AUDITORIA MDICA

Dr. Ricardo Aldo Lama Morales

AUDITORIA MDICA
Es un proceso evaluativo del acto mdico realizada por mdicos, sobre la base de los datos suministrados por la Historia Clnica con fines especficos.

Estos fines especficos pueden ser Evaluacin de la Calidad, educacin continua, correccin de errores, valuacin y optimizacin de costos, medicin de participacin y responsabilidad profesional y finalmente para fines de peritaje medico legal.

TIPOS DE AUDITORIA MEDICA

Auditoria Mdica Interna: La ejercida por un grupo mdico en relacin con la calidad de las propias atenciones de salud que realiza.

Auditoria Mdica Externa:

La que ejerce un grupo mdico ajeno al grupo profesional que realiza la atencin de salud, a solicitud de este y sin su participacin.

Auditoria Mdica Mixta: La que ejerce un grupo mdico ajeno, pero con la participacin del grupo mdico solicitante.

Dependiendo del sitio en que se practique:

Auditoria en hospitalizacin. Auditoria en consulta externa. Auditoria en emergencia.

Auditoria de Salud y Auditoria Mdica

Auditoria de Salud Es la que aborda todo el conjunto de acciones derivadas de la estructura, proceso, resultados e impactos del equipo multidisciplinario de salud. Auditoria Mdica Tiene su punto objetivo en el acto mdico.

En ese entendido esta auditoria debe ser abordada por un equipo de auditores que incluya: mdicos, enfermeras, obstetrices, tecnlogos mdicos, nutricionistas, odontlogos y administradores.

VALORES DE LA AUDITORA MDICA

Objetividad: basada en realidades observadas y analizadas con unidad de criterios cientficos, tcnicos y administrativos.
Participacin: integra,a administradores, proveedores y usuarios alrededor de la eficiencia, eficacia y calidad.

Confidencialidad: divulgacin de resultados nicamente con fines educativos, no debe ser de conocimiento general los nombres de los protagonistas de los casos. Confiabilidad: garantiza la disponibilidad, consistencia y correcta utilizacin de los datos.

Honestidad: acta sin discriminacin, con veracidad y justicia en todos sus actos, conceptos y recomendaciones.
Planeacin: responde adecuadamente a las preguntas: qu necesito auditar, para qu, cunto, cmo, con qu recursos y qu indicadores utilizo.

Continuidad: permanente en el tiempo, como parte de los planes y programas institucionales de calidad.
Flexibilidad: adaptable a las condiciones, recursos y necesidades del hospital.

Eficiencia: busca la mejor aplicacin del conocimiento tcnico cientfico y del talento humano, con criterios de oportunidad, calidad y rentabilidad. Calidad: orienta soluciones para la mejora de los patrones que caracterizan la gestin hospitalaria.

Finalidad: Mejorar la calidad de la Atencin y sus resultados. Educacin mdica. Uso de estndares e indicadores.

Instrumento: Historia Clnica Registros Mdicos Modelo de Atencin

Sujeto:

AUDITORIA MEDICA

Proceso de la atencin mdica. Resultados de la atencin

Responsabilidad: Comit de auditoria mdica Profesionales mdicos Cuerpo mdico Criterios: Entidad: Establecimiento Departamento Servicio/unidad Sala Estndar de modelos de atencin Indicadores de la atencin mdica (cuantitativos y cualitativos)

ESQUEMA DE LA AUDITORIA MEDICA

Mecanismos de correccin: Actualizacin de modelos de atencin Educacin mdica Uso de indicadores

PRINCIPIOS TICOS

El auditor mdico consciente del papel que juega en la interaccin del individuo, en la institucin de salud y sociedad debera tener claros los siguientes principios:

Integridad. En su ejercicio profesional se espera que acte ,con rectitud, honestidad y sinceridad.
Objetividad. Consiste en actuaciones .

ser

imparcial

en

sus

Independencia. Debe tener y desarrollar independencia mental.

