La Psiquiatria en Esquemas-TBipolar

1
Trastornos bipolares
M. Bousoo
M. T. Bascarn
G. Flrez
C. Arango
M. P. G.-Portilla
P. A. Siz
J. Bobes
2
ndice
1. Concepto... .......................................................... 3
2. Epidemiologa .................................................... 24
3. Factores etiolgicos y/o de riesgo ........................ 36
4. Criterios diagnsticos .......................................... 64
5. Formas tempranas.............................................. 80
6. Manifestaciones clnicas..................................... 150
7. Trastorno bipolar y gnero................................. 168
8. Evaluacin psicomtrica..................................... 179
9. Evolucin y pronstico....................................... 232
10. Teraputicas biolgicas...................................... 241
11. Impacto de la enfermedad................................. 323
12. Aspectos psiquitrico-legales.............................. 345
13. Bibliografa........................................................ 359
3
1. Concepto
Antigedad........................................................ 4, 5
Edad Media............................................................ 6
Siglos XIV-XVIII....................................................... 7
Siglo XIX............................................................ 8-11
Siglo XX........................................................... 12-19
El espectro bipolar.......................................... 20, 21
Trastorno bipolar: fases................................... 22, 23
4
FUEGO
Bilis amarilla
Mana
TIERRA
Bilis negra
Enfermedad melanclica
AGUA
Flema
Enfermedad flemtica
Causa fundamental de la
enfermedad: alteraciones en
el equilibrio de los humores
Para vaciar el cuerpo de
humor desequilibrado se
prescriba un rgimen de
ejercicio y dieta
AIRE
Sangre
Enfermedad sangunea
Hipcrates
(siglos V y IV a.C)
Antigedad: hiptesis humoral
5
Areteo de Capadocia: el primero en relacionar mana y
melancola:
oi oc oivovtoi, ou,q tq
vouoou oov, q ooq touco
El desarrollo de la mana es realmente un
empeoramiento de la enfermedad (melancola)
ms que un cambio a otra enfermedad.
Antigedad: siglo II
6
Edad Media
La enfermedad mental se perciba como un castigo por
la maldad
En consecuencia, los pacientes fueron muchas
veces encadenados, flagelados y torturados
Tratamiento centrado sobre la idea de catarsis (p. ej.,
sangrado de los afectados para producir crisis)
7
Siglos XIV-XVIII: Bedlem
El Hospital de Bethlehem, fundado en Londres en
1247 por Enrique II, se utiliz como asilo para
dementes desde el siglo XIV en adelante
A partir de 1377 acogi a enfermos mentales,
aunque hasta 1473 no se reciba en l asistencia
propiamente mdica
Durante el siglo XVIII, haba la costumbre de
visitar Bedlam como entretenimiento
El Hospital de Bethlehem ha destacado por su modelo
de cuidados de la enfermedad mental
8
Siglo XIX: Benjamin Rush
En EE.UU., Benjamin Rush fue
uno de los primeros defensores
del tratamiento humano para
los pacientes con enfermedad
mental
Su obra, Medical Inquiries
and Observations upon
Diseases of the Mind,
publicada en 1812, fue
el primer libro de psiquiatra
americano
Inventor de la silla
tranquilizante, efectiva para
calmar a pacientes manacos
9
Philippe Pinel (1745-1826) fue de los
primeros en declarar la importancia del
tratamiento humano de los dementes
Se opuso a los tratamientos de catarsis,
favoreciendo el tratamiento moral
(primer intento de psicoterapia
individual)
Jean Etienne Esquirol (1772-1840) sucedi a
Pinel y trabaj para establecer un
funcionamiento adecuado de los manicomios
En 1838 public Des maladies mentales,
uno de los primeros libros de texto en
psiquiatra
Siglo XIX: psiquiatra francesa
10
El concepto moderno
de trastorno bipolar
En 1851, Jean-Pierre Falret (1794-1870) fue el
primero en describir el trastorno bipolar como una
entidad independiente
De la folie circulaire ou forme de maladie mentale
caracterise par lalternative rguliere de la manie
et de la mlancholi
Caracteriz la folie circulaire como un ciclo
continuo de depresin, mana e intervalos
asintomticos
Contina
11
En 1854, Jules Baillarger (1809-1890) present su
teora de la folie double forme
Mana y melancola cambian de una a otra
Ambos conceptos, folie circulaire y folie double
forme, fueron ampliamente difundidos por Europa
La folie circulaire tuvo gran aceptacin en
Europa y EE.UU. a finales del siglo XIX

El concepto moderno
de trastorno bipolar (cont.)
12
1913: Psychiatrie (8.
a
ed.)
Descripcin clnica ms completa y matizada
Introdujo el concepto de locura manaco-
depresiva
Delimit la esquizofrenia y el trastorno bipolar
Argumentaba que las variables sociales y
psicolgicas influyen en el inicio de las recadas
Supuso la apertura de un nuevo campo nosolgico:
Psicosis del humor
(psicosis manaco-
depresiva
Psicosis de la razn
(esquizofrenia-
paranoia)
Emil Kraepelin
13
Mana depresiva o ansiosa
Depresin excitada o agitada
Mana con escasez de
pensamiento
Estupor manaco
Depresin con desorden de
ideas
Mana inhibida
Violencia manaca
Excitacin depresiva
Mana improductiva con
escasez de pensamiento
Estupor manaco
Depresin y desorden de
ideas
Inhibicin manaca
Estado
manaco con
inhibicin
Estado
depresivo con
excitacin

Estupor
manaco

1913 1904 1899 1893
Desarrollo del concepto
de Kraepelin de estados mixtos
14
Sigmund Freud
1915: S. Freud: Duelo y Melancola
Describe la infraestructura
metapsicolgica de la mana y la
melancola
15
Terapia del coma insulnico:
La introduccin de mejores terapias para la esquizofrenia
conllev el declive de esta difcil terapia
Lobotoma:
Popular durante la dcada de 1930
Utilizada para trastornos afectivos,
trastorno obsesivo-compulsivo y
estados de ansiedad
Terapia electroconvulsiva:
Utilizada como tratamiento para todo tipo de psicosis
Actualmente es un tratamiento para la depresin, en
especial para la depresin grave
Contina siendo una opcin para los casos de mana
Siglo XX: tratamientos somticos
16
Litio, primer frmaco introducido como antimanaco
(1949); posteriormente utilizado como estabilizador
del humor
Descubrimiento de la clorpromazina como el primer
neurolptico (1952); precursora de una nueva era
para la psiquiatra:
Frmaco poderoso y fcilmente manejable para la
esquizofrenia y las psicosis manacas
Siglo XX: avances
Contina
17
Descubrimiento de la imipramina (1957), otro gran
paso en el tratamiento de la depresin
Desarrollo de hiptesis biolgicas modernas de
trastornos funcionales (p. ej., esquizofrenia, mana y
depresin)
Dopamina para esquizofrenia
Noradrenalina/serotonina para depresin
Los resultados positivos obtenidos con las terapias
farmacolgicas iniciaron un movimiento de
desinstitucionalizacin
Siglo XX: avances (cont.)
18
Locura manaco-
depresiva
Distincin
unipolar/bipolar

Concepto de trastorno bipolar:
desarrollo moderno
Goodwin y Jamison, 1990; Angst y Marneros, 2001
1883-1927
Kraepelin

