padro respiratrio do paciente; Acompanhar a curva trmica, pois comum febre; Acompanhar o balano hdrico, pois freqente estar negativo, ou seja, o paciente perde mais lquido do que aquele que administrado; Observar se a crises convulsivas, diferenciando de abalos musculares ou contraturas; Realizar mudana de decbito, para evitar lceras;
Ao dar o banho de leito no abaixar a cabeceira e no realizar trao ou rotao do pescoo; No caso do paciente entubado, evitar aspirar prolongadamente. No mximo 20 segundos de cada vez. Evitar os espasmos de tosse, porque aumentam a PIC. Manter a fixao do TOT acima da altura da orelha; Caso o paciente apresente vmitos, no deixar de registrar e comunicar, pois isto pode ocorrer devido a hipertenso arterial aumentada ou a PIC elevada; No realizar infuses de sangue ou derivado rpido demais; Realizar higiene oral rigorosa, pois a partir de 5 dias h risco de infeco por fungos;
Verificar o cateter vesical que estar acoplado a um sistema fechado de urina, tendo cuidado na manipulao e observar sinais de infeco urinria; A oximetria destes pacientes no deve ficar abaixo de 90%; Nunca abaixar a cabeceira de paciente em uso de SNE. Atentar com a trade de Cushing (bradicardia, hipertenso e alterao no padro respiratrio;
Prognstico
O prognstico do AVC extremamente varivel, mas alguns fatores so considerados de mau prognstico. Destes, a idade avanada, o sexo masculino, raa negra so os mais importantes. A mortalidade do AVC se situa em torno de 10% relacionando-se prpria leso neurolgica ou complicaes clnicas decorrentes, principalmente infecciosas.
Concluso
Por seu estado crtico e complexo, o paciente com AVC necessita da atuao de uma equipe interdisciplinar. Alm disso, ficou evidente mais uma vez a grande misso da enfermagem: preveno. E nesse caso especfico de afeco neurolgica (AVC) suficiente medidas como o controle de presso arterial e adoo de uma alimentao adequada, o que favorece a reduo de riscos.
Referncias
CINTRA, Eliane de Arajo; NISHIDE, Vera Mdice; NUNES, Wilma Aparecida. Assistncia de enfermagem ao paciente gravemente enfermo. 2. ed. So Paulo: Atheneu, 2008. SILVA, Carlos Roberto Lyra da; SILVA, Roberto Carlos Lyra da. Dicionrio Compacto de Enfermagem. So Caetano do Sul: Difuso Editora, 2004.
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