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EL SEGURO INTEGRAL DE SALUD - AREQUIPA

Es un programa social que busca financiar el acceso a la salud de la poblacin pobre y pobre extrema del pas

NUEVO ENFOQUE DE LA SALUD


SALUD COMO DIMENSION DEL DESARROLLO SALUD COMO DERECHO

Inaccesibilidad Funcional: Horarios, turnos, accesos fsicos, normas, costumbres, etc.

Inaccesibilidad Geogrfica: Dispersin poblacional, ubicacin territorial. Inaccesibilidad Cultural: Valores, creencias, idiomas. Inaccesibilidad Econmica: 51.6 % pobre.

NUEVO ESQUEMA DE ASEGURAMIENTO DEL SIS (DS 004-2007/SA)

SUBSIDIADO
Poblacin pobreza y pobreza extrema
Asegura personas durante toda sus etapas de vida

SEMISUBSIDIADO
Trabajadores asalariados independientes
Ingresos <700 n. soles mes >700<1,000 SNP<1,600

Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias: -Paquete preventivo, promocional, recuperativo, rehabilitacin.

Edad Limite 65 aos

Sin limite de edad Subsidio 100%

Plan Individual 10 y 20 nuevos soles mensuales

Plan Familiar 30 nuevos soles mensuales

Proceso de Afiliacin a los Componentes SUBSIDIADO Y SEMISUBSIDIADO del Seguro Integral de Salud en el mbito donde no se aplica el Aseguramiento Universal en Salud. R.J. N 063-2011/SIS 19/05/2011

Marco Normativo
Decreto Supremo N 004-2007-SA, efectu el reordenamiento de los planes de beneficio a cargo del SIS, a travs de sus componentes subsidiado y semisubsidiado.

El artculo 12 de la Ley N 29626 - Ley del Presupuesto del sector pblico para el ao fiscal 2011, seala A partir del ao 2011, para la incorporacin de nuevos beneficiarios en todos los programas sociales o de subsidios del Estado que se vengan ejecutando en el marco de las disposiciones legales vigentes, es necesario que se identifiquen con el Documento Nacional de Identidad (DNI) y se seleccionen tomando en cuenta la evaluacin de elegibilidad realizada por el Sistema de Focalizacin de Hogares (SISFOH)

Directiva N003-2011-SIS-GO aprobada con R.J. N 063-2011/SIS Tiene por finalidad regular el proceso de afiliacin de los Componentes, Subsidiado y Semisubdiadiado del SIS En el mbito donde an no se aplica el AUS de acuerdo a lo estipulado en la Ley N 29626. - Requisitos - Definiciones Operativas - Proceso de Afiliacin - Disposiciones Especficas - Afiliacin en EESS con acceso y sin acceso a Internet - Modificacin de datos - Inscripcin del RN - Proceso de control y verificacin

Qu es el SISFOH
El SISFOH es un instrumento fundamental para responder las necesidades de informacin social. Para ello, cuenta con un sistema de informacin sobre las caractersticas socioeconmicas de los hogares, llamado Padrn General de Hogares (PGH). La responsabilidad de la operacin del SISFOH est a cargo de la Unidad Central de Focalizacin (UCF), bajo el mbito de la Direccin General de Asuntos Econmicos y Sociales del Ministerio de Economa y Finanzas.

Objetivos
El SISFOH tiene entre sus objetivos: Mejorar la equidad del gasto social y contribuir a mejorar la eficiencia y eficacia de los programas sociales, identificando a los grupos que requieren ms ayuda del Estado. Establecer procedimientos tcnicos y uniformes para la identificacin de los potenciales beneficiarios de los programas sociales. Identificar a los potenciales beneficiarios de los programas sociales. El SISFOH identifica a las personas que son elegibles y los Programas Sociales los eligen. Cuantificar el nivel de bienestar de los hogares empadronados, mediante la construccin del ndice de Focalizacin de Hogares (IFH).