De sntomas
afectivos leves
a trastorno psictico
extremo

1900-1957
Wernicke, Kleist,
Leonhard
Distincin propuesta
en oposicin
a Kraepelin
1960
Angst, Perris,
Winokur
Evidencia temprana
provista para la
distincin
1980
CIE-10,
DSM-III
Distincin
incorporada
en criterios
diagnsticos
1890 1990 1910 1930 1950 1970
19
Enfermedad manaco-depresiva
MD
Unipolar Bipolar
Bipolar I
D
Trastorno ciclotmico
de la personalidad (RDC y CIE-9)
(DSM-III-R)
Bipolar II
(Bipolar
no especificado)
Md mD md
Constructo clnico Sistema diagnstico
RDC
(DSM-III-R)
RDC
DSM-III-R
CIE-10
DSM-I y DSM-II
CIE-6 a 9
Sntomas que conllevan hospitalizacin escritos en maysculas (p. ej., D, MD)
Evolucin de la distincin
unipolar/bipolar
Goodwin y Jamison, 1990
20
El espectro bipolar
Goodwin y cols., 1990
Contina
Variacin Personalidad Ciclotimia Trastorno Mana Trastorno
de nimo ciclotmica bipolar II unipolar bipolar I
normal
Mana
Hipomana
Depresin
Depresin
grave
Normal
21
El espectro bipolar (cont.)
Mana
Hipomana
Depresin
grave
Depresin
breve
recurrente
Depresin
Normal
Depresin
mayor
Distimia
Personalidad
distmica
nimo
normal
22
Fase manaca
Hiperactividad
Euforia
Conducta desordenada
Ideas delirantes
Fase depresiva
Apata
Sensacin de tristeza o de vaco
Deseo de morir
Inhibicin social
Trastorno bipolar: fases
Contina
23
Trastorno bipolar: fases (cont.)
Fase mixta
Hostilidad
Cambios rpidos de humor
Comportamiento descontrolado
Insomnio
24
Incidencia y prevalencia................................... 25-27
Cambios en la conceptualizacin............................ 28
Edad de inicio................................................. 29, 30
Sexo.................................................................... 31
Marcadores de riesgo............................................ 32
Factores genticos................................................ 33
Historia natural.................................................... 34
Variabilidad clnica................................................ 35
2. Epidemiologa
25
Incidencia del trastorno bipolar
Crecimiento en los ltimos aos debido a:
Anticipacin gentica: aparicin de enfermedades
genticas con precocidad creciente en cada
generacin
Extensin generalizada del uso de antidepresivos
y del trastorno bipolar III
Refinamiento de los criterios diagnsticos para el
trastorno bipolar
26
Trastorno bipolar I
0 1,7%
Trastornos del espectro bipolar
2,6 6,5%
Angst, 1998
Prevalencia-vida
27
Prevalencia en pacientes
con depresin mayor
Hantouche y cols., 1998
6%
72%
22%
Depresin Trastorno bipolar I Trastorno bipolar II
28
Cambios en la conceptualizacin
del trastorno bipolar
Maj, 2004
Pasado Presente
Prevalencia-vida en la
comunidad
Baja: 1-1,6% Relativamente alta: 3-6,5%
Diagnstico Fcil y fiable Difcil a veces
Resultados Buenos A menudo malos
Tratamiento farmacolgico Fcil, directo y efectivo Complejo e inconsistente
Psicoterapia Sin papel Distintos tipos son tiles
29
Cada vez hay ms indicios de inicio del trastorno
bipolar en la pubertad o antes, aunque de forma
inespecfica y sutil
Edad de inicio ms frecuente: 20 aos
Edad de inicio mayor para el trastorno bipolar II
respecto del trastorno bipolar I
Edad de inicio
30
Prevalencia-vida de trastorno bipolar: 1%
Prevalencia-vida de trastorno bipolar subsindrmico:
5%
Caracterizado por:
55% episodios mixtos
60% sntomas psicticos
87% cicladores rpidos
Elevadas tasas de comorbilidad con trastorno por
dficit de atencin con hiperactividad (TDAH)
Mejores resultados en los adolescentes que en los
prepberes
Trastorno bipolar infantojuvenil
DelBello, 2004
31
Sexo
Las mujeres presentan episodios depresivos,
episodios mixtos y ciclacin rpida con ms
frecuencia que los hombres
En los episodios depresivos, las mujeres
experimentan sntomas atpicos con ms frecuencia
que los hombres
Dentro del trastorno bipolar, en las mujeres
predominan los episodios depresivos, mientras que
en los hombres los episodios manacos igualan o
superan a los depresivos
Rasgon, 2004
32
Marcadores de riesgo
de bipolaridad
Presencia de episodios hipomanacos inducidos por
antidepresivos
Inicio en la etapa puerperal o juvenil
Presencia de hipersomnia y retardo psicomotor en los
episodios depresivos
Historia familiar de trastorno bipolar
Akiskal y cols., 1995
33
Factores genticos
0
2
4
6
8
10
12
14
Poblacin general Familiares de primer grado con trastorno
bipolar
Trastorno bipolar Trastorno unipolar Esquizofrenia Enfermedad de Alzheimer
Faans, 2002
34
Historia natural
Ghaemi y cols., 1999
Tiempo transcurrido hasta el diagnstico desde la primera visita
a psiquiatra:
Trastorno bipolar I: 7 aos
Trastorno bipolar II y sin especificar: 12 aos
El 57% haba recibido el diagnstico de trastorno depresivo
unipolar
El 37% de los pacientes seguan estando mal
diagnosticados de depresin unipolar tras haber presentado
un primer episodio manaco o hipomanaco
Los episodios de depresin mayor aparecen 5 aos antes que los
de mana y son ms frecuentes
Los pacientes estn deprimidos el 50% de su vida, y el 11% con
sntomas manacos o hipomanacos
35
Variabilidad clnica
En general los trastornos bipolares I (TBP-I)
y II (TBP-II) son estables a lo largo del tiempo
El 5% de TBP-II se convierte en TBP-I
1

La mayor parte de las variaciones se producen en el
trastorno bipolar III y en las variantes
temperamentales
El 25% de ciclotimias se transforma en TBP-II y el
6% en TBP-I
2

1
Coryell y cols., 1995;
2
Akiskal y cols., 1977
36
Factores etiolgicos......................................... 37, 38
Comorbilidad................................................... 39-46
Gentica......................................................... 47-63

3. Factores etiolgicos
y/o de riesgo
37
Etiologa del trastorno bipolar
Sensibilizacin conductual y por kindling
Disfuncin de la neurotransmisin
Anomalas en los canales inicos voltaje-dependientes (Na
+
, Ca
++
)
General
Especfico
38

MAO-A
MAO-B
11.23-11.4
Cromosoma X
Gen de la enzima
monoaminooxidasa A

Factores genticos comunes
en los trastornos bipolares y del control
de los impulsos
Xp
Xq
39
Trastornos comrbidos
en los trastornos bipolares
Abuso y dependencia de sustancias
Trastornos de ansiedad
Trastornos de la conducta alimentaria
Psicosis no afectivas
Trastornos del control de los impulsos
Trastornos de la personalidad
Trastorno de Gilles de la Tourette
Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad
IMPULSIVIDAD
40
Trastorno bipolar y comorbilidad
Strakowski y cols., 1992; McElroy y cols., 1995; Regier y cols., 1990;
Kruger y cols., 1995
Trastornos comrbidos Prevalencia-vida (%)
Abuso/dependencia de alcohol 39-61
Abuso/dependencia de sustancias 18-60
Trastorno obsesivo-compulsivo 18-35
Migraa 29
Trastorno del control de los impulsos 13-23
Trastorno de pnico 17-16
Bulimia nerviosa 12-15
41
Estudio de impulsividad, utilizando la Escala de
Impulsividad de Barratt, en pacientes bipolares
eutmicos (n = 39) comparados con controles (n = 35)
Las puntuaciones de los pacientes bipolares eutmicos
y ms recientemente manacos fueron idnticas y
significativamente superiores a las del grupo control
En este estudio la impulsividad no pareci relacionarse
con los sntomas depresivos de los pacientes bipolares
Impulsividad
y fase de la enfermedad
Swann y cols., 2003
42

