La

hemorragia genital de la segunda mitad de la gestacin afecta al 2-5% de las embarazadas 4 lugar entre las causas de mortalidad materna (luego de SHE, aborto, UCI materna) La mortalidad perinatal se relaciona en estos casos con:

Hipoxia: en el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI). Prematurez: en la placenta previa.

El sangrado genital es momento de preocupacin en cualquier momento del embarazo, pero es slo despus de las 24 semanas de E.G. que su manejo se ve marcadamente influenciado x la posibilidad de sobrevida fetal.

 1. Evaluacin del estado general. Control de signos vitales maternos auscultacin de LCF. tono uterino. Especuloscopa: cuanta del sangrado y excluir causas ginecolgicas de genitorragia. No realizar tacto vaginal: hasta excluir diagnstico de Placenta Previa
2. Historia dirigida para precisar la causa. Antecedentes de traumatismo severo cantidad y forma de presentacin de la hemorragia Dolor episodios previos de genitorragia SHE Cirugas uterinas: CCA (y que tipo de cesrea: segmentaria o corporal), miomectomas, etc. consumo de drogas vasoactivas: cocana.

3. ECO: Objetivos:
Precisar E.G. Precisar Etiologa si es que se logra

Planificar manejo

4. Manejo inicial y laboratorio:

Hospitalizacin en rea de prepartos (observacin continua) va venosa permeable monitorizacin fetal (en gestaciones > 24 semanas, potencialmente viables). Exmenes: Hematocrito clasificacin de grupo y Rh en toda paciente (necesidad de terapia transfusional) Estudio de coagulacin.

 CERVIX

Cervicitis Erosiones cervicales Plipos endocervicales CACU

VAGINAL

Infecciones vaginales Vrices vaginales y/o vulvares Cuerpos extraos Laceraciones genitales

Momento del Embarazo Anteparto

Etiologa de la Metrorragia Metrorragia Idioptica DPPNI Placenta Previa RPM

Intraparto

DPPNI Placenta Previa Rotura Uterina Vasa Previa

Definicin: implantacin y desarrollo de la placenta en

el segmento inferior del tero.

Clasificacin:
1. 2. 3. 4.

de acuerdo a su ubicacin v/s OCI:

Placenta previa oclusiva total: el OCI est cubierto completamente por

la placenta.

Placenta previa oclusiva parcial: el OCI est cubierto parcialmente por

la placenta.

Placenta previa marginal: el borde de la placenta est prximo al OCI

pero no alcanza a cubrirlo.

Placenta (previa) de insercin baja: el borde placentario inferior se

encuentra hasta los 3 cm (30 mm) del OCI (a veces puede ser palpado digitalmente a travs del Cx).

Estas definiciones estn basadas en el hallazgo intraoperatorio o en el examen plvico que precede la interrupcin. Sin embargo, en el perodo antenatal esta definicin no es tan clara ya que la localizacin placentaria y su relacin con el orificio cervical interno son evaluados ultrasonogrficamente (ECO).

Incidencia: 0,5% de todos los partos.

En ultrasonografas de rutina realizadas entre las 16 y 20 semanas de E.G. la incidencia de placenta previa es de 4 a 6%. Esta diferencia se explica debido a la formacin del segmento uterino. A las 20 semanas mide slo 0,5 cm, pero alcanza 5 a 10 cm al trmino de la gestacin.

Etiologa: x condiciones que se asocian a una

incidencia de placenta previa: a) Alteraciones endometriales o miometriales: antecedentes de CCA ( riesgo de ACRETISMO), legrado uterino, multiparidad, edad > 35 aos, miomas uterinos. b) Aumento relativo de la masa placentaria: embarazo gemelar, feto sexo masculino, tabaquismo y residencia en altura.

Factores de Riesgo para Placenta Previa

Antecedente de CCA Edad Materna > 35 aos

Multiparidad Antecedente de legrado uterino Embarazo Gemelar Tabaquismo Residencia en Altura Miomatosis

Clnica:

Hemorragia(signo cardinal):
80%: usualmente indolora, roja, de comienzo insidioso, de magnitud variable y repetitiva. 10 - 20%: hemorragia asociada a dinmica uterina. 10%: permanece asintomtica, siendo el diagnstico un hallazgo ultrasonogrfico. Cuanto + precoz es el inicio del sangrado, > es el riesgo perinatal. (1/3 de las pacientes sangra antes de las 31 semanas, otro 1/3 entre las 32 y 36 semanas y el tercio restante lo hace despus de las 36 semanas).