Construccin del PGH


El Padrn General de Hogares (PGH) del SISFOH es una base de datos acerca de las caractersticas socioeconmicas de los hogares. El PGH se construye sobre la base de dos principales fuentes de informacin: los registros administrativos de los perceptores de ingresos que forman parte del sector formal de la economa (planillas del sector pblico y privado) y el censo de hogares residentes en zonas de Bolsones de Pobreza. Complementariamente, el PGH se nutre con informacin sobre el gasto en servicios bsicos (tales como agua y

REQUISITOS
1. Contar con DNI o Carn de Extranjera. 2. Estar registrado en el PGH-SISFOH. 3. No contar con otro seguro de salud.

Otros seguros

AFILIACION COMPONENTE SUBSIDIADO


Los EESS deben considerar lo siguiente:
1. La Focalizacin est a cargo del SISFOH, quien informar al SIS va Webservice sobre las personas incorporadas al PGH que tienen elegibilidad para el SIS Subsidiado. (EESS deben tener tener usuario SISFOH).
En todos los casos el Documento de Identidad (DNI-Carne de extanjera), es el documento a partir del cual se reconce la condicin de asegurado

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3.

De ser necesario se utilizar el formato de recoleccin de datos, el cual ser remitido al Centro de Digitacin correspondiente.

Afiliacion en E.S. con acceso a Internet


1. Solicitar el Documento de Identidad de la persona de persona de ser caso de todos los miembros del hogar. 2. Verificar en SISFOH si la persona se encuentra registrado y si es elegible para el SIS Subsidiado. 3. De ser elegible, verificar en el enlace de EsSalud si EsSalud si cuenta con este seguro. 4. De no contar con otro seguro de salud, se proceder a realizar la afiliacin en el del SIS. (SIASIS), con lo cual quedar acreditada su condicin de asegurado. 5. En caso de no ser elegible o contar con otro seguro, no seguro, no procede la afiliacin.

6. En caso de contar con elegibilidad para el seguro independiente se orientar la persona para que sea afiliada en el Componente Semisubsidiado. 7. En caso de no encontrarse en la Base de datos de SISFOH, se deber realizar la solicitud a SISFOH la incorporacin al PGH a fin de que sea evaluada y obtenga la calificacin respectiva.
Cada EESS que es Centro de Digitacin debe tener su cdigo de usuario SISFOH

Afiliacion en E.S. sin acceso a Internet


1. Solicitar el Documento de Identidad de la persona de persona de ser caso de todos los miembros del hogar. 2. Llenar el Formato de Recoleccin de Datos. 3. Remitir el Formato de Recoleccin de Datos al Centro al Centro de Digitacin. 4. El centro de Digitacin realizar la verificacin (en SISFOH EsSalud). 5. Cuenta con un plazo de 05 (cinco) das hbiles para el proceso respectivo y devolver al establecimiento de adscripcin el resultado (afiliado o no afiliado), anexar el reporte de las afiliaciones realizadas cuando corresponda.

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En caso de contar con elegibilidad para el seguro independiente se orientar la persona para que sea afiliada en el Componente Semisubsidiado. En caso de no encontrarse en la Base de datos de SISFOH, se deber realizar la solicitud a SISFOH la incorporacin al PGH a fin de que sea evaluada y obtenga la calificacin respectiva. El formato de recoleccin de datos ser archivado, conservado y custodiado en los ee.ss como fuente de verificacin del trmite realizado.

Realizado el registro informtico SIS:

El Centro de Digitacin debe incluir en cada envo un reporte que contenga el listado de las afiliaciones realizadas segn lo solicitado por el establecimiento de salud. El establecimiento de salud que solicit la afiliacin deber informar al usuario el resultado segn lo comunicado por el Centro de Digitacin y que a partir de la fecha para atenderse slo debern presentar su documento de identidad. (DNI carnet de extranjera de corresponder).