Trastorno bipolar y comorbilidad
del eje I
McElroy y cols., 2001
Trastorno comrbido en el eje I % pacientes con trastorno bipolar (n = 288)
Cualquier abuso de sustancias 42
Alcohol 33
Trastornos de ansiedad 42
Trastornos de la conducta alimentaria 46
43
Prevalencia
del abuso/dependencia de alcohol
Regier y cols., 1990; Goodwin y Jamison, 1990
%

46,2
39,2
33,7
28,7
24,0
21,0
16,5
13,8
0
10
20
30
40
50
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a
l
44
Comorbilidad y gnero
en el trastorno bipolar
Mujeres Hombres
Trastornos de ansiedad Trastornos por consumo de alcohol
Trastornos de la conducta alimentaria Trastornos por consumo de sustancias
45
Trastorno bipolar y uso
de sustancias
TBP-I TBP-II
% OR % OR
Uso de cualquier sustancia 60,7 17,9 48,0 4,7
Dependencia de alcohol 31,5 15,5 21,0 3,1
Abuso de alcohol 14,7 13,0 18,4 3,9
Dependencia de drogas 27,6 11,1 11,7 3,7
Abuso de drogas 13,0 15,9 19,3 3,9
Frye, 2004
46
Abuso de sustancias
y trastorno bipolar
Bipolar II con abuso de sustancias Bipolar I con abuso de sustancias
TBP-II
solo
51%
TBP-I y alcohol
+ drogas 26%
TBP-I y
alcohol
20%
TBP-I y
drogas
15%
TBP-II
y
drogas
9%
TBP-II y
alcohol
+ drogas
12%
TBP-II y
alcohol
28%
TBP-I
solo
39%
Weissman y cols., 1991
47
Es el trastorno bipolar una
enfermedad gentica?
Epidemiologa gentica
Estudios familiares
Estudios de gemelos
Estudios de adopcin
Gentica molecular
Estudios de ligamiento
Estudios de asociacin
48

Probandos bipolares

Nmero
Riesgo mrbido (%)
Bipolar Unipolar
Perris (1966) 627 10,2 10,5
Winokur y Clayton (1967) 167 10,2 20,4
Goetzl y cols. (1974) 212 12,8 13,7
Helzer y Winokur (1974) 151 14,6 10,6
Mendlewicz y Rainer (1974) 606 17,7 22,4
James y Chapman (1975) 239 16,4 13,2
Gershon y cols. (1975) 341 13,8 18,7
Smeraldi y cols. (1977) 172 15,8 17,1
Johnson y Leeman (1977) 126 15,5 19,8
Petterson (1977) 472 13,6 17,2
Angst y cols. (1979, 1980) 401 12,5 17,0
Taylor y cols. (1980) 601 14,8 14,2
Gershon y cols. (1981, 1982) 598 18,0 14,9
Prevalencia-vida de trastornos afectivos
en familiares de primer grado
de pacientes bipolares
Nurnberger y Berrettini, 1998
49

Probandos unipolares

Nmero
Riesgo mrbido (%)
Bipolar Unipolar
Perris (1966) 684 0,3 16,4
Gershon y cols. (1975) 196 2,1 14,2
Smeraldi y cols. (1977) 185 0,6 18,0
Angst y cols. (1979, 1980) 766 0,1 15,9
Taylor y cols. (1980) 196 4,1 18,3
Weissman y cols. (1984) (graves) 242 2,1 17,5
Weissman y cols. (1984) (moderados) 414 3,4 16,7
Gershon y cols. (1981, 1982) 138 2,9 16,6
de pacientes unipolares
50
de controles

Probandos control

Nmero
Riesgo mrbido (%)
Bipolar Unipolar
Gershon y cols. (1975) 518 0,2 0,7
Weissman y cols. (1984) 442 1,8 5,6
Gershon y cols. (1981, 1982) 217 0,5 5,8
51
Riesgo de trastorno bipolar y unipolar
y poblacin general
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Poblacin
general
Familiar de
paciente bipolar
Familiar de
paciente unipolar
Trastorno bipolar Trastorno unipolar
R
i
e
s
g
o

p
a
r
a

l
a

e
n
f
e
r
m
e
d
a
d

(
%
)

52
Estudios en gemelos:
tasas de concordancia
Autor Muestra Tasa de concordancia (%)
Kringlen (1967) 6 MZ BP-BP: MZ 67
Allen y cols. (1974) 5 MZ, 15 DZ BP-BP: MZ 20, DZ 0
Bertelsen y cols. (1977) 34 MZ, 37 DZ BP-BP: MZ 62, DZ 8
BP-BP/UP: MZ 79, DZ 19
Torgersen (1986) 4 MZ, 6 DZ BP-BP: MZ 75, DZ 0
Kendler y cols. (1993) 13 MZ, 22 DZ BP-BP: MZ 39, DZ 5
Cardno y cols. (1999) 22 MZ, 27 DZ BP-BP: MZ 36, DZ 7
BP, bipolar; UP, unipolar; MZ, monocigtico; DZ, dicigtico.
Jones y cols., 2002
53
Jones y cols., 2002.
Riesgo-vida de trastorno bipolar
en familiares de probandos bipolares

Relacin con probando

Riesgo de trastorno
bipolar (%)
Riesgo (adicional)
de depresin unipolar
(%)
Gemelo monocigtico 40-70 15-25
Familiar de primer grado 15-10 10-20
Poblacin general (sin relacin) 0,5-1,5 15-10
Jones y cols., 2002. Jones y cols., 2002
54
Estudios de adopcin
Riesgo de trastornos afectivos en familiares biolgicos
vs. adoptivos de pacientes bipolares adoptados: 31%
vs. 2% (Mendlewicz y Rainer, 1977)
Aparte del componente gentico existe una influencia
ambiental
55
Heredabilidad de distintos
trastornos mentales
Trastorno Heredabilidad (%)
Trastorno de ansiedad generalizada 30
Fobias 35
Depresin mayor 30-40
Trastorno de angustia 40
Suicidio 45
Alcoholismo 60
Esquizofrenia 60-80
Trastorno bipolar 70-80
56
Claro componente gentico
No presentan un patrn de herencia que se ajuste al
modelo mendeliano

No existe correspondencia genotipo-fenotipo
Mismo genotipo: distintos fenotipos
Diferentes genotipos: mismo fenotipo
Edad de inicio variable
Posibilidad de cambio diagnstico
Validez de categoras diagnsticas
Enfermedades genticamente
complejas
Genes de susceptibilidad + Factores ambientales Enfermedad
57
Umbral de susceptibilidad:
modelo polignico multifactorial
Umbral de susceptibilidad Umbral de susceptibilidad
Riesgo en poblacin general Riesgo en familiares
58
Mecanismos genticos complejos
del trastorno bipolar
Mecanismo gentico Autores
Heterogeneidad de locus Hodgkinson y cols. (1987)
Heterogeneidad allica Sandkuyl y Ott (1989)
Epistasis Craddock y cols. (1995)
Mutacin dinmica McInnis y cols. (1993)
Imprinting McMahon y cols. (1995)
Herencia mitocondrial McMahon y cols. (1995)
Jones y cols., 2002
59
Localizacin
cromosmica

Autor (ao)

Comentarios
4p16 Blackwood y cols.
(1996)
Linaje nico RU. Max. Lod = 4,8
Asherson y cols. (1998) Linaje nico RU. Max. Lod = 1,9
12q23-q24 Craddock y cols.
(1994)
Linaje nico RU en que cosegregan enfermedades de Darier y
trastorno bipolar
Max. Lod = 2,1
Dawson y cols. (1995) 29 linajes RU. Max. Lod = 2,0
No evidencia en 16 familias alemanas
Barden y cols. (1996) Linaje nico francocanadiense.
Max. Lod = 4,9
Ewald y cols. (1998) 2 linajes daneses. Max. Lod = 3,4
Jones y cols. (2002) Linaje nico en que cosegregan trastorno afectivo y haplotipo
en regin de gen de enfermedad de Darier.
Max. Lod = 3,6
RU, Reino Unido.
Estudios de ligamiento:
regiones de inters
Jones y cols., 2002
Contina
60
Estudios de ligamiento:
regiones de inters (cont.)
Jones y cols., 2002
Localizacin
cromosmica

