Asma

J. A. Bass

El Asma es una enfermedad pulmonar con las siguientes caractersticas:

Inflamacin crnica de la vas areas

Obstruccin de vas areas, que por lo general

es reversible ya sea de manera espontnea o en respuesta al tratamiento Hiperrespuesta de la vas areas a una variedad de estmulos

Definicin (GINA)
inflamacin crnica de las vas areas en la que

desempean un papel destacado determinadas clulas y mediadores celulares. La inflamacin crnica causa un aumento asociado en la hiperreactividad de la va area que conduce a episodios recurrentes de silbilancias, disnea, opresin torcica y tos, particularmente durante la noche o la madrugada.

 Estos episodios se asocian generalmente con un

mayor o menor grado de obstruccin al flujo areo a menudo reversible de forma espontnea o con tratamiento

Definicin
El asma es una enfermedad de las vas

respiratorias que se caracteriza por un incremento en la capacidad de respuesta del rbol traqueo bronquial ante un gran nmero de estmulos. El asma se manifiesta clnicamente por episodios, alternndose periodos de exacerbacin agudos con periodos asintomticos.

Prevalencia y etiologa
En nuestro pas no existen estudios epidemiolgicos

controlados, las nicas encuestas realizadas en Mxico de l948 a l991 que aparecen en la literatura reportan una prevalencia de 1.2 a 12.5%
Reportes de otros pases donde se establecen

prevalencias que va del 2 hasta el 33%.

 Esta variabilidad en las prevalencias se deba tanto a

factores genotpicos y ambientales

Actualmente el Estudio Internacional para Asma y

Alergias en la Infancia (ISAAC: International Study of Asthma and Allergies in Childhood). En proceso en Mxico y sus resultados completos estn an por conocerse.

 Existe suficiente evidencia epidemiolgica que

muestra un incremento sostenido de la prevalencia del asma en los ltimos aos

Un incremento de la mortalidad por asma, a pesar

de que contamos con mejores recursos de diagnstico y de tratamiento que antes.

**Colegio Mexicano de Alergia, Asma e Inmunologa Peditrica**

 Puede comenzar a cualquier edad

la mitad de los casos se desarrollan antes de los

diez aos una tercera parte antes de los 40. Entre los nios existe una relacin 2:1 hombre/mujer, la cual se mantiene hasta los 30 aos.

Anatoma patolgica
Aspecto macroscpico de los pulmones:

existencia de pulmones insuflados y pequeas

reas de colapso. tapones de moco afectando los bronquios primarios secundarios y segmentarios. microscpicamente: exudados densos en la luz del bronquio con edema de la mucosa

 eosinfilos, linfocitos y mastocitos.

vasos de neoformacin y fibras musculares.

pared bronquial con mayor nmero de

glandulas caliciformes productoras de moco. hipertrofia muscular.

 Las clulas cebadas, los neutrfilos, los

eosinfilos y las plaquetas son importantes en la broncoconstriccin. Los mediadores quimicos que intervienen incluyen histamina, leucotrienos, prostaglandinas, tromboxanos. Bradicinina, factores quimiotacticos de neutrfilos y eosinfilos y factor activador de plaquetas.

Mecanismos en el asma
Mastocito
Histamina, leucotrienos

Contraccin del msculo liso

Sntomas inmediatos Sibilancias episdico

Produccin IgE Alergeno

IL-4

linfocito B

Inflamacin

Eosinfilo Leucotrienos Sntomas crnicos linfocito T Sibilancias IL-5 Protenas bsicas Hiperrespuesta bronquial Fuente: Asma- Mecanismos bsicos y manejo clnico

Factores de riesgo para desarrollar Asma

Predisponentes
Atopia Gentica

Causales
Alergenos dentro de la casa (caros, cucarachas, etc.)