ACTUALIZACION DE DATOS DE AFILIACION


Rectificacin o modificacin de datos personales (primero se debe comunicar a SISFOH), luego si es un centro de digitacin la actualizacin en el SIASIS se realizar en lnea mediante el formato de actualizacin de Datos, de lo contrario utilizar el formato de Recoleccin de Datos.
Modificacin o incorporacin del beneficiario de sepelio: Esta actualizacin slo podr ser solicitado por el propio titular de la afiliacin, llenando y firmando el Formato de Recoleccin de Datos. El centro de digitacin, modificar directamente lo solicitado en la base de datos del SIS.

CAMBIO DE DOMICILIO

El cambio de domicilio se realizar en el establecimiento de salud de la nueva jurisdiccin. El centro de digitacin, registrar la solicitud en el SISFOH. Luego verificar en SISFOH el cambio de domicilio, debiendo observar si el asegurado mantiene la elegibilidad al componente subsidiado.

MOTIVOS DE ANULACIN (BAJA) DE UNA AFILIACIN


Cuando se determine que para afiliarse han presentado documentacin falsa o adulterada
S cuenta con ms de una afiliacin vigente al SIS, se anula la afilaicin ms antigua. S el (la) cnyuge/conviviente o alguno de los padres, en el caso de los menores de edad cuenta con otro Seguro de Salud y pueden inscribirlo a dicho seguro como derechohabiente. A solicitud del Titular

INSCRIPCIN DEL RECIEN NACIDO


El establecimiento de salud que brinda la atencin, inscribir al RN. Si la madre est asegurada o inscrita se proceder a inscribir al RN, cosiderando el DNI de la madre y su elegibilidad en el SISFOH. La inscripcin tiene una vigencia de 90 das, tiempo en el cual puede recibir las atenciones que requiera.

Para hijos de madres no aseguradas la inscripcin procede previa afiliacin de la madre.


(*) MANTENIENE EL LUGAR DE ADSCRIPCIN DE LA MADRE. El plazo de 90 das es con la finalidad de facilitar el tiempo necesario para la obtencin del DNI del menor y pueda ser afilaido al SIS

AFILIACION COMPONENTE SEMISUBSIDIADO


1. La Focalizacin est a cargo del SISFOH. 2. Requisitos para la afiliacin Haber sido considerado como elegible para el seguro independiente por el SISFOH. No tener la condicin de asegurado sea como titular o derechohabiente de ningn seguro de salud. Contar con documento de identidad: - DNI - Carne de Extranjera

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Afiliacin Presencial en ODSIS y Centros de Digitacin autorizados


a. El personal responsable de realizar la afiliacin, deber requerir el/los DNI y/o Carn de Extranjera al solicitante e integrante(s) del hogar si fuera el caso. Ingresar el nmero del documento de identidad y verificar si se encuentra registrado en el SISFOH. En caso de no estar registrado en el SISFOH, no se proceder a la afiliacin y se instruir al solicitante ingresar su solicitud de incorporacin en el PGH. b. De ser elegible para el seguro independiente, se verificar si tiene afiliacin vigente en otros seguros (ESSALUD ).
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c. De no poseer otro seguro de salud, se proceder a afiliar al solicitante, registrando sus datos en el aplicativo informtico del SIS. d. El personal responsable deber imprimir en el acto el reporte de la afiliacin, con el cual el inscrito se apersonar a la entidad financiera para poder realizar el pago de la aportacin, teniendo un mximo de cinco (05) das hbiles contados desde la fecha de recepcin, para efectuarlo. e. Realizado el depsito en la entidad financiera por el monto indicado en la Orden de Pago se activa el seguro f. Concretado el pago, el afiliado deber retornar a la ODSIS o Centro de Digitacin donde se afili, para recabar el Contrato de Seguro de Salud y sus Anexos
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Afiliacin Presencial por Promotores


Este tipo de afiliacin ser aplicable en los casos de campaas de afiliacin y otras actividades de captacin de asegurados fuera de la ODSIS y Centros de Digitacin: Se requiere el o los documentos de identidad y se llena el formulario de recoleccin de datos. Se Remite el formulario correctamente llenado ms las copias del o los documentos de identidad a la ODSIS. Luego de la verificacin correspondiente realizar la afiliacin e imprimir el reporte de la afiliacin. El afiliado se apersonar a la entidad financiera para realizar el pago de la aportacin, teniendo un mximo de cinco (05) das hbiles, desde la fecha de recepcin, caso contrario la orden caducar y deber reiniciar el trmite.