Autor (ao)

Comentarios
18 centrmero Berrettini y cols.
(1994)
22 linajes EE.UU. Max. evidencia no paramtrica p < 0,0001
Stine y cols. (1995) 28 linajes EE.UU. Max. evidencia no paramtrica p < 0,0001
18q22 Stine y cols. (1995) 28 linajes EE.UU. Max. sib pair evidence p < 0,001
18q22-q23 Freimer y cols. (1996) 2 linajes Costa Rica. Max. Lod = 4,1
21q22 Straub y cols. (1994) Linaje nico EE.UU. Max. Lod = 3,4
Detera-Wadleigh y
cols. (1996)
22 linajes EE.UU. Max. sib pair evidence p < 0,001
Detera-Wadleigh y
cols. (1997)
97 linajes EE.UU. Max. sib pair evidence p < 0,001
Smyth y cols. (1997) 23 linajes RU e Islandia. Max. Lod = 2,2
Aita y cols. (1999) 40 linajes EE.UU. Max. Lod = 3,4
Morisette y cols.
(1999)
1 rama de 1 linaje francocanadiense. Max. Lod = 1,6
RU, Reino Unido; Max. sib pair evidence, mxima evidencia en pares de hermanos.
61
Transmisin de la esquizofrenia
y el trastorno bipolar

Cromosoma

Esquizofrenia
Trastorno
bipolar

Ligamiento

Asociacin

Gen candidato
Xp24-28,
p11
? S S S 5-HT
2C
, MAO
3p ? ? S S D
3
4p16 q35 S S S S D
5
, o
2C
5q31-35
p13-15
S S S S D
1
, 5-HT
1
, GABRA
Transportador y
dopamina
6p22-24
q21-22
S S S S HLA
8p21-22 S ? S
9p q34 ? ? S S Dopamina-|-
hidroxilasa
10p11-14 S S S S
Valls y cols., 2001
Contina
62

Cromosoma

Esquizofrenia
Trastorno
bipolar

Ligamiento

Asociacin

Gen candidato
11p15,
q22-23
S S S S D
2
, D
4
, tirosina
hidroxilasa,
triptfano
hidroxilasa
12q22-24 ? S S
13q14-21,
32
?, S S

S S 5-HT
2A
15q11, p15 S ?, S S S GABRA
3
16p, q22 ? S S S Haptoglobina
17q11-12 ? S S S Transport. 5-HT
18p11, q22 S S S S D
1
20p ? ? S
21q22 ? S S
22q11 S S S S COMT
Transmisin de la esquizofrenia
y el trastorno bipolar (cont.)
Valls y cols., 2001
63
Genes candidatos de relevancia
en el momento actual
A pesar de que la mayora de los trabajos se han
realizado en pacientes esquizofrnicos, estudios
recientes sugieren la posible implicacin de los
siguientes genes:
DISC 1
BDNF
64
4. Criterios diagnsticos
CIE-10............................................................ 65-67
DSM-IV................................................................ 68
Dificultades del diagnstico............................... 69-79
65
Trastorno bipolar: CIE-10
Se caracteriza por 2 o ms episodios en los cuales el
humor y los niveles de actividad del paciente estn
alterados
Hipomana o mana: humor elevado y aumento de
la energa y la actividad
Depresin: humor bajo y disminucin de la
energa y la actividad
Los episodios se delimitan por el paso de un episodio
a su opuesto o de tipo mixto, o por una remisin
Contina
66
Trastorno bipolar: CIE-10 (cont.)
Incluye:
Enfermedad manaco-depresiva
Psicosis manaco-depresiva
Reaccin manaco-depresiva
Excluye:
Episodio manaco nico (F30.-)
Ciclotimia (F34.0)
Contina
67
Trastorno bipolar: CIE-10 (cont.)
F31.0 T. bipolar, episodio actual hipomanaco
F31.1 T. bipolar, episodio actual manaco sin sntomas
psicticos
F31.2 T. bipolar, episodio actual manaco con sntomas
psicticos
F31.3 T. bipolar, episodio actual depresivo leve o moderado
F31.4 T. bipolar, episodio actual depresivo grave sin sntomas
psicticos
F31.5 T. bipolar, episodio actual depresivo grave con sntomas
psicticos
F31.6 T. bipolar, episodio actual mixto
F31.7 T. bipolar, actualmente en remisin
F31.8 Otros trastornos bipolares
T. bipolar II
Episodios manacos recurrentes
F31.8 T. bipolar sin especificacin
68
Trastornos bipolares: DSM-IV
Trastorno bipolar I
Al menos un episodio de mana
Posible mixto, episodios hipomanacos y depresivos
Trastorno bipolar II
Episodios hipomanacos y depresivos solamente
Ciclotimia
Numerosos perodos de sntomas depresivos y sntomas
hipomanacos sin cumplir los criterios de episodio de mana,
mixto o depresivo, durante al menos 2 aos
Trastorno bipolar no especificado
No rene criterios para ningn trastorno bipolar especfico
Sntomas depresivos y perodos de elevacin del humor
69
Limitaciones de los criterios
diagnsticos actuales
Muchos pacientes con enfermedad subclnica
presentan rasgos de trastorno bipolar
Los sntomas no son lo bastante graves para cumplir
criterios CIE-10 y DSM-IV
La precisin del diagnstico debera mejorar:
Con medios ms finos para la deteccin o
evaluacin de los sntomas
Incluyendo un rango ms amplio de sntomas
70
Evidencias de la dificultad
de diagnstico
Actualmente, se cree que aproximadamente el
50% de los pacientes con trastorno bipolar I
en EE.UU. no estn en tratamiento
1

El tiempo entre la aparicin de los primeros
sntomas y el inicio del primer tratamiento
es de aproximadamente 10 aos
2

1
Kessler y cols., 1997;
2
Lish y cols., 1994
71
Criterios para definir trastornos
del espectro bipolar
Angst y cols., 2003
DSM-IV Zurich
(duros)
Zurich
(blandos)
0,5%
0,4%
21,3%
1,2%
1,3%
0,5%
5,3%
17,1%
3,3%
1,3%
3,2%
19,4%
0,5%
11,0%
11,4%
3,3%
0,7%
9,4%
13,2%
Mayor
Menor
Depresin leve
TBP-II
Trastorno depresivo mayor
TBP menor
Distimia
Hipomana + ciclotimia
TBP-I
72
Reclasificacin usando la Entrevista Semiestructurada para Depresin (SID)
0
10
20
30
40
50
P
a
c
i
e
n
t
e
s

(
%
)