Responsabilidad. Es un principio elemental de tica que est implcito en todas las actuaciones del auditor, lo que permite que sus actuaciones sean confiables.

Confidencialidad Se requiere de un compromiso de lealtad del auditor mdico con las fuentes de informacin, por lo cual es necesaria la reserva profesional.

Competencia profesional El auditor mdico slo debe comprometerse a realizar trabajos que estn en el campo de su capacidad e idoneidad.

Normas tcnicas. El auditor deber cumplir su trabajo de acuerdo con normas tcnicas y profesionales reconocidas y aceptadas.

Respeto con los colegas.

Consiste en no afectar negativamente la honra y fama de sus colegas con el fin de sacar provecho de sus actuaciones.

Conducta tica. El auditor mdico debe abstenerse de realizar actos que atenten contra la profesin; procediendo en todo momento de acuerdo con los ms elevados preceptos de la moral universal.

Respeto a las instituciones y reas auditadas.

El auditor no puede aplicar unas normas ideales, sin tener en cuenta las circunstancias de operacin del personal o de la institucin que audita.

OBJETIVOS DE LA AUDITORIA MEDICA

OBJETIVO GENERAL Es mantener niveles ptimos de calidad mediante el seguimiento, la evaluacin, la identificacin de problemas y soluciones en la prestacin de los servicios de salud.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Promover el perfeccionamiento de Nivel de la atencin Mdica, constituyendo un valioso instrumento para la educacion medica.

Determinar la calidad de la atencin mdica en los servicio de consulta Externa y Hospitalizacin.

Estimar el grado de coordinacin alcanzada, entre los diferentes servicios que actan en forma conjunta, para atender al paciente.
Programar la atencin mdica para mejorar los servicios, en base a las experiencias obtenidas.

Disminuir los ndices de ocupacin, intervalo de sustitucin al valorar el nmero y tipo de pacientes que permanecen hospitalizados un tiempo mayor del necesario y que podrn tratarse como externos. Este objetivo se aplica a Hospitalizacin.

Disminuir el nmero de pacientes que asisten innecesariamente a consulta externa, mediante, el estudio y tratamiento completo y adecuado de su patologa. Coordinar, interpretar y promover las relaciones de trabajo de los mdicos entre si, con las autoridades y los usuarios.

Examinar los datos obtenidos a efectos de identificar ndices de rendimiento en las reas de atencin mdica para posteriormente corregir sus desviaciones. Valuar costos de funcionamiento tendientes a mejorar instalaciones, equipos y servicios.

Evaluar los mecanismos de referencia y contrarreferencia de pacientes entre los diferentes niveles de atencin de los Centros asistenciales.
No es objetivo de la auditoria Mdica la fiscalizacin ni el control de la atencin brindada.

PERFIL DEL MEDICO AUDITOR

En la actualidad no existe norma alguna que establezca la actividad de la auditoria mdica, pero podemos citar o sugerir algn perfil ideal del mdico auditor.

 Experiencia laboral mayor de 8 aos para el Nivel III, mayor de 5 aos para el Nivel II, mayor de 4 aos Nivel I en la Institucin.

Haber realizado cargos jefaturales o de coordinacin en los servicios de Hospitalizacin y/o Consulta Externa.

 Tener ttulo de mdico Especialista en: medicina Interna, medicina Intensiva, Ciruga, ginecologa, Pediatra y otros especialidades.

Haber realizado cursos de capacitacin en Administracin de Salud o Salud Pblica.

 Profesional mdico dedicado a la labor docente en las reas mdicas. Presentar juicio clnico acertado, capacidad para tomar decisiones apropiadas sobre la atencin del enfermo.

 Desarrollar buenas relaciones interpersonales de los empleados y profesionales a fin de favorecer un ptimo trabajo en equipo.

Tener reconocido prestigio, ser objetivo e imparcial en sus evaluaciones.