El trmite de actualizacin o modificacin de datos se realizar en la ODSIS de la jurisdiccin a donde pertenece la afiliacin.

Actualizacin o modificacin de datos

Modificacin de datos personales (SISFOH) Otros Modificacin o incorporacin del beneficiario del sepelio Fecha de Afiliacin. DNI del responsable de la afiliacin Establecimiento de Adscripcin Telfono- email Datos del familiar

Primero en SISFOH

EN LA AFILIACIN:

Modificacin de datos por cambio de domicilio


Mi nuevo domicilio

Los afiliados que cambien de domicilio, debern informar a SISFOH su nueva direccin.
-Verificar en SISFOH (cambio de domicilio y si mantiene elegibilidad) -Proceder a cambio de establecimiento de adscripcin.

- Se reconoce los aportes


Lo realizar la ODSIS que corresponda a la nueva jurisdiccin

Procedimiento de Modificacin de Datos:

Para realizar este procedimiento se cuenta con un formulario de actualizacin de datos, para:
La afiliacin se anula por las siguientes causas:

Anular una Afiliacin

Cuando se determine que para afiliarse han presentado documentacin falsa o adulterada S cuentan con otro seguro de salud A solicitud del Titular. Por cambio de domicilio a regiones diferentes. Falta de pago de cuatro cuotas consecutivas.
(Lnea gratuita)

INFOSALUD 0800 10828

OTRAS DISPOSICIONES
Control y Verificacin
El SIS realizar las supervisiones que correspondan a fin de controlar que se hayan utilizado todos los mecanismos de verificacin que aseguren una adecuada afiliacin al SIS.

Disposiciones Finales:
Los Centros de Digitacin debern remitir el padrn de asegurados Reportado por el SIASIS, a los establecimientos asignados que no cuenten con internet, considerando el periodo que ms se ajuste a su realidad y necesidades, el que no podr ser mayor a 15 das calendarios. En caso de referencia de un asegurado/inscrito a un EESS de salud de mayor capacidad resolutiva, el establecimiento de origen de la referencia deber verificar que la Afiliacin o Inscripcin se encuentre registrada en el aplicativo informtico. Toda persona que cuente con su Documento de Identidad, tenga la condicin de elegible para el seguro subsidiado y no tenga otro seguro de salud, puede ser afiliado al SIS Subsidiado, en un centro de Digitacin y ser adscrito al establecimiento de salud que por jurisdiccin domiciliaria le corresponde

QUE HACER PARA INICIAR AFILIACION


Estrategia - Trabajo Interinstitucional

G. REG. U.E.

Seguro de salud

MUNICIPIOS

Elegibilidad

DNI

Normatividad

D.S. N004-2007-SA (17/03/07)

Aprueba el Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias (LPIS)

R.M. N 315-007/MINSA (16/04/07)

Aprueba D.A.N 110-2007-MINSA/DGSP-V.01 para la implementacin del flujo grama de Procesos de Atencin de Afiliados del SIS en los establecimientos del Ministerio de Salud

R.M. N 316-007/MINSA (16/04/07)

Aprueba la NTS N 056-MINSA/SIS-DGSP-V.01 Norma Tcnica de Salud para la implementacin del Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias en el Marco del Plan de Aseguramiento Universal en Salud en los establecimientos del Ministerio de Salud a nivel nacional

Normatividad

R.M. N 4012007/MINSA (16/05/07)

aprueba D.A. N 111-2007-MINSA/SIS-V.01 que establece las normas complementarias para la implementacin del DS N 004-2007-SA. (regula proceso de afiliacion y atencion

R.J. N 090-2007-SIS-J (07-05/07),

Aprueba el Contrato de Aseguramiento para el componente Semisubsidiado del Seguro Integral de Salud.