Alergenos externos (plenes, hongos, etc.) Sensibilizadores ocupacionales Infecciones virales

Contribuyentes
Infecciones respiratorias, bajo peso al nacer

Contaminacin, tabaquismo

Factores que desencadenan un episodio asmtico

Exposicin al alergeno Infecciones respiratorias Ejercicio e hiperventilacin

Conservadores y aditivos
Alimentos, frmacos, qumicos Emociones

Cambios climticos / contaminantes

Aspiracin de substancias irritantes

Clasificacin. (antigua)
Existe la tendencia mundial de abandonar la

anterior clasificacin que divida a los asmticos en asma de tipo extrnseco y los del tipo intrnseco. Extrinseca, tipo I de Gell y Coombs o atpica. individuos con tendencia a rinitis, urticarias, eczemas. fenmeno alrgico de reaccin antigenoanticuerpo.

 Asma intrnseca o idioptica, donde no se ha

podido demostrar la existencia de una reaccin inmunoalergica en los cuadros de asma.

 actualmente la clasificacin propuesta por

iniciativa global contra el asma y aceptada por otros importantes organismos como British Thoracic society, que divide a los asmticos de acuerdo a la frecuencia con la que presentan sntomas o manifestaciones de asma.

 Los paciente que tienen sntomas menos de una

vez a la semana y revierte rpidamente con el uso de broncodilatadores se encuentran dentro del estadio 1
cuando presentan sntomas ms de una vez a la

semana, pero menos de una vez al da se encuentran en estadio 2,

 los paciente con uso diario de broncodilatadores

y con crisis que afectan sus actividades diarias estaran en estadio 3

finalmente aquellos pacientes tienen sntomas

continuos que limitan su actividad diaria se encuentran en estadio 4

Cuadro clnico
Periodo intercriris examen normal. Tradicionalmente de diferencian las siguientes

variedades: ataque recortado o crisis asmticas. ataque tpico o ataque asmtico. status asmticus.

 la crisis asmtica es de poca intensidad y

corta duracin (menos de una hora) Si dura mas de una hora y menos de un da hablamos de ataque de asma el estado asmtico es cuando el ataque dura mas de 24 horas y se muestra rebelde a los tratamientos habituales.

 Aparecen sntomas como:

opresin torcica
tos seca dificultad respiratoria (obliga al paciente a

sentarse) inspiracin vigorosa y rpida espiracin forzada, jadeante.

 Puede haber:
ortopnea cianosis ansiedad **Durante la crisis la tos es seca, producindose

cierta expectoracin hacia el final de la misma** y si se complica con bronquitis puede ser mucopurulento**

 La expectoracin suele ser un esputo mucoso,

vtreo, filante y translcido y de difcil expulsin. (esputo perlado de Laennec) En cuanto a la exploracin fsica, las sibilancias constituyen el signo ms caracterstico, si bien no son especficas de asma, e incluso en las exacerbaciones graves pueden desaparecer.

 en estado asmtico, con respiracin ruidosa,

silbante, cara afilada, ojos hundidos y palidez lvida con enorme disnea espiratoria, tos improductiva, abundantes roncus y silbilancias que se oyen a distancia.
Son signos de gravedad la presencia de disnea de

reposo, el empleo de msculos respiratorios accesorios, sibilancias intensas, taquicardia (> 120 lpm), taquipnea (> 30 rpm), la diaforesis y el pulso paradjico mayor de 25 mmHg.

 Durante la crisis la exploracin descubre una

bradipnea espiratoria
podemos encontrar trax rgido, en inspiracin

permanente con hipersonoridad percutoria y sustitucin del murmullo vesicular por silbilancias.