Bipolar I
(n = 25)
Bipolar II
(n = 107)
Bipolar III
(n = 5)
Depresivo
recurrente
(n = 174)
Episodio
nico
(n = 94)
38% espectro bipolar
Reclasificando el episodio depresivo
mayor en el espectro bipolar
Cassano y cols., 1989
73
El uso de clasificaciones como el DSM-IV y la CIE-10
ha conducido al infradiagnstico
La importancia de sndromes subclnicos como la
hipomana no debera infraestimarse
El aumento del conocimiento de sntomas subclnicos
se refleja en el incremento de la prevalencia estimada
en la poblacin general:
De <1,0 al 6,5%
Problemas diagnsticos
del espectro bipolar
74
Factores que contribuyen al
infrarreconocimiento de la mana leve
Sntomas con buen funcionamiento, no angustiosos
Raramente tratados, excepto con historia de mana
grave
Los pacientes suelen ser testarudos y rechazar la
farmacoterapia
Sntomas persistentes interpretados como
personalidad anormal
Frecuentemente sin diagnosticar, como el TDAH en
nios
Sntomas clnicos y estacionales pasan desapercibidos
75
Estudio Bipolar 2000 NDMDA de 600 pacientes bipolares:
35% eran sintomticos durante ms de
10 aos antes del diagnstico correcto
+10 aos
Diagnstico previo ms frecuente
Depresin unipolar
60%
69%
Inicialmente sin
diagnosticar
National Depressive and Manic-Depressive Association (NDMDA),
Constituent Survey, 2001; Hirschfeld y cols., 2003
Tasas elevadas sin diagnosticar
76
El espectro bipolar
Casos tpicos
Bipolar I: episodios manacos (con humor
eufrico o irritable) y episodios de depresin
mayor
Casos atpicos y complicados
Episodios mixtos (mana disfrica o depresin
agitada)
Curso continuo circular o cicladores rpidos
Con sntomas psicticos incongruentes con el
humor
Contina
77
El espectro bipolar (cont.)
Fases seudounipolares
Bipolar II: episodios de depresin mayor y
episodios de hipomana
Bipolar III: episodios de depresin mayor y
episodios de hipomana secundarios a
antidepresivos
Bipolar IV: episodios de depresin mayor
superpuestos a temperamento hipertmico
Casos subclnicos
Ciclotimia, hipertimia
78
Carencia de denominador comn consistente a las
distintas condiciones que se incluyen
Falta de validacin cientfica convincente
Puede disminuir la fiabilidad del diagnstico de
trastorno bipolar
Puede diluir el concepto de trastorno bipolar,
afectando al progreso de la investigacin
Puede conducir al sobrediagnstico de trastorno
bipolar y la sobreutilizacin de frmacos eutimizantes
Objeciones al espectro bipolar
Maj, 2004
79
Trastorno esquizoafectivo
Trastorno lmite de la personalidad
Abuso de sustancias
Trastornos con lmites difciles
con el trastorno bipolar
80
5. Formas tempranas
Generalidades................................................. 81, 82
Diferencias con el trastorno en adultos.............. 83-85
Epidemiologa................................................. 86-88
Manifestaciones clnicas................................... 89-98
Diagnstico................................................... 99-104
Comorbilidad y diagnstico diferencial............ 105-109
Curso y pronstico....................................... 110-119
Tratamiento................................................. 120-149
81
Trastorno bipolar en nios
y adolescentes
0,5%: 5-9 aos; 7,5%: 10-14 aos (Lish y cols., 1994)
Efecto cohorte: anticipacin (Ryan y cols., 1992)
Un episodio depresivo en la adolescencia se asocia con un riesgo
tres veces mayor de trastorno bipolar que en la poblacin adulta
(20-30% vs. 10%) (Lewis, 2002)
Mayor carga gentica (bidireccional)
Clnica menos evidente
No existen categoras diagnsticas especficas en los criterios
diagnsticos actuales
Las diferencias entre las psicosis del adolescente y las del adulto
son principalmente cuantitativas; el diagnstico se basa en los
mismos sntomas
Presentan peculiaridades en la deteccin, el tratamiento, el
pronstico, las complicaciones, etc.
Contina
82
y adolescentes (cont.)
Curso insidioso
Puede comenzar con un episodio manaco o con depresin
Mayor riesgo de trastornos de comportamiento
Mayor riesgo de abuso de sustancias
Factores de riesgo:
Episodio depresivo con inicio rpido
Retardo psicomotor
Sntomas psicticos
Historia familiar de trastorno afectivo
Historia de mana o hipomana tras l
Tratamiento con antidepresivos
83
Formas tempranas:
diferencias con los adultos
Sntomas inespecficos (desarrollo del SNC)
Diagnstico diferencial con TDAH
Inicio como la esquizofrenia y el trastorno disocial
Cicladores rpidos hasta el 80%
Mayor prevalencia de fases mixtas
Clnica:
Irritabilidad: TOC, TDAH, depresin mayor,
autismo, sndrome de Asperger
Hiperactividad: TDAH (comorbilidad hasta en el
90% de los menores de 12 aos
1
)
1
Geller y cols., 2002
84
<10 aos 12-25 aos >25 aos
Varones (%) 75 55-35 26
Comunidad (%) 0 0,1-1,1 1,4
Trastorno bipolar clsico
(sin comorbilidad)
<10% 1/3 50%
Trastornos de conducta >90% 60-25% <10%
Abuso de sustancias No Muy frecuente Frecuente
Euforia prominente No S S
Inhibicin psicomotriz No En ocasiones Frecuente
Prevalencia de trastornos
comrbidos
comrbidos
Carlson, 2002
Contina
85
Carlson 2002
<10 aos 12-25 aos >25 aos
Confusin con
esquizofrenia
Raro Frecuente En ocasiones
Educacin especial >90% 60-25% <10%
Graduado escolar <75% 87% 94%
Antecedentes familiares +++ ++ +
Cronicidad ++ + +/
Respuesta a litio Pobre + ++
Carlson, 2002
comrbidos (cont.)
comrbidos (cont.)
86
Trastorno bipolar peditrico:
epidemiologa
Muestras clnicas: 0,6-15%
Muestras de la comunidad (adolescentes): 1,0%
(mayora ciclotimia y trastorno bipolar II)
Sntomas por debajo del umbral diagnstico en
adolescentes en la comunidad: 5,6%
Casos diagnosticados con 4 aos de edad
Estudios de adultos: el 20-40% empieza antes de los
20 aos
Contina
87
epidemiologa (cont.)
Los trastornos psicticos representan
aproximadamente un 5% de todos los trastornos
psiquitricos del adolescente y un 20% de los casos
de adolescentes de las unidades de hospitalizacin
Aparecen sntomas hipomanacos hasta en un 13% de
los adolescentes (Carlson y Kashani, 1988)
Es posible que se infravalore la frecuencia del
trastorno bipolar en la adolescencia, ya que el 70%
de los casos comienzan como un episodio depresivo
(Robertson, 1994)
Contina
88
epidemiologa (cont.)
Diagnsticos psiquitricos ms frecuentes:
Esquizofrenia de inicio temprano 30%
Trastorno bipolar de inicio temprano 20%
Trastorno esquizoafectivo de inicio 10%
temprano
Episodios depresivo grave con sntomas 15%
psicticos
Trastorno relacionado con abuso de 20%
sustancias
Trastorno psictico agudo polimorfo 15%
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1997
89
Trastorno bipolar de inicio precoz:
presentacin clnica
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Episodio mixto Ciclacin rpida Psicosis Suicidabilidad
Edad media = 10,9 2,6 aos
C
a
s
o
s

90
Trastorno bipolar en estudiantes
de secundaria
Lewinsohn y cols., 1995
Trastorno bipolar en estudiantes
de secundaria
C
a
s
o
s

(
%
)