R.M. N 4222007/MINSA (23/05/07)

Aprueba Directiva Administrativa N 112-2007MINSA/SIS-V.01 que regula el proceso de pago para las prestaciones del Seguro Integral de Salud.(Reposicin y gestin)

Normatividad

Convenio con Programa Construyendo Per (07/07/07) RJ-0180-07

Plan de cobertura de atencin prestacional por Accidentes en las modalidades de intervencin financiadas por programa Construyendo Per

Resolucin Jefatural N 060- 2008/SIS/J

Aprueba la directiva N 002- 2008 /SIS/J, la misma que regula los procesos operativos del Seguro Integral de Salud ( Casos especiales)

RM N277/08 (Ampliacin y Modificacin del LPIS del 2007)

Interpretacin de la RM N277 (09/06/08)

Seguro Integral de Salud

Componentes de Aseguramiento

Subsidiado :
Gratuito (Sin Limite de edad)

Semi-Subsidado :
costo mnimo (Hasta los 65 aos)

mbito de Responsabilidades para su aplicacin y cumplimiento a las DISAS , DIRESAS y Unidades Ejecutoras

Seguro Integral de Salud


Incorpora Mujeres mayores de 17 aos No Gestantes. Varones mayores de 17 aos. Todos en situacin de Pobreza y Pobreza Extrema

(LPIS) segn Etapa de Vida ( Sistema ARFSIS aun valida Planes)


FESE y Contrato vigencia 2 aos de Afiliacin tienen

Se deja sin efecto el pago de S/1.00 (Componente Subsidiado)

Seguro Integral de Salud


Beneficiarios del SiSalud, se incorporan a la estructura del componente Semisubsidiado y del LPIS Se incluye beneficios en la esfera mental, (LPIS). Se establece el nuevo proceso de Pago a las U.E., queda sin efecto la R.M. 727-2003. Se establecen dos Componentes de pago: De Reposicin:
Valorizacin de los Medicamentos Procedimientos e insumos Utilizados en la Atencin.

De Gestin
Valorizacin de la produccin y debe garantizar la provisin de los servicios relacionados al LPIS.

Comp. de Gestin = Valor de la Produccin - Componente de Reposicin No se establecen Montos (10%) para Gastos Administrativos, (RM- 727-2003)

Seguro Integral de Salud


RJ O60 2008

Adultos focalizados (Afiliacin Directa)

Establece Procesos de Afiliacin

Adultos No Focalizados (Afiliacin Indirecta),

Inscripcin validez Hasta el Alta del Paciente en Situacin de Emergencia

Detallan procesos y beneficios en la Referencia y Contrarreferencia de pacientes SIS


Procesos para tramite de Casos especiales y casos excepcionales

Detallan beneficios de sepelio

Casos Especiales

Patologas No Incluidas en el LPIS , Se debe adjuntar: Carta de presentacin Informe Mdico ( diagnostico POD, ndice de recuperabilidad, costeo de tratamiento),Copia de Contrato de aseguramiento

Referencia y Contrarreferencia

Se Financia el transporte Ida y vuelta (Solo Emergencia) con acompaante o familiar S/.10.00 diarios al familiar (Traslados interprovinciales) Copia FESE, (No se exigir la validacin de la FESE por una trabajadora Social ) En caso de que el EESS de mayor complejidad considere que no corresponde la calificacin de la FESE, comunicara a la ODSIS, pero no invalidara la FESE ni cesara la atencin

Beneficios de sepelio

Se brinda este beneficio para el componente Subsidiado en todos los casos de sepelio incluso aquellos consecuencia de una Enfermedad no incluida en el LPIS.