Generalmente no hay SFA a menos que la magnitud de la hemorragia comprometa hemodinmicamente a la madre. No hay alteraciones en la contractilidad uterina, o de existir dinmica, el tero debe relajar bien entre contracciones.

Diagnstico: Se realiza mediante ultrasonido.

Ecografa

transabdominal: certera en el diagnstico en un 93% de los casos. (Factores como placenta de localizacin posterior, obesidad materna y sobredistencin vesical pueden dificultar una adecuada visualizacin placentaria). Ecografa transvaginal: es de gran utilidad, logrando definir en forma precisa la relacin entre la placenta y el OCI. Certera en al 100%. (Es un mtodo seguro realizado en forma suave, ya que el transductor no requiere contactar el Cx para obtener imgenes adecuadas).

Manejo:

Depende de la magnitud de la hemorragia, tipo de placenta previa y E.G.

1. Hemorragia severa: perdida > 30% de la volemia materna, hipotensin, shock y sangrado vaginal profuso. Es un evento catastrfico plan de accin: est orientado a soporte vital e interrupcin inmediata x cesrea, independientemente de la E.G., condicin fetal o tipo de placenta previa. 2. Hemorragia moderada: perdida entre 15 -30% de la volemia materna, hipotensin supina, y sangrado genital de moderada cuanta. La estrategia de manejo depende de la edad gestacional y de la evaluacin de la madurez pulmonar fetal: 1. Embarazo > 36 semanas: Cesrea. 2. Embarazo < 36 semanas: Conducta expectante, hospitalizada:

Considerar uso de tocolisis con beta adrenrgicos si existe actividad uterina asociada a sangrado vaginal. Bajo las 34 semanas est indicada la induccin de madurez pulmonar con corticoides (betametasona 12 mg im cada 24 horas por 2 veces. Si el embarazo no se interrumpe, repetir semanalmente el mismo esquema hasta las 34 semanas). Entre las 34-36 semanas realizar amniocentesis para verificar madurez pulmonar fetal.

Con feto maduro cesrea. Si el lquido es inmaduro repetir la amniocentesis cada 7 a 14 das segn el caso y considerar el uso de corticoides).

3. Hemorragia leve: sangrado escaso sin repercusin hemodinmica. Conducta: expectante en gestaciones < 36 sems. (monitoreo materno y fetal). Privilegiar hospitalizacin. Ferroterapia, evitar la constipacin. En pacientes con placenta previa total o parcial interrupcin x cesrea entre las 36-37 semanas, previa confirmacin de madurez pulmonar. En casos de placenta previa de insercin baja o marginal que ha dejado de sangrar se puede esperar el inicio espontneo del trabajo de parto. 4. Placenta previa asintomtica : La conducta depende del tipo de placenta previa: Con Placenta Previa Oclusiva (total o parcial) cesrea electiva a las 37 sems, previa verificacin de madurez pulmonar. Con Placenta previa no oclusiva esperar inicio espontneo de T de P; la va de parto se evala durante el trabajo de parto inicial.

Definicin:
separacin de la placenta de su insercin uterina despus de las 20 semanas y antes del nacimiento del feto.

Incidencia: + 1% de los embarazos.

La

mortalidad materna depende de la magnitud de la hemorragia y de la coagulopata de consumo. La mortalidad perinatal depende de la severidad del DPPNI y la E.G. en la que se presenta

Etiologa:

Factores de Riesgo

SHE especialmente PE e HTA Crnica Severa Traumatismos Abdominales Descompensacin Uterina brusca (ej: AMCT en PHA, extraccin del primer gemelar)

Tabaquismo y consumo de cocana

RPM Antecedentes de DPPNI en embarazos previos

Clnica:
sangrado genital (78%): sangre oscura, de inicio sbito y de cuanta variable (lo que no guarda necesariamente relacin con la gravedad del cuadro). Dolor Abdominal (frecuente). Contractilidad Uterina: Hipertona y Polisistola (20%) en las formas + graves, lo que ocasiona el compromiso hipxico fetal. La hemorragia oculta con hematoma retroplacentario trgicamente lleva en ocasiones a un diagnstico tardo, asocindose a formas graves de DPPNI. Coagulacin intravascular diseminada (CID): complicacin grave pero infrecuente, limitada a los casos de desprendimiento masivo, en general asociados con muerte fetal.