Intentos de suicidio
44,4
1,2***
22,2*
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Trastorno
bipolar
Depresin
mayor
Nunca
enfermos
Funciomaniento global (GAS)
74,9
87,5***
83,6***
68
70
72
74
76
78
80
82
84
86
88
90
Trastorno
bipolar
Depresin
mayor
Nunca
enfermos
91
Egeland y cols., 2000
Trastorno bipolar I:
sntomas prodrmicos
0-6 aos (n = 13) 7-10 aos (n = 24) 11-12 aos (n = 10)
Llanto: 23% Irritabilidad: 29% nimo depresivo: 50%
Exceso de energa: 23% Hipersensibilidad: 25% Anergia: 30%
Exigencias: 23% Llanto: 21% Exceso de energa: 30%
Impulsividad emocional: 15% Exigencias: 21% Labilidad emocional: 30%
Ansiedad: 15% Impulsividad emocional: 21% Ansiedad: 30%
Exceso de energa: 17% Llanto: 30%
92
Trastorno bipolar:
sntomas prodrmicos
Los sntomas se inician en la adolescencia, entre los 13 y los 18
aos
El inicio de los sntomas prodrmicos se adelanta en aquellos
pacientes con antecedentes familiares positivos
Los sntomas prodrmicos ms frecuentes son:
Alteraciones bruscas y episdicas del sueo, estado de
nimo, niveles de energa y capacidad de tolerancia a la
frustracin
Estos episodios se producen sobre una situacin emocional
basal alterada, que se caracteriza por nerviosismo, alerta
atencional exagerada, preocupaciones excesivas e
hipersensibilidad emocional
Los sntomas prodrmicos se diagnostican con frecuencia como:
Trastorno de ansiedad
Egeland y cols., 2003
93
Trastorno bipolar
versus esquizofrenia
No se han detectado factores precipitantes o
predisponentes especficos para cada entidad, las
diferencias son ms cuantitativas que cualitativas:
Los antecedentes familiares de esquizofrenia y las
alteraciones en el neurodesarrollo se relacionan
con inicios insidiosos, con la clnica negativa y con
alteraciones cognitivas
Los antecedentes familiares de trastorno afectivo
y los sucesos vitales negativos se relacionan con
inicios agudos y predominio de clnica afectiva
94
Trastorno bipolar:
primeros episodios (DUP)
La DUP del trastorno bipolar es claramente inferior a
la de la esquizofrenia, no superando su mediana el
mes de duracin
Estudio DUP (mediana) bipolar DUP (mediana) esquizofrenia
Craig (2000) N = 139
DUP = 9 das
N = 219
DUP = 98 das
Beiser (1993) N = 39
DUP = 1,4 semanas
N = 72
DUP = 8,2 semanas
Mojtabai (2000) N = 72
DUP = 13 das
N = 102
DUP = 294 das
DUP, duration of untreated psychosis.
95
Estados mixtos
Disforia, agitacin, hipomana
1

En estudios transversales, 55-65%
2

Cicladores ultradianos: 77%
Sntomas psicticos no congruentes
Eficacia del tratamiento farmacolgico no demostrada
1
DeLong y Aldershof, 1987;
2
96
Estudios familiares:
padres con trastorno bipolar
Chang y cols., 2001; DelBello y Geller, 2000; LaPalme y cols., 1994
Riesgo 4 veces mayor de padecer un trastorno bipolar
Mayor riesgo de padecer depresin mayor, trastornos
de ansiedad, TDAH y trastornos de conducta
Problemas metodolgicos de los estudios (muestras
pequeas, instrumentos, falta de grupo control, no se
es ciego al diagnstico de los padres, no hay
evaluaciones directas de los nios)
Pocos estudios de seguimiento (un total de 20 nios
durante un perodo de 1-3 aos)
97
El trastorno bipolar de inicio precoz ocurre en familias con carga
gentica para trastornos afectivos
Cuanto antes comience el trastorno bipolar, mayores
posibilidades de episodios mixtos, ciclacin rpida,
psicopatologa no afectiva asociada y peor funcionamiento
psicosocial y sociolaboral
La edad de inicio en adultos con trastorno bipolar y TDAH es
menor que la edad de inicio de adultos con trastorno bipolar sin
TDAH
Los trastornos de conducta y atencionales durante la infancia
implican un alto riesgo de aparicin de trastorno bipolar en la
adolescencia y trastornos afectivos en la edad adulta
Muchos adultos con trastorno bipolar tienen trastornos
atencionales persistentes durante las remisiones sintomticas
Estudios en adultos
con trastorno bipolar
Carlson y Weintrub, 1993; Cavanaugh y cols., 2002; Mendlewicz y cols., 1972; Lych
y cols., 1994; Puls y cols., 1992; Rice y cols., 1987; Sachs y cols., 2000
Contina
98
Estudios en adultos
con trastorno bipolar (cont.)
Lish y cols., 1994
Entrevistas a 500 adultos con trastorno bipolar I y II
El 60% presentaron primeros sntomas antes de los 20 aos
Sntomas prodrmicos:
Depresin/desesperanza (33%)
Mana/hiperactividad (32%)
Problemas del sueo (24%)
Cambios del humor (13%)
Hostilidad/irritabilidad (9%)
99
Predictores de trastorno bipolar
Aumenta el riesgo si el menor tiene depresin mayor
con:
Psicosis
Retardo psicomotor
Mana/hipomana inducida por psicofrmacos
Historia familiar de trastorno bipolar
100
dificultades diagnsticas
Variabilidad en la presentacin clnica:
Gran nmero de fases mixtas, cicladores rpidos,
distinta gravedad
Gran comorbilidad con otra patologa psiquitrica
(TDAH)
Efecto del neurodesarrollo en la expresin de la
enfermedad
Problemas de los nios en la expresin de su afecto
en sntomas
Efectos de la medicacin
El contexto en el que se presenta el trastorno bipolar
difiere del adulto
101
Primeros episodios de trastorno
bipolar: estabilidad diagnstica
Los primeros episodios de trastorno bipolar presentan
una gran estabilidad diagnstica, con valores
predictivos positivos entre el 70 y el 90% en los
estudios realizados
En el estudio de Fennig (1994) a los 6 meses la
estabilidad diagnstica del trastorno bipolar era del
86%
Fennig y cols., 1994
102
Primeros episodios psicticos
afectivos: estabilidad diagnstica
CIE-10 Nmero Valor predictivo positivo
Psicosis afectivas 146 83
Psicosis no afectivas 115 88
Amin y cols., 1999
Contina
103
Amin y cols., 1999
Diagnstico inicial Nmero Valor predictivo positivo a los 3 aos (%)
Esquizofrenia F20 54 82
Trastorno delirante F22 13 39
Trastorno esquizoafectivo F25 15 20
Depresin F32/3 20 65
Mana F30/1 21 91
Psicosis agudas F23 30 37
Psicosis txicas F1 13 69
Otras F21, 24, 28, 29 15 20
Primeros episodios psicticos afectivos:
estabilidad diagnstica (cont.)
104
Psicosis en la adolescencia:
evolucin diagnstica (a los 4 aos)
Paillre-Martinot y cols., 2000
Diagnstico final

