Historia clnica

Interrogatorio

 La historia clnica es la
relacin escrita de la enfermedad ocurrida en un paciente, as como de sus antecedentes y evolucin en el tiempo.

Semiologa mdica, Argente 8 ed., pag. 39.

Documento mdico

Descripcin

de hallazgos mdicos: Semiologa, sndromes, diagnstico, tratamientos implementados, etc

Semiologa mdica, Argente 8 ed., pag. 39

Documento cientfico

Descripcin de hallazgos y manifestaciones para mejor conocimiento de la enfermedad. Uso del mtodo cientfico
Semiologa mdica, Argente 8 ed., pag. 39

Documento legal

Los

datos son testimonios de la enfermedad y medidas diagnsticas y teraputicas.

Semiologa mdica, Argente 8 ed., pag. 39.

Documento humano

Reflejo

de la relacin entre el mdico y el enfermo, en beneficio del paciente.

Semiologa mdica, Argente 8 ed., pag. 39.

Documento econmico

Las

medidas implementadas por el mdico representan un costo para la institucin.

Semiologa mdica, Argente 8 ed., pag. 39.

 1. Interrogatorio 1.1 Datos personales. 1.2 Motivo consulta. 1.3 Enfermedad actual y
antecedentes.

Estructura de la historia clnica

2. Examen fsico. 3. Resumen semiolgico. 4. Consideraciones

diagnsticas.

1.4 Antecedentes
personales (Fisiolgicos, patolgicos, de medio, hbitos).

5. Evolucin diaria. 6. Epicrisis.

Semiologa mdica, Argente 8 ed., pag. 39.

1.5 Antecedentes
hereditarios y familiares.

Interrogatorio (anamnesis)

Primer acto mdico que

conduce al diagnstico, basado en contacto interpersonal.

Semiologa mdica y tcnica exploratoria, Antonio Suros, 8a ed., pag 2.

 Una buena anamnesis

representa la mitad del diagnstico: Komer

Semiologa mdica y tcnica exploratoria, Antonio Suros, 8a ed.

Condicionantes del interrogatorio

1. 2.

Dejar que el paciente libremente sus molestias.

exponga

Intervencin del mdico ante un paciente poco explcito.

3. Escuchar con atencin.

Semiologa mdica y tcnica exploratoria, Antonio Suros, 8a ed., pag. 3

 4. Al escuchar al enfermo hay que hacerlo sin

prisas. 5. El mdico deber mirar al paciente a la cara, sin mostrar impaciencia. 6. Hacer las preguntas con orden lgico y llaneza de lenguaje. 7. Dirigir la anamnesis a una intencin diagnstica

Semiologa mdica y tcnica exploratoria, Antonio Suros, 8a ed., pag. 3

 8. Decir al paciente la verdad, o decir una

verdad a medias.

9. El mdico siempre debe dar sensacin

de seguridad.

10. Interrogatorio contina durante

examen fsico.

Semiologa mdica y tcnica exploratoria, Antonio Suros, 8a ed., pag. 3.

 Propedutica mdica, Bates, 7a ed., pag. 6

 Propedutica mdica, Bates, 7a ed., pag. 9.

Habilidades del buen entrevistador

Comunicacin no verbal. Paralenguaje. Facilitacin Reflejo Aclaracin

Propedutica mdica, Bates, 7a ed.

 Recapitulacin. Validacin. Respuestas empticas. Respuestas tranquilizadoras Transiciones

Propedutica mdica, Bates, 7a ed.