HIPONATREMIA

MARIA F. de LEW

HIPONATREMIA

Orientacin Diagnstica
Hiponatremia Verdadera Hormona Antidiurtica

Conducta a seguir

Tratamiento
Men general

HIPONATREMIA HIPERHIDRATACION CELULAR

MUCOSAS Hmedas

HIPERNATREMIA DESHIDRATACION CELULAR MUCOSAS Secas

SIGNOS NEUROFISICOS
Astenia Calambres, neuralgias, cefaleas Convulsiones, coma Delirio, agitacin Edema cerebral TEMPERATURA Normal PESO Normal DIURESIS Normal

SIGNOS NEUROFSICOS Convulsiones, coma Delirio, agitacin Hematoma intracerebral Mialgia Respiracin irregular Somnolencia Trombosis Capilares
TEMPERATURA Aumentada PESO disminuido DIURESIS conservada o baja

Men
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La presencia de sodio bajo en plasma se determina por fotome tra de llama y se denomina hiponatremia

Na+

<

135 mEq/l

OSMOLARIDAD PLASMATICA Osmp

El sodio es el electrolito mas abundante en plasma y est asociado con el control renal del agua y la osmolaridad corporal.

NORMAL 280-295 mOsm/l

BAJA < 280 mOsm/l

ELEVADA > 295 mOsm/L

La osmolaridad plasmtica se determina por

Clculo como la suma de 2 Na+ mEq/l + K+ mEq/l + glucosa mMol / l Por medicin del descenso de la temperatura de congelamiento del plasma (osmmetro) La forma aconsejada es la medicin de osmolaridad, pues el clculo est modificado por numerosas sustancias que no se miden y pueden estar presentes (Lpidos, protenas, dextrano, manitol)

Vea las prximas pantallas

Men
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Na+

<

135 mEq/l

Vea las prximas pantallas

OSMOLARIDAD PLASMATICA Osmp

NORMAL 280-295 mOsm/l

BAJA < 280 mOsm/l

ELEVADA > 295 mOsm/L

HIPONATREMIA ISOTONICA

El tipo de hiponatremia presente se clasifica e identifica en relacin con la osmolaridad Tambin se diferencian de esta manera las patologas productoras de la alteracin.

Hiperlipidemia

Hiperproteinemia

La hiponatremia a veces est compensada por la presencia de otras sustancias ( lpidos, protenas ) y presenta osmolaridad plasmtica normal con sodio bajo.

Men
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Na+

<

135 mEq/l

Vea las prximas pantallas

OSMOLARIDAD PLASMATICA Osmp

NORMAL 280-295 mOsm/l

BAJA < 280 mOsm/l

ELEVADA > 295 mOsm/L

HIPONATREMIA ISOTONICA

HIPONATREMIA HIPOTONICA ANALIZAR O MEDIR Estado de la piel Peso

Hiperlipidemia

Hiperproteinemia

Presin arterial
Volumen lquido extracelular (LEC)

Cuando el sodio plasmtico bajo se presenta con osmolaridad disminuida se caracteriza una hiponatre mia hipotnica o hipo osmtica. Se llama hiponatremia verdadera y se desarrolla en detalle en las pantallas siguientes. Men
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Na+

<

135 mEq/l

OSMOLARIDAD PLASMATICA Osmp

Cuando el sodio plasmtico bajo se acompaa de presencia exagerada de sustancias que aumentan la osmo laridad se caracteriza una hiponatremia hipertnica o hiperosmtica.

NORMAL 280-295 mOsm/l

BAJA < 280 mOsm/l

ELEVADA > 295 mOsm/L

HIPONATREMIA ISOTONICA

HIPONATREMIA HIPOTONICA ANALIZAR O MEDIR Estado de la piel Peso

HIPONATREMIA HIPERTONICA

Hiperlipidemia

Etilenglicol Glicol Hiperglucemia

Hiperproteinemia

Presin arterial

Manitol, glicerol
Metanol, etanol

Vea las prximas pantallas de Hiponatre mia Hipotnica

Volumen lquido )extracelular (LEC)

Men
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HIPONATREMIA HIPOTONICA

LEC

LEC

LEC normal

Dficit de sodio

La Hiponatremia Hipotnica que se desarrolla a partir de esta pantalla se llama tambin Hiponatremia Verdadera. La Hiponatremia Isotnica tiene que ver con una concentracin plasmtica de sodio baja pero con osmolaridad normalizada por incremento en la concentracin de lpidos o protenas. La Hiponatremia Hipertnica es producida por la accin de sustancias como glucosa, manitol, que aumentan la osmolaridad plasmtica. Men .
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Hiponatremia por falta

Prdida Renal

Na+o
< 20 mEq/l
Prdidas Digestivas
Aspiracin gstrica Diarreas Fiebre Fstula

Na+o
> 20 mEq/l

Prdidas por piel

Esfuerzo intenso Quemaduras

HIPONATREMIA HIPOTONICA

LEC

LEC

LEC normal

Dficit de sodio

Hiponatremia por falta

Prdida Renal

Na+o
< 20 mEq/l
Prdidas Digestivas
Aspiracin gstrica Diarreas Fiebre Fstula

Na+o
> 20 mEq/l

La Hiponatremia Hipotnica que se desarrolla se llama tambin Hiponatremia Verdadera. En la pantalla anterior se describi una hiponatremia que se acompaa con sodio en orina (Na+o ) menor de 20 mEq/l. Su origen se encuentra en prdidas gastrointestinales o por piel. .