FORMAS CLINICAS DE ASMA BRONQUIAL

Asma intermitente
Disnea con sibilancias de intensidad variable Periodos asintomaticos Predominio en infancia Causas alergicas o no Variable intensidad de crisis Dificultad en inspiracin Buen pronostico

Asma persistente o cronica

Presencia continua de tos, sibilancias Disnea oscilante y intensidad variable Aumenta por las noches Edad adulta Etiologia virica Sintomas coincidiendo con cambios climaticos, situacion animica, existencia de irritantes ambientales Peor pronostico

Asma atipica
Tos persistente con sibilancias Disnea de esfuerzo Opresin toracica Obstruccion bronquial reversible con broncodilatador

 La historia clnica es el pilar del

Diagnostico.

diagnstico. En los lactantes se debe buscar claves que sugieran causas secundarias En nios mayores se debe preguntar por crisis recurrentes de tos, disnea, opresin torcica, sibilancias, estacionalidad de los sntomas, sntomas nocturnos asociados con el ejercicio, relacin con desencadenantes, ausencia escolar y necesidad de consultas de urgencia, as como antecedentes de atopia.

 Es importante especificar las caractersticas de

los sntomas: en el caso de la tos, si se presenta con el ejercicio y si es nocturna, permanente o si aparece en algunas pocas del ao. Se debe especificar el inicio de los sntomas, duracin, variacin durante el da, efecto sobre el sueo y actividades, eventos desencadenantes, as como la presencia de enfermedades asociadas como rinitis, eczema, sinusitis y alergias.

Confirmar Dx.
Radiologa del acceso: los campos pulmonares

denotan una claridad aumentada (insuflacin alveolar o enfisema con horizontalizacin de las costillas) las cpulas diafragmticas descendidas y aplanadas en corazn puede haber signos de hipertensin pulmonar (prominencia y dilatacin del arco pulmonar, hilios ingurgitados y aurcula derecha abombada)

 Broncoscopio: edema de la mucosa traqueal y

bronquial. tapones mucosos y fibrinosos durante la espiracin, la porcin posterior puede colapsarse hacia adelante, originando un prolapso de la mucosa bronquial.

 En los esputos se halla eosinofilia, cristales de

Laboratorio.

Charcot-Leyden de forma octadrica y espirales de Curschmann (filamentos de moco enrollados en espiral) En la sangre existe eosinofilia de 3 a 15% (+de 500xml) Durante un ataque agudo puede aumentar ligeramente la cuenta total de leucocitos

Espirometria
La espirometra es importante, pero tiene baja

sensibilidad. Entrega informacin sobre los volmenes respiratorios: volumen corriente, volumen de reserva inspiratoria, volumen de reserva espiratoria y volumen residual. Si se ejecuta una maniobra de inspiracin mxima y espiracin forzada y se imprime se puede obtener una curva flujo-volumen, que en el caso especifico del paciente asmtico toma una forma cncava y permite objetivar la obstruccin de la va area

 Espirometra

La obstruccin bronquial se determina mediante

la espirometra, y es la relacin FEV1/FVC la variable que la define. La magnitud de la obstruccin la determina el valor del FEV1, siendo caracterstica del asma la variabilidad, bien de forma espontnea o tras broncodilatadores, de esta determinacin. Se considera una prueba broncodilatadora positiva el incremento del FEV1 de un 12% y de 200 mL respecto al valor previo

 . En la siguiente imagen

se muestra una curva flujo volumen normal a la izquierda y la curva de un paciente asmtico a la derecha, con importante disminucin del VEF 2575; si a este paciente se le administra salbutamol inhalado, se le repite la espirometra y se encuentran cambios significativos, se demostrar que la obstruccin es reversible y de acuerdo a la definicin, es muy

 Flujo espiratorio mximo (PEF) La medicin del PEF es til cuando no se dispone

de espirometra, como ayuda al diagnstico de asma. Se valora la determinacin mxima diurna y nocturna y la variabilidad entre determinaciones seriadas.

 As, la demostracin de una amplia variabilidad

20% al menos 3 das por semana durante 2 semanas, nos confirmara el diagnstico. Tambin sirve para la monitorizacin diaria para reconocer precozmente las exacerbaciones.