Diagnstico inicial

Esquizofrenia
(N = 4)
Trastorno
esquizoafectivo
(N = 12)
Trastorno
bipolar
(N = 18)
Trastorno
unipolar
(N = 2)
Esquizofreniforme
(N = 7)
2 3 2 0
Esquizoafectivo
(N = 7)
1 5 1 0
Depresin psictica
(N = 8)
0 2 4 2
Mana psictica
(N = 12)
0 2 10 0
Trastorno bipolar
mixto (N = 2)
1 0 1 0
105
comorbilidad
Es la regla ms que la excepcin
Aproximadamente el 50-90%:
Trastornos de conducta
Trastornos de ansiedad
Abuso y dependencia de sustancias
(adolescentes)
106
diagnstico diferencial
Humor y comportamiento normal
Comportamientos recurrentes explosivos, agresivos e irritados:
bipolar vs. depresivo mayor unipolar recurrente agitado vs.
TDAH + oposicionista desafiante
Sndrome de Asperger
TDAH vs. bipolar
Inicio brusco del TDAH
Inicio tardo del TDAH
TDAH intermitente
Empeoramiento intermitente de los sntomas de TDAH
(tolerancia a los estimulantes)
En adolescentes: trastorno lmite de la personalidad
107
TDAH: diagnstico diferencial
Edad media de inicio: 7,3 aos
Seguimiento de 6, 12, 18, 24 meses
Grandiosidad, fuga de ideas, disminucin del sueo e
hipersexualidad: trastorno bipolar
Irritabilidad, falta de juicio, logorrea, distraibilidad,
energa: trastorno bipolar y TDAH
Concurrencia de irritabilidad y expansividad: 80%
108
Trastorno bipolar versus dficit
de atencin
Mana Dficit de atencin
Euforia, elevacin del nimo No
Irritabilidad Se asocia con frecuencia
Aumento de la autoestima/grandiosidad No
Disminucin de la necesidad de dormir Puede estar presente
Ms hablador/verborreico Criterio DSM-IV
Fuga de ideas No
Aumento de la actividad intencionada Criterio DSM-IV
Implicacin excesiva en actividades placenteras y de riesgo Se asocia con frecuencia
Distraibilidad Criterio DSM-IV
109
con euforia/grandiosidad vs. TDAH
0
20
40
60
80
100
120
Euforia/grandiosidad n = 93
TDAH n = 81
110
Trastorno bipolar: curso natural
Aproximadamente el 40-70% se recuperan
Aproximadamente el 60-70% recaen
Los pacientes con episodios mixtos y cicladores rpidos tienen
peor pronstico
Peor pronstico del trastorno bipolar que de las depresiones
unipolares
El trastorno bipolar comporta peor funcionamiento y ms
intentos de suicidio, ansiedad comrbida, trastornos de conducta
y utilizacin de servicios de salud mental que las depresiones
unipolares
Los pacientes suelen tomar mltiples medicaciones
(eutimizantes, antidepresivos, estimulantes) y utilizan ms los
servicios sanitarios
El trastorno bipolar produce conflictos familiares (p. ej.,
problemas de relacin entre progenitores y problemas
econmicos en la familia)
111
Estudio COBY
Estudio multicntrico (UPMC, UCLA, Brown
University)
210 nios y 210 adolescentes con trastorno bipolar I,
II y no especificado
Evaluaciones del afecto, la conducta, los
acontecimientos vitales y el funcionamiento familiar y
escolar (entrevistas con jvenes y padres)
Seguimiento cada 6 meses durante 5 aos
112
Estudio COBY: primera visita Estudio COBY: primera visita
Trastorno
bipolar II
(n = 13)
Trastorno
bipolar no
especificado
(n = 45)
Trastorno
bipolar I
(n = 49)
42%
46%
12%
Contina
113
Estudio COBY: primera visita (cont.)
*TBP-I < TBP NE (p = 0,001)
Bipolar I Bipolar II Bipolar NE
KSADS-MRS (Mania Rating Scale) 18,5 12,1 19,3 12,1 20,9 11,5 *
CGI-S (depresin) 2,9 1,3 2,8 1,4 3,1 1,2 *
CGAS (actual) 59 12 65 15 60 13*
CGAS (ms grave en el pasado) 31 12 39 90 40 11*
114
Estudio COBY: datos demogrficos
0
3
6
9
12
15
18
E
d
a
d

(
a
o
s
)

TBP-I
31
TBP-II
39
TBP
NE
42
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
M
u
j
e
r
e
s

(
%
)

TBP-I
13,4
TBP-II
14,5
TBP
NE
12,7
115
Estudio COBY: presencia de trastornos
psicticos a lo largo de la vida
Bipolar I (%) Bipolar II (%) Bipolar NE (%)
TDAH 63 039 61
Oposicionista desafiante 57 031 42
Trastorno de la conducta 08 008 23
Ansiedad (TAG, fobia social) 47 054 51
Psicosis 38 023 25
Episodio depresivo mayor 67 100 67
TAG, trastorno de ansiedad generalizada.
116
166 pacientes con diagnstico de trastorno bipolar y un primer
episodio de mana o mixto fueron evaluados tras dos aos de
evolucin
El 98% se recuperaron plenamente de ese primer episodio. Un
50% se haba recuperado al cabo de 5,4 semanas
A los dos aos un 72% se mantenan asintomticos, pero slo
un 43% haba conseguido una recuperacin sociolaboral
completa
El 20% experimentaron un nuevo episodio de mana, otro 20%
un episodio depresivo y un 19% un curso con varios episodios y
sin recuperacin
The McLeanHarvard First
Episode Mania Study
Tohen y cols., 2003
Contina
117
The McLeanHarvard First
Episode Mania Study (cont.)
Factores asociados a una rpida recuperacin en el primer
episodio: sexo femenino, ingreso hospitalario ms breve, clnica
depresiva inicial menos grave
Factores asociados a una recuperacin sociolaboral completa:
edad ms avanzada, ingreso hospitalario ms breve
Factores predictores de recada manaca: sntomas psicticos
congruentes, nivel ocupacional premrbido ms bajo,
presentacin inicial manaca
Factores predictores de una recada depresiva: nivel ocupacional
ms alto, presentacin inicial mixta y comorbilidad
118

Trastorno bipolar: pronstico
Meses N Recuperacin Recada
6 91 14,1 15,5
12 84 37,1 27,3
18 84 56,2 40,0
24 84 65,2 55,2
Trastorno bipolar: pronstico
Media de recuperacin: 36 semanas
Media de recada: 28 semanas
Variable pronstica: vivir con familia
normalizada
119
aspectos diferenciales
Importancia de una buena derivacin e informacin
tras el alta
Hospital de da o seguimiento continuo tras el alta.
Interferencia con la educacin
La reincorporacin al colegio produce gran estrs
Consumo de tiempo por demandas continuas
Programas especficos de psicosis de inicio temprano
120
tratamiento farmacolgico
Menos estudiado que en adultos
Ms efectos secundarios y de mayor importancia
Mayor rechazo a la medicacin por los padres.
Presin para la retirada prematura
Mayor incumplimiento teraputico
121
Algoritmo teraputico
Mana clsica
Litio
Mana disfrica o clsica
cido valproico
Ciclacin rpida
cido valproico
o carbamazepina
Si agitacin + benzodiazepinas
Si psicosis + antipsictico
No respuesta en 4-5 semanas
Litio + cido valproico
o
Litio + carbamazepina/oxcarbazepina
o
cido valproico + carbamazepina/oxcarbazepina
James y Javaloyes, 2001; APA, 2002
Contina
122
Algoritmo teraputico (cont.)
James y Javaloyes, 2001
3 eutimizantes
Terapia electroconvulsiva Clozapina
No respuesta
123
ensayos doble ciego aleatorizados
ensayos doble ciego aleatorizados
Orinas positivas para txicos
cada semana (%)
0
10
20
30
40
50
60
3 4 5 6
Semana del estudio
P
o
s
i
t
i
v
o

(
%
)
Litio Placebo
20
30
40
50
60
0 1 2 3 4 5 6
Litio Placebo
Children Global Assessment Scale
C
-
G
A
S