Prdidas por piel

Esfuerzo intenso Quemaduras

Diabetes Diurticos Hipercalcemia Insuficiencia suprarrenal Neuropata Prdidas Urinarias Tbulopata

Ahora se presenta una patologa por prdida renal con Na+o mayor de 20 mEq/l.
El lquido extracelular (LEC) marca la diferencia entre las patologas, pudiendo estar disminuido, . aumentado o normal.

Men
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HIPONATREMIA HIPOTONICA

LEC

LEC

LEC normal

Exceso hidrosalino Dficit de sodio Hiponatremia por falta Prdida Renal

Exceso de sodio y agua Hiponatremia por dilucin Presin Arterial

En la pantalla anterior se describi la Hiponatremia Hipotnica que se desarrolla con volumen de Lquido Extracelular (LEC) disminuido.
Puede existir hiponatremia con LEC aumentado lo que indica exceso de lquidos corporales. Puede presentarse con presin arterial aumentada (ver en esta pantalla) o con presin arterial normal (ver la prxima pantalla). Men
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Presin Arterial
Sobrecarga de sodio con hipervolemia
Exceso de corticoides Hiperaldosteronismo Insuficiencia renal aguda Insuficiencia renal crnica Sndrome Nefrtico

HIPONATREMIA HIPOTONICA

LEC

LEC

LEC normal

Exceso hidrosalino
Exceso de sodio y agua Hiponatremia por dilucin Presin Arterial

Dficit de sodio Hiponatremia por falta Prdida Renal

Se ha descrito el exceso hidrosalino con presin arterial aumentada. Ahora se describe la misma patologa con presin arterial normal.

Presin Arterial
Sobrecarga de sodio con hipervolemia
Exceso de corticoides Hiperaldosteronismo Insuficiencia renal aguda
Insuficiencia renal crnica Sndrome Nefrtico

Presin Arterial normal

Sobrecarga de sodio con hipovolemia
Anti inflamatorios no .......esteroideos Cirrosis heptica Desnutricin grave Infeccin Grave Insuficiencia Cardiaca Sndrome Nefrtico

Men
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HIPONATREMIA HIPOTONICA

LEC

LEC

LEC normal

Exceso de agua

Dficit de sodio Hiponatremia por falta Prdida Renal

Exceso de sodio y agua Hiponatremia por dilucin Presin Arterial

Sobrecarga de agua Osmolaridad Urinaria

Osmolaridad orina <100 mOsm/l

Se han descrito Hiponatremias con LEC desminuido y aumentado.

En esta pantalla se describe Hiponatremia con LEC normal. Vea en la prxima pantalla la misma patologa con osmolaridad aumentada en orina.

Bebedores de cerveza Exceso de aportes lquidos Polidipsia psicgena

Men
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HIPONATREMIA HIPOTONICA

LEC

LEC

LEC normal

Exceso de agua

Dficit de sodio Hiponatremia por falta Prdida Renal

Exceso de sodio y agua Hiponatremia por dilucin Presin Arterial

Sobrecarga de agua Osmolaridad Urinaria

Osmolaridad orina <100 mOsm/l

Se han descrito Hiponatremias con LEC disminuido, aumentado y normal.

Osmolaridad orina >100 mOsm/l

Bebedores de cerveza Exceso de aportes lquidos Polidipsia psicgena

Defecto renal de elimina ........cin de agua Gran dficit de potasio Hipotiroidismo Hipo cortisona Insuficiencia de HAD Necrosis tubular aguda

En esta pantalla se describe Hiponatremia con LEC normal con osmolaridad en orina superior a 100 mOsm/l.
Vea esquema en prxima pantalla

Men Men
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Sndrome de ajuste ......osmolar

HIPONATREMIA HIPOTONICA

Vea Tratamiento de hiponatremia en esta pantalla y las siguientes

LEC normal

LEC

LEC

Dficit de sodio Dficit de sodio Hiponatremia por falta Prdida Renal

Na+o < 20 mEq/l Na+o > 20 mEq/l

Exceso hidrosalino
Exceso de sodio y agua Hiponatremia por dilucin Presin Arterial
Presin Arterial normal

Exceso de agua Sobrecarga de agua Osmolaridad Urinaria

Presin Arterial

Osmolaridad orina <100

Osmolaridad orina >100

Aspiracin gstrica Diarreas Esfuerzo intenso Fiebre Fstula Prdidas Digestivas Prdidas por piel Quemaduras