 Test de hiperrespuesta bronquial

En pacientes con sntomas de asma, pero con una

funcin pulmonar normal, las pruebas de hiperrespuesta bronquial inespecfica (metacolina, histamina, adenosina) o especfica (alergeno), pueden establecer el diagnstico si se demuestra un descenso igual o superior al 20% del FEV1; la concentracin de metacolina necesaria para conseguir dicho descenso es conocida como PD 20.

 Estos mtodos son muy sensibles para el

diagnstico, pero muy poco especficos, ya que la hiperrespuesta tambin ha sido descrita en situaciones de rinitis alrgica, fibrosis qustica, bronquiectasias y en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC).

 FEM (Flujo Espiratorio Mximo) Este valor proporciona una medicin simple y

cuantitativa de la obstruccin de las vas areas. Se realiza con un flujmetro porttil. El monitoreo de FEM es una herramienta clnica de gran valor en el consultorio, en el hospital y hogar del paciente ya que permite valorar: La respuesta al tratamiento durante una crisis aguda. Respuesta al tratamiento crnico.

Detectar el deterioro asintomtico de la funcin respiratoria, antes de que se vuelva ms grave. Identificar factores desencadenantes como por ejemplo el ejercicio. Idealmente el FEM debe ser medido dos veces al da, una vez al levantarse y otra vez de 10 a 12 horas despus. Si es paciente est bajo tratamiento con broncodilatadores se recomienda que la medicin se realice antes y despus de su administracin.

 ZONA VERDE: FEM del 80 al 100 % del previsto. El paciente no presenta sntomas, mantenindose

con actividad normal y sueo tranquilo. Este estado es donde se debe mantener todos los das. ZONA AMARILLA: FEM del 50 al 80% del valor previsto. En este caso, el paciente presenta sntomas como tos, sibilancias, actividad restringida, sueo tranquilo. Se debern tomar acciones para mejorar el control. ZONA ROJA: FEM menor al 50% del valor previsto. En este caso, existe tos y al paciente tiene dificultad para respirar, caminar y/o hablar. Es una emergencia y requiere atencin mdica.

IgE srica total

La medicin de la concentracin de la

Inmunoglobulina E (IgE) en suero ayuda a definir la posibilidad de una etiologa alrgica en el Asma, y no solo eso, ayuda a precisar el pronstico en los lactantes con sibilancias tempranas. La IgE total se encuentra elevada en ms del 75% de los pacientes con asma alrgica. Es importante sealar que un resultado normal, aunque disminuye la probabilidad de un fenmeno alrgico, no la excluye totalmente.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Bronquiolitis. ERGE y trastornos de la deglucin. Cuerpo extrao. Anillos vasculares. Laringotraqueomalacia. Adenopata perihiliar. Membranas larngeas.

 Parlisis de cuerdas vocales. Estenosis subgltica, bronquioestenosis, traqueoestenosis. Fibrosis qustica. Neumonas atpicas. Displasia broncopulmonar. Tuberculosis Parasitosis con migracin pulmonar. Cardiopatas congnitas con flujo pulmonar aumentado. Edema pulmonar.

Tratamiento
Para lograr el control del asma se requiere: Clasificar el grado y tipo de Asma Identificar y evitar los factores desencadenantes que empeoran el asma Seleccionar los medicamentos apropiados para cada nivel Establecer un plan de manejo del Asma a largo plazo Detener las recadas de los ataques de Asma Educar a los pacientes para que aprendan a manejar su padecimiento Monitorear y ajustar el tratamiento del asma hasta conseguir un control efectivo a largo plazo

SELECCIN DE LOS MEDICAMENTOS

Existen dos grupos de medicamentos que

ayudan a controlar el asma: Medicamentos de accin rpida (broncodilatadores de accin corta) que trabajan rpido para detener los ataques aliviar los sntomas, y Medicamentos preventivos de largo plazo (en especial los agentes anti-inflamatorios) que previenen el inicio de los sntomas y las crisis agudas.