Ocurrida en lugar distinto al EESS Ocasionado por tercero (se encuentre en condicin de pobreza o pobreza) extrema, No Identificado. NO CUBRE POR ACCIDENTES DE TRANSITO

Seguro Integral de Salud


RM 277-2008/MINSA Se Amplia el LPIS
Atencin de Catarata en todas las Etapas de Vida.

Transplante Renal para todas las etapas de vida


Modifican los Periodos de Carencia en el componente Semisubsidiado para Cirugas Mayores programadas Atencin quirrgica desde el primer nivel de atencin incluye Labio Leporino y Paladar Hendido en nios Vescula biliar, Prstata, Hernias, Histerectomas y otras previamente autorizadas): 6 meses Maternidad : 3 meses

Calidad y Control de las Prestaciones de Salud Proceso de auditoria preventiva en el EESS

Afiliacin

Prestacin

Verificacin respecto a su Afiliacin institucional, tiempo de vigencia


Verificacin de que el paciente no cuente con otro seguro para su afiliacin (Subsidiado) Verificacin respecto a los periodos de carencia aplicable en el componente Semi-Subsidiado

Auditoria de los formatos de atencin antes de su digitacin Verificacin de la pertinencia de la Referencia acorde a la capacidad resolutiva Verificacin de la Referencia (Anamnesis, examen fsico, diagnostico, tratamiento, especialidad a quien deriva la referencia y plantear lo solicitado ( codificacin de servicio : apoyo al diagnostico, consulta especializada, etc.)

DIAGNOSTICO:

Dx. no compatibles con el plan de beneficio Dx. consignados como sndromes o sntomas Dx. no acorde al servicio prestado Parasitsis, anemia, micosis, como Dx nico Def. Consulta Externa: Dx: Caries Dental En Adultos los Dx de HTA y Diabetes solo pueden ser Presuntivos.

Motivos de rechazo

APOYO AL DIAGNOSTICO Y/O PROCEDIMIENTO:

Ausencia de los anlisis (Dx. presuntivo) y/o procedimiento (DX definitivos). Servicios Dentales: tienen procedimiento especifico para cada servicio. Ausencia de diagnostico que justifique anlisis Anlisis incompletos o en numero que excede el tope de beneficios ejemplo: Parasitolgico 3, batera de anlisis de embarazo mas de 1 al ao y/o incompletos segn normatividad. Servicio 325 (Examen de Laboratorio Comp. Embarazo c/ VIH), digitar procedimientos: Perfil Prenatal, Gpo Sanguneo y Factor.

TERAPUTICA

Medicacin no acorde al diagnostico (Rinofaringitis JOOX con ATB) Ausencia de medicacin para diagnsticos definitivos (afecciones virales sin Tto (costo variable) Medicacin no acorde al plan de beneficios Diagnstico, procedimiento, medicacin) Servicio 457 y establecimientos de primer nivel (si se considera vlido) Servicio : CPN con Dx de Aro Servicio control de puerperio : Diag Supervisin de embarazo Serv. Consulta Externa : 1er Dx: Aro y ausencia del 2do dx causa del aro, Tto profilctico Servicio : 451: dx caries: error en servicio Prestacin con contrato vencido Normas SIS programa materno Infantil Exceso de cobertura de atenciones dentales

Motivos de rechazo

Error en el Servicio

NORMAS SIS TOPES

Motivos de rechazo

Extemporaneidad

Digitacin extempornea: digitacin en el mes, cierre del mes correspondiente (1mes) cierre del segundo mes (2do mes).

OBJETIVOS
Garantizar el acceso de los asegurados a servicios de salud gratuitos. Elevar la calidad de los servicios de salud. Fortalecer el funcionamiento de la Red Asistencial. Garantizar la Sostenibilidad financiera del SIS y de los Prestadores.

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