TRATAMIENTO DE OSTEOPOROSIS

DR. JOEL E. PELEZ TRONCOS

DEFINICIN: OSTEOPOROSIS
Enfermedad sea caracterizada por disminucin de la masa sea , asociado a un deterioro de la micro arquitectura del hueso, lo cual resulta en reducida resistencia sea y susceptibilidad a fracturas

DETERMINANTES DEL PICO DE MASA SEA

PATOGENIA: Desequilibrio entre Formacin y Resorcin sea

RANK: RANKL vs Osteoprotegerina

ACTIVACIN DEL OSTEOCLASTO

EN RESUMEN

REGULADORES RANKL/OPG

VA Wnt/-catenina

ROL IMPORTANTE EN LA DIFERENCIACIN CELULAR SEA, PROLIFERACIN Y APOPTOSIS

Calcio reguladores
PTH

Estimula resorcin sea. No activa en ausencia de osteoclastos o ausencia de clulas con linaje de osteoblastos (hay mas receptores de PTH en osteoblastos, no en osteoclastos). Aumenta la sntesis de factores locales como IGF-I e IL6. In vivo e in vitro, estimula la formacin sea en administracion intermitente. Induce la formacin de RANKL por clulas de la lnea de osteoblastos y aumenta la osteoclastogenesis y la actividad del osteoclasto.

Calcio reguladores
Vitamina D

Necesaria para la absorcin intestinal de Ca y P. Rol en fisiologa del hueso no es clara.

Calcitonina

Inhibe la resorcin sea actuando directamente en el osteoclasto

Hormona del crecimiento

Aumenta la formacin de IGF-I, que media los efectos seos de la hormona del crecimiento, aumentando la remodelacin sea. Estimula el crecimiento del cartlago por aumento local de IGF y accin directa sobre clulas de proliferacin del cartlago.

Calcio reguladores
Glucocorticoides

Incrementan la resorcin sea por disminucin de la absorcin de Ca, produciendo hiperparatiroidismo. A largo plazo, inhibe la formacin sea disminuyendo la replicacin del osteoblasto y su diferenciacion, disminuyendo IGF-I y aumentando la apoptosis del osteoblasto.

Hormonas tiroideas

En nios, el hipertiroidismo es asociado al incremento del crecimiento esqueletico y el hipotiroidismo, lo contrario.

Insulina

Crecimiento seo depende de adecuadas concentraciones. El exceso en gestantes conlleva a crecimiento excesivo del esqueleto y otros tejidos. Iguala los efectos de IGF-I en niveles aumentados. No participa en la resorcin sea.

Calcio reguladores
Hormonas gonadales

Estrgenos y andrgenos tienen receptores en clulas seas cruciales para el crecimiento puberal, siendo los estrgenos importantes en el cierre epifisiario. Dficit de ambos aumentan la resorcin sea por medio del aumento de IL-1, TNF o IL-6 y prostaglandinas. Andrgenos pueden aumentar la formacin sea in vivo. El efecto de estrgenos en formacin sea es menos clara.

Reguladores locales
Citoquinas

IL-1, IL-1, TNF-, y TNF- son estimuladores de la resorcion osea e inhibidores de la formacion osea. IL-6 aumenta la osteoclastogenesis en cultivos celulares y media alguna actividad resortivas de PTH. Es producida por osteoblastos estimulados por PTH, PGE2 y otros factores que aumentan la resorcion osea. IL-11 aumenta la resorcion osea. IL-4 e IL-3 inhiben la resorcion osea y la sintesis de prostaglandinas en celulas oseasIL-7 estimula la linfopoyesis del LB, importante en la osteoclastogenesis. IL-10 es inhibidor de la osteoclastogenesis y resorcion osea. Interferon inhibe la resorcion inhibiendo la respuesta del osteoclasto a RANKL

NOF: Recomendaciones

OBJETIVOS EN EL MANEJO DE LA OSTEOPOROSIS

Reducir el riesgo de fracturas Identificar pacientes en riesgo incrementado de fracturas Mejorar la percepcin del paciente del riesgo Proporcionar informacin para entender mejor la enfermedad, as lograr un adecuado tratamiento Tratamiento FARMACOLGICO

ENFOQUE PREVENTIVO

TERAPIA FARMACOLGICA

ENFOQUE FARMACOLGICO

CALCIO

CALCIO + VITAMINA D

63897 personas 50 a 12% reduccin de riesgo de fracturas Reduccin de DMO: 0.54% cadera y 1.19% columna Efecto de tratamiento fue mejor con dosis 1200 mg de Ca y 800 UI de Vit. D

ESTRGENOS

Efecto anti-resortivo Controlan produccin y secrecin de Calcitonina Receptores de estrgenos seos Modulan la unidad de remodelado seo Deprimen IL-1, 4, 6 y TNF Aumentan TGF3

Terapia de Reemplazo Hormonal

BIFOSFONATOS

ALENDRONATO

IBANDRONATO
MENSUAL TRIMESTRAL

RISEDRONATO

ACIDO ZOLEDRNICO

SERMS: RALOXIFENO

Modulador de receptores nucleares estrognicos en el osteoclasto Via oral, 60 mg/da. Estudio MORE: 7705 mujeres

riesgo de fracturas vertebrales 41 %

Mejora del perfil lipdico y disminuye el riesgo de cncer de mama con receptores estrognicos

TIBOLONA

Estrgenos actan solo va receptor E2 en forma agonista Regula en forma selectiva la actividad estrognica del tejido va regulacin enzimtica del receptor esteroideo Estudio LIFT: Tibolona 1.25 mg/d reduce el riesgo de fractura y Ca mama

CALCITONINA

Pptido producido por las clulas C del tiroides Inhibe transitoriamente receptores especficos de los osteoclastos Va nasal, 200 UI/24 h Estudio PROOF (1255 pacientes):

riesgo de fracturas vertebrales 40 %

Efecto analgsico Estudio QUEST (91pacientes): calidad sea

PTH: TERIPARATIDE

Pptido 1-34 de la PTH (1-84) Administrada intermitentemente, es osteoformadora: predominio osteoblstico Subcutnea, 20 g/da 1637 pacientes Disminuye el riesgo de fractura vertebral (65 %) y no vertebral (53%) Mejora la calidad sea (histomorfometra)

RANELATO DE ESTRONCIO

Estimulacin de la replicacin de clulas osteoprogenitoras y de la sntesis proteica en osteoblastos Inhibicin del acoplamiento del osteoclasto Estudio SOTI: 1442 pacientes

riesgo de fracturas vertebrales 49 % riesgo de fracturas no vertebrales 19 % riesgo de fracturas de cadera 36 %

Estudio TROPOS: 5091

DENOSUMAB

Anticuerpo monoclonal que bloquea el receptor RANKL 414 pacientes, inyeccin subcutnea semestral, 7% DMO en 1 ao

NUEVOS BLANCOS TERAPUTICOS

GRACIAS POR SU ATENCIN