OBLIGACIONES Y DEBERES DE LOS AUDITORES MEDICOS

Velar por la integralidad y confidencialidad de las historias clnicas y documentos sometidos a auditaje.
Planear las actividades de auditora.

Rendir los informes a las entidades a las cuales presta sus servicios y a las autoridades competentes.

Cumplir con los planes previamente acordados.

horarios

Observar un comportamiento cordial, respetuoso e imparcial con los colegas de la entidad donde ejerce su funcin de auditor.

Ejercer su labor bajo los principios y las caractersticas de la Auditoria Mdica consagrados en el Cdigo de tica Mdica. Abstenerse de todo tipo de discusin con sus colegas, personal de salud, en relacin con los casos objeto de auditoria y de censurar cualquier otro acto mdico.
Abstenerse de suministrar informacin a terceros sobre los resultados de la auditoria.

En caso de reemplazo de su responsabilidad, deber informar al auditor que lo sustituya sobre el desarrollo y avance de los respectivos planes y programas de auditoria, adems de hacer entrega formal de todos los documentos y recursos, que le hayan sido confiados para cumplir su funcin.
Dar traslado a otras autoridades, cuando sea el caso.

DERECHOS DE LOS AUDITORES MDICOS

Obtener la informacin necesaria para realizar su labor. Citar a los profesionales y/o trabajadores de la salud para ampliarles informacin laboral. Contar con recursos necesarios para trabajar.

Participar auditoria.

en

reuniones

sobre

Ser escuchado por los directivos. Ser odos infracciones. en descargo por

Presentar quejas ante las autoridades competentes cuando sus recomendaciones no son escuchadas se impiden sus labores.

FORMACIN DEL COMIT DE AUDITORA MDICA INTERNA

Son Miembros Permanentes: Aquellos profesionales mdicos que renan las condiciones de auditor, de acuerdo al perfil, siendo responsables directos de la auditorias mdicas, convocando a sesin permanente, de acuerdo a programacin segn nivel de complejidad: 1 hora semanal para hospital nivel I. 3 horas semanales para hospital nivel II y III.

Son Miembros Transitorios:

Aquellos profesionales que son convocados por el Presidente del Comit de Auditoria Mdica, segn corresponda el caso motivo de auditoria siendo:

Los jefes de servicios y/o coordinadores de las diferentes Especialidades Mdicas y otros profesionales mdicos que se consideren pertinentes.

CONFORMACIN DEL COMIT AUDITOR :

La Presidencia del Comit. Recaer en el director o su representante o el Mdico Internista designado por el Director de la Clnica, de acuerdo al perfil del mdico auditor.

ORGANIGRAMA ESTRUCTURAL

PRESIDENTE DEL COMITE

SECRETARIA DE ACTAS

VOCALES PERMANENTES

VOCALES TRANSITORIOS

ESTRUCTURA DEL COMIT DE AUDITORIA

RGANO DIRECTIVO:
Presidente, director o su representante mdico internista o mdico con perfil del mdico auditor. RGANO DE APOYO: Secretara de actas, mdico nominado por el presidente.

RGANO DE LNEA:

Los vocales
Sern los jefes de Departamento y/o servicio involucrados en la atencin del paciente, as como los Mdicos que se considere pertinente, todos ellos con derecho a voz y voto.

Vocales:

Permanentes: mdicos especialistas. Transitorios: Enfermera, obstetriz, qumico farmacutico, odontlogo, as como mdico que se considere pertinente.

La Secretara de Actas. Recaer en el jefe o Coordinador de capacitacin o el mdico designado por el presidente del comit considerando el perfil del mdico auditor.

FUNCIONES DEL COMIT DE AUDITORIA MDICA

Las funciones del Comit responsable de la Auditoria Mdica son: 1. Elaborar informes de Auditoria Mdica.