Primer escaln
En casos de asma leve intermitente, los sntomas

se pueden controlar con el uso de 2 agonistas de accin corta inhalados a demanda Antes de la realizacin de un ejercicio fsico los 2 agonistas de accin corta constituyen la medicacin de eleccin.

Segundo escaln
Consiste en la introduccin de una terapia

preventiva de forma regular, en adicin a los 2 agonistas de accin corta. La medicacin recomendada para este fin son los corticoides inhalados. Los pacientes que requieran usar 2 agonistas de accin corta dos o ms veces al da deberan ser tratados con corticoides inhalados de forma regular, pero los que requieran menos dosis tambin pueden beneficiarse.

 La dosis inicial ser la adecuada para el control de

los sntomas en funcin de la gravedad de la enfermedad. Una dosis inicial razonable son 200 g/da de fluticasona. La fluticasona presenta varias ventajas respecto a budesonida y beclometasona: requiere la mitad de dosis para alcanzar la misma actividad antiinflamatoria, adems de menores efectos adversos sistmicos, La administracin se repartir en dos dosis a lo largo del da, pero es posible la administracin en una sola dosis si con ello se controlan los sntomas

Tercer escaln (introduccin de un tercer frmaco)

Antes de iniciar tratamiento con una tercera

droga es preciso revaluar el cumplimiento teraputico, la tcnica inhalatoria y los factores ambientales predisponentes acompaantes No est establecido el momento exacto en el que introducir el tercer escaln.

 Parece indicado hacerlo antes de subir la dosis

de fluticasona por encima de 500 g/da, aunque pacientes con requerimientos menores tambin se pueden beneficiar. El frmaco de eleccin en este punto son los 2 agonistas de accin larga administrados de forma combinada con los corticoides inhalados o en inhaladores separados, con la misma eficacia

Cuarto escaln
En casos de mal control con dosis moderadas de

corticoides inhalados y un tercer frmaco se considerarn las siguientes posibilidades: Aumentar dosis de corticoide a 1.000 g/d de fluticasona Aadir antagonistas del receptor de leucotrienos, teofilinas o 2 agonistas de liberacin retardada va oral Si un frmaco no es efectivo hay que suspenderlo.

Quinto escaln
Uso de corticoides orales. El objetivo es usar la

menor dosis posible. Para ello el mtodo de eleccin es el uso de corticoides inhalados a dosis altas.

Tratamiento de las agudizaciones

Crisis leve: 4 inhalaciones de 2 agonistas de

accin corta cada 10 minutos, tres veces consecutivas. El tratamiento constar de 2 agonistas de accin larga y 2 agonistas de accin corta a demanda, corticoides inhalados a altas dosis y orales (40-60 mg de prednisona o equivalente).

 Crisis moderada-grave: nebulizacin de 2

agonistas de accin corta y bromuro de ipatropio, corticoides sistmicos (40-60 mg de metilprednisolona o 200 mg de hidrocortisona) y oxigenoterapia. Si el FEV1 a los 15-30 min se mantiene entre el 50 y 70%, administrar de nuevo 2 agonistas de accin corta hasta 3 veces.

Asma de riesgo vital

2 agonistas de accin corta [en inhalador

presurizado o en nebulizador tienen una eficacia similar]. Oxigenoterapia, para mantener una SatO2 > 92%. 2 agonistas de accin corta inhalados; tres dosis consecutivas cada 30 min, o en nebulizacin continua a 10 mg/h. Bromuro de ipatropio nebulizado en la fase inicial puede aumentar el grado de broncodilatacin obtenida Corticoides sistmicos: 100-200 mg de hidrocortisona o 40-60 mg de metilprednisolona. La nebulizacin de corticoides puede ser una alternativa

 En caso de mala respuesta al tratamiento:

Sulfato de magnesio i.v. (1,2-2 mg durante 20 min) ha demostrado eficacia en las crisis graves Aminofilina i.v. (5 mg/kg durante 20 min).

Fin