Diurticos Diabetes Hipercalcemia Insuficiencia ....suprarrenal Neuropata Prdida Urinaria Tbulopata

Exceso de corticoi .......des Hiperaldosteronismo Insuficiencia renal ......aguda Insuficiencia renal .....crnica Sndrome Nefrtico Sobrecarga de sodio ....con hipervolemia

Anti inflamatorios no .......esteroideos Cirrosis heptica Desnutricin grave Infeccin Grave ......en insuficiencia ......cardiaca Sndrome Nefrtico Sobrecarga de ......sodio con ......hipovolemia

Bebedores de .....cerveza Exceso de aportes ......lquidos Polidipsia psicgena

Defecto renal de elimi .....nacin de agua Gran dficit de potasio Hipotiroidismo Hipo cortisona Insuficiencia de HAD Necrosis tubular aguda

Sndrome de ajuste Restriccin de agua ........osmolar Reposicin de potasio

Administrar solucin fisiolgica

Restriccin de agua Rgimen sin sal

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Men

SECRECIN INAPOPRIADA DE HORMONA ANTIDIURETICA (estmulo de secrecin o efecto perifrico)

o o o o o o o o o o o o o o o Afecciones endocrinas Hipocorticoides Hipopituitarismo general Hipotiroidismo Afecciones de sistema nervioso central Abceso cerebral Delirium tremens Hemorragia menngea Hipoxia neonatal Meningitis o Meningoencefalitis Traumatismo craneal Psicosis aguda Cncer Carcinoma bronquial, orofaringe Carcinoma de duodeno Carcinoma de vejiga, de urter Linfoma Mesotelioma Timoma o o o o o o o o o o o o o Medicamentos Anticancerosos Diurticos Hormonas peptdicas Psicotrpicos Nicotina Origen Pulmonar Abceso de pulmn Aspergiliosis Mucoviscidosis Neumopata viral o bacteriana Neumotrax Tuberculosis Respiracin a presin positiva Stress de diverso origen Postoperatorios Pacientes de edad avanzada hospitalizados
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Men

CONDUCTA A SEGUIR Na+p <120 mEq/l

Tratamiento de hiponatremia

Duracin de la Hiponatremia

Menos de 48 horas

Patologa aguda

Una diferenciacin Mayor de 48 horas muy importante es fijada entre patologa Patologa crnica aguda y crnica Depende del tiempo de evolucin pero tambin de la respuesta compensa toria alcanzada. Men
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Post operatorio

Tratamiento urgente con solucin fisiolgica hasta alcanzar un Na+p de 130 mEq/l

CONDUCTA A SEGUIR Na+p <120 mEq/l

Tratamiento de hiponatremia

Duracin de la Hiponatremia

Menos de 48 horas

Patologa aguda

La patologa se llama crnica si es de larga duracin o ha desarrollado mecanismos compensatorios

Mayor de 48 horas

Patologa crnica
Hay convulsin coma????

Post operatorio

SI

NO

Tratamiento urgente con solucin fisiolgica hasta alcanzar 130 mEq/l

Tratamiento progresivo Restriccin hdrica hasta alcanzar Na+o 8 mEq/dia

Men
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CONDUCTA A SEGUIR

Na+p <120 mEq/l

Tratamiento de hiponatremia Men

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Duracin de la Hiponatremia

Menos de 48 horas Patologa aguda

Post operatorio

La patologa que se llama crnica puede presentar convulsiones o no, lo que modifica los tratamientos. La urgencia en lograr una correc cin es mayor con convulsin. SI
Restriccin hdrica hasta alcanzar Na+o 8 mEq / da

Mayor de 48 horas Patologa crnica Hay convulsin coma????

NO
Correccin rpida con suero hipertnico

Tratamiento urgente con solucin fisiolgica hasta alcanzar 130 mEq/l

Tratamiento progresivo

Na+o 5 mEq/l en 2 o 3 horas

Na+o 8 mEq/l/DIA

TRATAMIENTO
La mejor manera de encarar un tratamiento es seguir el organigrama Orientacin Diagnstica que explora las posibilidades patolgicas de manera extensa aunque no completa. La hiptesis elegida debe compararse con la historia clnica del paciente Patologa aguda ( menos de 48 horas) Usar solucin fisiolgica normal (150 mEq/l de Na+ y 150 mEq/l de Cl ) Controles por fotometra de llama en plasma hasta alcanzar Na+ 130 mEq/l Patologa crnica ( mas de 48 horas) Con convulsiones Usar solucin fisiolgica hipertnica (300 mEq/l de Na+y 300 mEq/l de Cl ) para lograr aumento inicial de 2-3 mEq/l de Na+p en 2 horas continuar con aumentos entre 4 y 8 mEq/l por da de Na+p

Sin convulsiones
Restriccin hdrica Aumento de Na+p entre 2 y 3 mEq/l por dia
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