2. Evaluar cuantitativa y cualitativamente la labor profesional de los servicios mdicos a todo nivel.

3. Evaluar los estudios de Mtodos diagnsticos y teraputicos utilizados, determinando la problemtica identificada en cada rea y propuestas de mejora en cada uno de ellos. 4. Estudiar analticamente las prestaciones efectuadas mediante la evaluacin de la historia clnica.

5. Analizar toda queja por incorrecta o inadecuada prctica profesional que se formule de los mdicos de la institucin. 6. Proyectar propuestas de mejora en base a la informacin obtenida de la Auditoria Mdica. 7. Propugnar normas estndares de atencin mdica para las diferentes especialidades y patologa.

8. Evaluar aspectos administrativos pertinentes para establecer flujogramas de trabajo eficientes (ejemplo admisin, preentrega, almacn).

9. Los resultados del trabajo del comit sern presentados peridicamente (cada mes) al Director del Hospital.

10.Promover la permanente.

Educacin

Mdica

11.Realizar Auditoria de Procesos y Costos.

METAS DEL COMIT DE AUDITORIA MDICA

Las metas son:
a) Reconocimiento de errores y causales con miras a su correccin y mejorar la calidad de atencin mdica. b) Formacin de conciencia en los profesionales Mdicos sobre la responsabilidad que le corresponde prestar involucrando a los cuerpos mdicos de cada hospital.

c) Perfeccionamiento del trabajo mdico en funcin del material de evaluacin continua que es inherente a la auditoria Mdica. d) Mejorar racionalidad en exmenes auxiliares, uso de recursos humanos y financieros considerando el uso de protocolos.

Mejorar calidad de atencin en salud y racionalidad de uso de recursos mediante la utilizacin de protocolos e indicadores, estndares y la auditoria de Procesos y costos. Promover conocimientos mdicos, ticos y deontolgico. Actualizar normas y mejorar el uso de instructivos, guas y protocolos.

CONCLUSION
Una buena historia clnica debe registrar:

Cul es el estado subjetivo del paciente y los hallazgos objetivos del mdico. Cul fue el diagnostico presuntivo que formul el mdico. Qu elementos de ayuda diagnstico presuntivo que formul el mdico.

Cul fue el tratamiento establecido. Cul fue la evaluacin del paciente. Tiempo de duracin del proceso. Diagnstico definitivo.

PROTOCOLOS E INSTRUMENTOS PARA LA AUDITORIA MEDICA

PROTOCOLOS DE MANEJO
Es una lnea de accin o gua de manejo de una patologa determinada. Es una gran sntesis de las normas mnimas que se deben aplicar a los pacientes.

ELABORACIN DEL PROTOCOLO

Todo protocolo debe tener los siguientes elementos:

Ttulo Definicin: Se aplica qu se entiende por dicha patologa.

Orientacin diagnstica: se establecen las principales caractersticas diagnsticas en cuanto a: cuadro clnico, examen fsico, exmenes de laboratorio e imgenes diagnsticas, anatoma patolgica.
Orientacin teraputica: el tipo de manejo general, farmacolgica, quirrgica. Observaciones y recomendaciones.

FALTA DE PROTOCOLOS DE MANEJO

Cuando una institucin prestadora de servicios de salud no cuenta con protocolos de manejo, se pueden presentar una serie de problemas, entre los cuales tenemos:

Aumento de mortalidad Aumento de infecciones

Aumento de reingresos Aumento de costos Aumento de demandas Aumento de problemas ticos Rechazo de los usuarios No hay mejoras No hay calidad

No hay tiempo para procesos de atencin

mejorar

Todo lo anterior nos lleva a destacar la importancia que los protocolos de manejo clnico o guas de atencin representan para cualquier institucin de salud que quiera mantener altos estndares de calidad en la prestacin de los servicios de salud.

INSTRUMENTOS PARA LA RECOLECCIN DE DATOS

GRUPOS DE ENFOQUE
Se busca conocer las opiniones sobre un tema, mediante la discusin y anlisis en grupos pequeos. Los grupos de enfoque sirven para:

Poner en marcha mejoramiento.

ideas

de

Probar cambios, soluciones, con el fin de perfeccionarlos.

