INTOXICACIN POR ACETAMINOFN

Johan alexander oll velasco

DEFINICIN
El acetaminofn o paracetamol (N-acetilpara-aminofenol) es un analgsico antitrmico sin propiedades antiinflamatorias. Es uno de los medicamentos ms empleados en la edad de la lactancia lo que en parte explica el lugar preponderante que ocupa como causa de intoxicaciones en la edad peditrica.

ETIOPATOGENIA
Cuando el acetaminofn se administra a dosis teraputicas (10 mg/kg/dosis) por lo general es bien tolerado, seguro y no origina acumulacin. Despus de su biotransformacin en el hgado, 94% de la dosis administrada se conjuga formando metabolitos inertes, 2.2% se elimina sin cambios y el restante 3.8% se hidroxila formando un metabolito activo, la n-acetilimidoquinona, responsable del potencial efecto txico. En condiciones habituales, con el empleo de dosis teraputicas, este metabolito en presencia del glutation heptico se conjuga a su vez en cido mercaptrico que es inerte y fcilmente eliminable por la orina. .

 El acetaminofn puede producir toxicidad en nios cuando se administra en dosis superiores a 50 mg/kg en forma repetida o dosis teraputicas en nios con enfermedad heptica. En estas condiciones, la produccin de la n-acetilimidoquinona se incrementa lo cual causa deplecin progresiva del glutation; de esta manera el metabolito penetra al hepatocito donde se une en forma covalente con las macromolculas ocasionando necrosis celular. Probablemente por este mismo mecanismo puede producir tambin lesin renal y miocrdica

DOSIS TXICA

Adultos 6 7 g. Dosis letal 13-25 g. Nios: En ingestiones agudas, 150 200 mg/kg. El riesgo de hepatotoxicidad se incrementa si el paciente es alcohlico crnico o si toma otros medicamentos que incrementen la acti- vidad del sistema de citocromo- oxidasas, como lanticonvulsivantes e isoniazida. En la desnutricin se disminuye el glutation corpo- ral, por lo cual ante la sobredosis de acetami- nofn no es posible eliminar el NAPQI (N acetil- para-benzoquinoneimina), meta- bolito sumamente txico.

MANIFESTACIONES CLNICAS
La ingestin de dosis txicas de acetaminofn slo ocasiona MANIFESTACIONES CLNICAS de grado leve a moderado en las primeras 24 horas de la administracin y se caracterizan por la presencia de nuseas, vmitos, anorexia, dolor abdominal y malestar general. Estos sntomas y signos habitualmente desaparecen en las siguientes 24 horas, aunque si se obtienen exmenes de laboratorio se puede demostrar en este periodo la elevacin de la concentracin de bilirrubinas y transaminasas en el suero. De esta manera, hacia el tercero o cuarto da de la ingestin pueden hacerse evidentes las manifestaciones de la lesin heptica: nuseas, vmitos, malestar general, ictericia, dolor en el rea heptica, hepatomegalia y en casos graves pueden presentarse los sntomas y signos de una necrosis heptica fulminante con encefalopata heptica; en estos casos se observa ictericia de intensificacin progresiva, hipoglucemia, oliguria y estupor que evoluciona al estado de coma. La lesin renal y miocrdica se manifiesta por datos de insuficiencia renal aguda y miocarditis. En estas condiciones la muerte puede presentarse por falla cardiorrespiratoria.

HALLAZGOS DE LABORATORIO
Los exmenes en sangre muestran elevacin de la concentracin de bilirrubinas y transaminasas (alaninoaminotransferasas) y prolongacin del tiempo de protrombina. Otros hallazgos pueden incluir hipoglucemia, acidosis metablica, elevacin de urea y creatinina en sangre e hiperamonemia.

TRATAMIENTO
Cuando se obtiene la informacin de la ingestin o administracin de una dosis elevada de acetaminofn es importante definir con mayor precisin el tiempo de la administracin y la cantidad ingerida. En los casos de la ingestin intencional de una sobredosis deber determinarse si es posible si adems se ingirieron otros medicamentos que pueden potenciar el efecto txico del acetaminofn; stos incluyen los inductores del sistema microsomal heptico como el fenobarbital y el etanol (empleado en jarabes de uso peditrico) o bien frmacos con propiedades hepatotxicas per se como el cido valproico y la eritromicina. Si es posible, es conveniente determinar los niveles plasmticos de acetaminofn. Un nivel plasmtico superior a 200 g/ml (1300 mol/l) al menos 4 horas despus indica una alta posibilidad del desarrollo de dao heptico y obliga a iniciar de inmediato el TRATAMIENTO; a las 12 horas de la ingestin se consideran niveles potencialmente txicos los superiores a 50 g/ml.

TRATAMIENTO
El TRATAMIENTO adecuado de la intoxicacin por acetaminofn requiere la remocin del medicamento an no absorbido y el TRATAMIENTO temprano con Nacetilcistena por va oral. La induccin de vmitos con la administracin de jarabe de ipecacuana ha cado en desuso, adems de ser un procedimiento no exento de riesgos. En su lugar se recomienda utilizar directamente el lavado gstrico; ste debe realizarse preferentemente dentro de los siguientes 90 minutos despus de la ingestin del paracetamol. El TRATAMIENTO antidotal est dirigido a restaurar los niveles de glutation depletados; la N-acetilcistena aporta la cistena como precursor del glutation. Si se administra dentro de las primeras 12 horas se previene el dao heptico hasta en el 100% de los pacientes; hasta las 36 horas la proteccin ocurre en 50%, despus de las 48 horas la proteccin es menor del 20% de los casos. La N-acetilcistena se administra por va oral en dosis inicial de 140 mg/kg, seguida de 70 mg/kg/ cada 4 horas hasta completar 18 dosis. La N-acetilcistena se presenta en ampolletas con 0.4 g del frmaco para su administracin por va inhalatoria. Para su administracin por va oral debe diluirse en agua o lquidos endulzados para enmascarar su mal sabor. Si no es tolerado adecuadamente puede administrarse a travs de una sonda gstrica o duodenal.