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Extravasacin de sangre a cualquier nivel del aparato digestivo, que alcanza a la luz esfago-gstrica, intestinal o colnica. Cuando el sangrado ocurre en cantidad suficiente para ser detectada microscpicamente se configura el cuadro de hemorragia digestiva aguda, la cual, por su magnitud o persistencia, puede poner en peligro la vida del paciente.
REFERENCIA DE CASOS
En la mayora de los casos en el HERM, la hemorragia digestiva baja no es un problema de salud grave y suele estar causado por una afeccin del tracto digestivo benigna y/o autolimitada. No obstante, la hemorragia digestiva baja puede ser la primera manifestacin de un cncer colono rectal y esta posibilidad hace que sea necesario llegar a acuerdos en su manejo.
Se reconoce como HDB a todo sangrado que provenga de una lesin distal al ngulo de Treitz. El espectro clnico es amplio debido a que involucra diferentes etiologas.
RECTORRAGIA Emisin de sangre roja brillante por el recto y por el ano. HEMATOQUECIA sangre roja (rojo vinoso) en las heces, normalmente procedente del tracto digestivo inferior. MELENAS emisin de sangre por va anal en forma de heces de color negro, que suelen ser pastosas, pegajosas, de aspecto brillante (heces alquitranadas) y malolientes. Requiere una prdida mayor de 60 ml de sangre y una permanencia en el intestino, por lo general, de unas 8 horas.
B.
C.
Velocidad del trnsito intestinal Volumen de extravasacin sangunea Accin de las bacterias mediante sus sistemas enzimticos
DURACIN DE LA HDB
AGUDA: Con compromiso hemodinmico significativo, que requiere de estabilizacin de emergencia, el uso urgente de exmenes diagnsticos y algn tipo de intervencin teraputica para detenerla. CRNICA: Asociada a anemia persistente o prdida de sangre roja por el recto (rectorragia) sin anemia o compromiso hemodinmico.
POBLACIN OBJETIVO
La poblacin objetivo es aquella con FACTORES DE RIESGO para hemorragia digestiva baja.
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ENFERMEDADES COMRBIDAS como: insuficiencia renal crnica, enfermedades vasculares, insuficiencia cardaca congestiva, hepatopata crnica, discrasias sanguneas. ANTECEDENTES DE HEMORRAGIA PREVIA. ANTECEDENTES DE CIRUGAS PREVIAS. RADIOTERAPIA ABDOMINAL. INGESTA DE AINES, ANTIAGREGANTES Y ANTICOAGULANTES. INMUNOSUPRESIN.
VALORACIN DE LA GRAVEDAD
Se recomienda derivar al paciente a un servicio de urgencias, previa estabilizacin inicial, cuando exista :
palidez de piel, sudoracin y frialdad de manos y pies, oliguria (40 a 400ml en 24 horas) y mareo, una FC > 120 lat/min o una PAS < 100 mmHg, ya que ello refleja una prdida de volumen sanguneo superior al 10%.
COMORBILIDAD ASOCIADA
Edad En los pacientes mayores de 50 aos que consultan por hemorragia digestiva baja y una alta sospecha clnica de cncer colorrectal se recomienda realizar una exploracin completa del colon. Historia personal y familiar En los pacientes que consultan por hemorragia digestiva baja con historia familiar o personal de cncer colorrectal, con independencia de la edad, se recomienda realizar una exploracin completa del colon.
Se recomienda valorar la existencia de palidez cutneo-mucosa en la evaluacin del paciente con hemorragia digestiva baja. Una vez descartada la gravedad, con independencia de la edad, se debe realizar una exploracin del abdomen, la regin anal y un tacto rectal. En la inspeccin anal se ha de valorar la existencia de lesiones perianales, fstulas, fisuras, abscesos, hemorroides externas y/o procesos prolapsantes. En el tacto rectal, as como en la palpacin abdominal, se debe de valorar la presencia de masas. Se recomienda llevar a cabo un estudio analtico al paciente que presenta palidez de la mucosa conjuntival sin repercusin hemodinmica para confirmar y cuantificar la presencia de anemia.
INSPECCIN GENERAL: apariencia cutneomucosa, haciendo especial hincapi en la mucosa conjuntival para valorar la posible presencia de anemia. INSPECCIN ABDOMINAL: buscar signos de hepatopata (telangiectasias, circulacin colateral, etc.), asimetras, cicatrices de intervenciones previas, etc. PALPACIN ABDOMINAL: buscar en la palpacin masas abdominales, presencia de hepatoesplenomegalia, y posibles signos de peritonismo y ascitis.
2.
La presencia de alteraciones en la exploracin fsica y la presencia de otros sntomas y/o signos asociados, como astenia importante o prdida de peso, nos pueden orientar hacia una sospecha diagnstica ms concreta. El paciente con Hemorragia Digestiva Baja puede presentarse en situacin crtica, no slo por su prdida de sangre, sino por la repercusin en otros rganos de la anemia aguda, como complicaciones cardiovasculares, neurolgicas, renales y pulmonares. Ms an, en pacientes adultos mayores, con anemia crnica secundaria a la misma causa que provoca el sangramiento actual y que estaba silente.
4.
La estimacin de la prdida de volemia, puede en forma simple considerarse de ms de un 15% si el paciente ingresa sangrando, taquicrdico, hipotenso sudoroso y polipneico. En casos en que se registra un aumento de la frecuencia cardaca en 10 latidos por minuto o hipotensin de 10-20 mmHg al cambio de posicin (ortostatismo), se debe considerar una prdida de aproximadamente un 10%.
DIAGNSTICO
Adecuado interrogatorio Exploracin fsica Estimacin de perdida sangunea Exmenes de laboratorio
SNTOMAS ACOMPAANTES
DOLOR ABDOMINAL Isquemia intestinal, diverticulitis, enfermedad inflamatoria intestinal, rotura de aneurisma artico HEMORRAGA SIN DOLOR Diverticulosis, angiodisplasia, hemorroides, divertculo de Meckel
SNTOMAS ACOMPAANTES
DIARREA Enfermedad inflamatoria intestinal, infecciones DOLOR RECTAL Fisuras anales, hemorroides ESTREIMIENTO neoplasias
MANEJO
MANEJO INICIAL
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Estabilizacin si el cuadro es agudo y con cambios hemodinmicas antes de realizar exmenes invasivos. Historia clnica y examen fsico exhaustivo, minucioso. Estudios de laboratorio y complementarios. Descartar causa alta en paciente con hematoquezia y compromiso hemodinmico. La mayora de los pacientes detienen su sangramiento espontneamente. Estudio inmediato al persistir hemorragia o riesgo de requerir ciruga. La colonoscopa es superior a la arteriografa en la evaluacin de la mayora de los pacientes con Hemorragia Digestiva Baja aguda. El estudio de colon por enema estara indicado solamente en aquellos lugares donde no se cuenta con los medios diagnsticos discutidos.
MANEJO ESPECFICO
Tratamiento
ADMISIN
SHOCK - TRAUMA
HOSPITALIZACIN
Monitoreo y observacin
ALTA
Contrareferencia