Aclarar las dinmicas de interaccin de un rea. Solicitar propuestas de las involucradas en un programa. personas

Determinar expectativas de los clientes (interno y externo).

ENCUESTAS
Son instrumentos que, a manera de cuestionarios, permiten renovar una informacin. Las encuestas se utilizan para:

Detectar nivel de satisfaccin del cliente.

Conocer los efectos de un programa de mejoramiento.

Criterios para elaborar encuestas.

Para el diseo de la encuesta se deben tener en cuenta los siguientes aspectos:

Las preguntas deben ser claras, sencillas y fciles de comprender. Las preguntas deben tener varias opciones.

La encuesta debe ser imparcial.

La encuesta debe tener inters para el encuestado. Hay que evitar el exceso de encuestas.
Cada pregunta slo debe originar una respuesta.

Como ejemplo, presentamos una encuesta sobre opinin del servicio recibido en una institucin hospitalaria.

Gracias por contestar este formulario. Su opinin es valiosa para servirle mejor. 1 Usted recibi un trato respetuoso y amable?: SI NO a) b) c) d) e) f) g) Del vigilante Personal de Krdex Personal de admisiones Persona de la caja Persona que le dio la cita Personal de enfermera Personal mdico

Ejemplo de formulario de encuesta

2 Cunto tiempo se demor pidiendo una cita? (Marque una sola respuesta) SI NO Entre 15 minutos y media hora Ms de media hora No se la dieron 3 Fue atendido a la hora de la cita?. 4 El mdico le permiti comentar acerca de la enfermedad? 5 Usted se siente satisfecho con el servicio?

Si su respuesta es NO, explique brevemente por qu _________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________

6 Sugerencias que nos ayuden a mejorar el servicio_____________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ________________________

FORMULARIO DE VERIFICACIN DE INFORMACIN

Son formatos diseados para efectuar registro de informacin de toda ndole. Nos permite conocer la frecuencia de los eventos, as como los responsables de los mismos.

Un formulario de verificacin de informacin, nos permite, entre otros, conocer:

El nmero de quejas por servicio El consumo de elementos de alto costo El personal ausente del servicio Las fallas en el proceso de facturacin

La informacin recolectada nos llevara a buscar las causas de los problemas, los responsables y el seguimiento de las recomendaciones de mejoramiento.

Algunos ejemplos de formularios de verificacin de informacin, seran:

Razones por las cuales se rechaza el despacho de una frmula mdica

MES RAZON Nombre del Mdico y Cdigo Consulta Externa Letra ilegible Droga fuera de formulario Informacin incompleta Otras Hospitalizacin Emergencias

Hoja de control para las quejas de usuarios

Nmero de quejas Meses Clase de queja Trato Demora en el servicio Habitacin en mal estado Factura mal elaborada Otras
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SET OCT NOV DIC

HISTOGRAMA
Es una grfica de barras que muestra claramente unos datos mensuales. Comunica visualmente informacin sobre la variacin de un proceso.

Tcnicamente consiste en una serie de barras de distintas alturas. La altura de cada columna vara porque cada una refleja el nmero de detalles de los datos.

Debe ser utilizado con datos continuos. Los intervalos de clase no se pueden superponer. En la lnea horizontal se muestran los intervalos de clase y en la lnea vertical la frecuencia:

Ejemplo: datos de 125 pacientes de consulta externa de acuerdo con la hora de llegada.

HORA DE LLEGADA 13 38 8 12 12 15 15 16 16 20 Total

N DE PACIENTES 10 2 20 25 50 18 125

GRAFICOS DE PARETO
Pareto fue un economista europeo siglo pasado que mostr cmo el 20 ciento de la poblacin capta el 80 ciento de las riquezas (Principio Pareto) del por por de

Tambin conocido como la regla 80 20.