Clasificacin clnica de SHER:

Grado

la del MINSAL. Segn gravedad del cuadro:

clasificacin previa a

se hace usualmente en el postparto. La mortalidad perinatal no est aumentada. Grado II : metrorragia anteparto, oscura, alteracin de la contractilidad uterina, feto vivo. Sufrimiento fetal agudo (SFA): sobre un 90% de los casos. La mortalidad perinatal est aumentada, particularmente en los casos que tienen parto vaginal. Grado III : Incorpora las caractersticas del grado II, pero existe muerte fetal. Se subdivide en: 1) con CID y 2) sin CID. Los casos de muerte materna se ven en este grupo.

I: hemorragia escasa o ausente. El diagnstico

Clasificacin del CEDIP (MINSAL)

1.

Moderada:
Hemorragia escasa o moderada tero relajado o irritable Sin descompensacin hemodinmica, CID Sin compromiso fetal

2.

Severa:
Hemorragia severa o contenida en un hematoma retroplacentario y evidenciada x cuadro clnico y ECO. Hipertona uterina Descompensacin hemodinmica con o sin CID Compromiso fetal (SFA o muerte)

En DPPNI Severa:

Con feto vivo: interrumpir x por va + expedita. En caso de bito: favorecer la va vaginal: discutido, x que el desprendimiento masivo puede provocar descompensacin hemodinmica y compromiso de la coagulacin. Evaluacin hemodinmica:
Administrar cristaloides Eventual transfusin g.r. (con 1 Unidad de plasma fresco congelado x cada 4 Unidades de g.r. para evitar coagulopata de consumo) Mantener Hto > 28% Mantener diuresis > 30 ml/hr

Evaluacin hemosttica: CID, en el contexto de DPPNI, es el resultado de la liberacin masiva de tromboplastina al torrente circulatorio desde la regin del cogulo retroplacentario con consumo de fibringeno y otros factores de coagulacin. Se debe solicitar: perfil de coagulacin (el que es til en el diagnstico y seguimiento de las pacientes con CID). Evaluar necesidad de crioprecipitado cuando las concentraciones de fibringeno estn por debajo de 100 mg/dl . Los defectos de la coagulacin se resuelven una vez ocurrido el parto (en 24 horas los factores de la coagulacin y entre 2 a 4 das las plaquetas). El uso de la heparina no est indicado en este contexto.

En DPPNI Moderado:
E.G.: >35 sem: interrumpir x va + expedita: si existen condiciones cervicales: va vaginal. E.G. <35 sem: podra plantearse el manejo expectante para lograr maduracin esteroidal, con monitorizacin permanente de IIA, UFP, parametros hematolgicos maternos.

Tanto las pactes resueltas con cesrea o parto vaginal pueden sufrir una infiltracin hemtica del tero: TERO DE COUVALIERE. En tal caso considerar la HISTERECTOMA OBSTTRICA lo + precozmente posible.

Definicin:
solucin de continuidad de la pared uterina. Es infrecuente. Se denomina: Completa: compromiso del peritoneo visceral, con frecuente salida de partes fetales a la cavidad peritoneal. Incompleta: lesin slo afecta el miometrio, sin afectar el peritoneo visceral.

Factores de Riesgo:

CCA Traumatismo Uterino (versiones, accidentes) T de P prolongado (o T de P abandonado con DCP)

Clnica:
dolor

abdominal de inicio brusco dolor a la palpacin abdominal Shock sangrado genital detencin de la progresin del trabajo de parto (elevacin de la presentacin al T.V) palpacin fcil de partes fetales (x abdomen) SFA muerte fetal.

Tratamiento:
En
En

caso de Rotura Completa: histerectoma.

caso de Dehiscencia Parcial:

si es < 5 cm y sin descompensacin hemodinmica: uterotnicos. Si es > 5 cm: laparotoma.

 ocurre

cuando existe insercin velamentosa del cordn, que atraviesa las membranas en el segmento inferior del tero por delante de la presentacin fetal. bien es un evento inusual, se asocia con placenta previa y embarazos mltiples.

Si

Generalmente

es un diagnstico postoperatorio.

hemorragia que ocurre por la separacin del borde placentario.

Usualmente es autolimitada y el embarazo prosigue a trmino sin consecuencias. Los casos que presentan sangrado prolongado se asocian a parto prematuro, rotura prematura de membranas e infeccin ovular. Comnmente, ste es un diagnstico de exclusin en el perodo anteparto y se establece retrospectivamente por la presencia de cogulos antiguos en el borde placentario. Ya ni siquiera es un diagnstico para el Cedip.

 Metrorragias

autolimitadas y de poca cuanta, sin repercusin fetal. cede en primeras 24-48 hrs.

Generalmente

Siempre

descartar IIA.

Gracias