En el rea de la salud tenemos:

El 80% de los errores es cometido por el 20% del personal.

El 80% del maltrato a los usuarios proviene del 20% del personal. El 80% de las fallas de atencin es cometido por el 20% de los mdicos. El 80% de las fallas en equipos es producido por el 20% de los equipos.

Para la grfica de Pareto nos permite:

Concentrar la atencin en lo esencial. Conocer las secuencias de un problema. Verificar cambios en el tiempo. Tener un impacto visual inmediato.

DIAGRAMA DE CAUSA Y EFECTO

Llamado tambin diagrama de Ishikawa o espina de pescado. Sirve para formular problemas y sus causas principales. Antes de elaborar el diagrama mediante una lluvia de ideas se buscan posibles causas del problema.

PAPELES DE TRABAJO DEL AUDITOR MDICO

El auditor mdico debe elaborar papeles de trabajo en los que deja constancia de las labores realizadas con el fin de emitir un juicio profesional. Dichos papeles de trabajo estn sujetos a reserva y podrn ser examinados por las autoridades competentes, en caso necesario.

OBJETIVO DE LOS PAPELES DE TRABAJO

Los papeles de trabajo son una evidencia vlida de la labor del auditor, y cumplen los siguientes objetivos:

Facilitar la preparacin del informe. Comprobar y explicar las opiniones expresadas en el informe.

Coordinar las diversas fases del trabajo.

Mantener un registro histrico permanente de la informacin examinada y los procedimientos aplicados. Servir de gua en revisiones posteriores.

PLANEACIN DE LOS PAPELES DE TRABAJO

La preparacin adecuada de los papeles de trabajo requiere una cuidadosa planeacin antes y durante el curso de la auditoria. Generalmente se utiliza una hoja de trabajo para cada cuenta o rea sujeta a anlisis o comprobacin. Los papeles de trabajo contienen los archivos necesarios de acuerdo con el ente que se evala.

En este tipo de archivos primeramente tenemos la informacin general de la entidad, por ejemplo:

Escritura de constitucin de la entidad Junta Directiva, composicin, actas. Estatutos Organigrama Reglamentos

Manuales de procedimientos Tipo de servicios que prestan Planta fsica Sistemas de control Comits y actas Polticas salariales Polticas de compras Polticas de contratacin civil comercial Programas de seguros, etc.

CARACTERSTICAS DE LOS PAPELES DE TRABAJO

El contenido de la informacin de auditoria requerida variara de acuerdo con las circunstancias especficas y del tipo de institucin que se quiere evaluar.
Es conveniente establecer un programa de auditoria, as como los responsables de cada rea que se requiera analizar.

CONTENIDO DE LOS PAPELES DE TRABAJO

No es posible aqu entrar a determinar todas las posibilidades de una auditoria en salud, pero a manera de ejemplo podramos decir que la mayor parte de los papeles de trabajo estaran en las siguientes categoras:

Estructura Orgnica

Junta directiva Estatutos Manuales de funcionamiento Manuales de normas y procedimientos Comits

rea Administrativa

Registro de proveedores Procesos de adquisiciones Contratacin de servicios Programas de seguros Inventarios Planeamiento hospitalario Mantenimiento Servicios de alimentacin y lavandera

rea Asistencial

Nmero de camas ndices de ocupacin, morbimortalidad, estancia, infecciones, reingresos, etc. Manuales de normas y procedimientos Protocolos de manejo Actas de comits Equipamiento y dotacin Historias clnicas, organizacin y manejo.

rea Financiera

Presupuesto de rentas y gastos Control presupuestal Sistema contable Registro y control de ingresos Proceso de facturacin Gestin de cartera Estados financieros Pasivos Costos y tarifas Copia de los dictmenes de estados financieros

Atencin al Cliente:

Medicin de ndices de satisfaccin. Oportunidad de la atencin. Demandas por mala prctica. Programas de informacin a la comunidad. Registro de quejas y respuestas a los usuarios.