n = 25
N. de
ensayos
Litio Valproato Carbamazepina Atpicos
1 0 0 0
124
Estudio doble ciego controlado con placebo de 6
semanas
Adolescentes (n = 25)
Comorbilidad con abuso de drogas
Eficacia:
Estudio por intencin de tratar (ITT):
46% litio vs. 8% placebo
Acaban el estudio: 60% litio (n = 10) vs. 9%
placebo (n = 11)
Medidas principales de eficacia: CGAS >65 y
anlisis toxicolgico de orina
Trastorno bipolar: litio
125
Litio en adolescentes
con mana aguda
85 adolescentes (12-18 aos) con mana o fases mixtas
La mayora hospitalizados que acabaron el estudio de forma
ambulatoria
Por lo menos 4 semanas abiertas de tratamiento con litio
Los pacientes psicticos recibieron antipsicticos al menos
durante 4 semanas
Respuesta en el 59,2% de los casos (45/85)
Con psicosis: 28,6% (8/28)
Sin psicosis: 64,9% (37/57)
No eficacia en:
Sntomas depresivos
TDAH comrbido
Abuso de sustancias
Kanfataris y cols., 2000
126
Trastorno bipolar:
administracin de litio
Ambulatoriamente:
Inicio en adolescentes: -0- (comp. 400 mg)
Dosis: 10-30 mg/kg de peso/da
Valorar niveles a los 5 das (tras 12 horas)
Efecto evidente a los 10-14 das de alcanzar niveles
teraputicos (se alcanzan a las 4-6 semanas de iniciar
su administracin)
127
Trastorno bipolar: cido valproico
Poblacin peditrica: slo casos clnicos
30 adolescentes
Explosiones de agresividad y nimo lbil: 10 casos
en un estudio abierto, seguidos durante
5 semanas. Mejora en los accesos de agresividad
y el estado de nimo
20 en ensayo controlado con placebo y cruzado
8/10 frente a 1/10 respondieron en la primera
fase
6/7 respondieron en la segunda fase
Donovan, 1997
128
Estudio multicntrico (5 centros)
40 nios y adolescentes (7-17 aos)
69% (16) diagnstico comrbido
Primer estudio abierto (2-8 semanas)
Respondedores aleatorizados a cido valproico o
placebo
Fase abierta:
61% mejora: 50% en la Escala de Mana de
Young (YMRS)
58% (23) abandonan el estudio (ausencia de
respuesta, efectos secundarios)
Wagner y cols., 2000
129
0
10
20
30
40
50
60
70
Inicio Semana 4 Semana 8
YMRS CDRS-R C-GAS
Cambios en escalas del humor
Trastorno bipolar:
cido valproico + litio
N = 102 (edad media 10,8 aos) (5-17 aos)
Duracin 20 semanas
Remisin completa 44% (el doble que en adultos)
Findling y cols., 2000
Niveles Dosis mg/kg/da
Li 0,87 937,5 mg/da 22,5
VPA 80 876 mg/da 21,3
130
Trastorno bipolar: litio vs. cido
valproico vs. carbamazepina
42 pacientes ambulatorios (edad media: 11,4 aos)
con trastorno bipolar tipo I y II
Aleatorizacin abierta durante 6 semanas a litio, cido
valproico o carbamazepina
Anlisis por intencin de tratar (ITT)
Medidas primarias de eficacia:
Escala de Mana de Young (> 50%)
Escala de Impresin Clnica Global (ICG)
Kowatch y cols., 2000
Contina
131
Trastorno bipolar: litio vs. cido
valproico vs. carbamazepina (cont.)
Respuesta:
38% litio (> 0,8 mEq/l)
53% cido valproico (> 80 g/l)
38% carbamazepina (> 7,0 g/l)
Pobre adherencia: 30%
>50% necesitaron otros tratamientos (antipsicticos
de nueva generacin y/o estimulantes)
132
vs. carbamazepina
35
Aleatorizacin
1 2 3 4 5 6 7 8
30
25
20
15
10
5
0
E
s
c
a
l
a

d
e

M
a
n
a

d
e

Y
o
u
n
g

Carbamazepina cido valproico Litio
Semanas
133
Ensayo de eutimizantes en nios
y adolescentes

Tratamiento

CGI-I de 1 o 2, % (n)
50% cambio
YMRS, % (n)

Respuesta (%)
Carbamazepina 31 (4/13) 38 (5/13) 34
Litio 46 (6/13) 38 (5/13) 42
cido valproico 40 (6/15) 53 (8/15) 46
134
N = 42 adolescentes con trastorno bipolar
6-8 semanas de monoterapia aleatorizada
Eutimizantes:
respuesta y tamao del efecto
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
cido valproico Litio Carbamazepina
cido valproico Litio Carbamazepina
46
42
34
R
e
s
p
u
e
s
t
a

(
%
)

p = 0,66 NS Tamao del efecto 1,63 1,06 1,00
135
Litio vs. cido valproico
vs. carbamazepina

Efectos secundarios

Litio (n = 14)
Carbamazepina
(n = 13)
cido valproico
(n = 15)
Nuseas 21% (3) 46% (6) 20% (3)
Sedacin 10% (3) 15% (2) 20% (3)
Exantema 10% (3) 18% (1) 10% (3)
Mareo 10% (3) 18% (1) 10% (3)
Aumento del apetito 14% (2) 10% (3) 10% (3)
Poliuria 17% (1) 10% (3) 10% (3)
Diarrea 17% (1) 10% (3) 10% (3)
136

cido valproico + placebo
(n = 15) (%)
cido valproico + quetiapina
(n = 15) (%)
Mujer 17 (47), 17 (47) ,
Edad, aos (DE) 14,5 2 14,1 2
Caucasiano 13 (87) , 12 (80) ,
Episodio manaco 12 (13) , 15 (33) ,
Episodio mixto 13 (87) , 10 (67) ,
Caractersticas psicticas 17 (47) , 17 (47) ,
TDAH 18 (53) , 10 (67) ,
Quetiapina: terapia coadyuvante
DelBello y cols., 2001
137
0
5
10
15
20
25
30
35
40
cido valproico + placebo cido valproico +
quetiapina
Inicial
Final
***p = 0,002
***p = 0,0001
Remisin
*
**
Cambio en la puntuacin
de la YMRS
138
0
5
10
15
20
25
30
35
0 7 14 21 28 35 42
Da
Y
M
R
S
VPA + placebo
VPA + quetiapina
*
*
*
*p < 0,02
ANOVA F Global (1, 19) = 5,0, p = 0,05
Puntuacin en la YMRS a lo largo
del tiempo (de los que completaron)
139
antipsicticos atpicos
Olanzapina
N = 7 (12-17, media: 15 1 aos), 2 cicladores
rpidos, 4 psicticos
Hospitalizados, resistentes a otros tratamientos,
olanzapina asociada. Estudio abierto
71% respuesta. Dosis: 11 + 6 mg/da
N = 23, media: 10 aos
8 semanas, abierto
74% respuesta. Dosis: 9,6 mg/da
Soutullo y cols., 1999; Frazier y cols., 1999
Contina
140
antipsicticos atpicos (cont.)
Olanzapina
N = 23, 5-14 aos
Abierto, 8 semanas. Monoterapia
61% respuesta (30% mejora en YMRS)
Bien tolerada. Mnimos sntomas extrapiramidales
Aumento de peso (media = 5 kg)
N = 3
Asociado a eutimizante
Mejora en los 3 casos en 3-5 das
Efectos secundarios: sedacin y aumento de peso
Frazier y cols., 2001; Chang y Ketter, 2000
Contina
141
Risperidona
N = 28
Dosis media 2 1 mg/da, 6 meses
Mejora = CGI-M 2
82% en sntomas manacos y agresivos
69% en psicosis
8% en TDAH
Aumento de la prolactina, sntomas
extrapiramidales, ansiedad, sndrome neurolptico
maligno

Fras y Major, 1995; Mandoki, 1995; Frazier y cols., 1999
antipsicticos atpicos (cont.)
142
Efectos secundarios
de los antipsicticos por edad
0
10
20
30
40
50
60
70
10-19 aos 20-29 aos 30-39 aos 40-49 aos 50-59 aos
Distona Parkinsonismo Acatisia
%

Nisse y cols., 1998
143
Tratamiento:
primeros episodios
El litio es el eutimizante de eleccin en primeros
episodios de trastorno bipolar.
Carbamazepina/oxcarbazepina y cido valproico
deben considerarse en las siguientes situaciones:
Ausencia de respuesta o intolerancia al litio y/o a
los antipsicticos
Presencia de sntomas psicticos graves, de
disforia o de estados afectivos mixtos
Historia familiar de trastorno bipolar negativa
Presencia de alteraciones en el EEG
Presencia de abuso de sustancias comrbido (usar
cido valproico)
Funcin renal alterada
Aitchison y cols., 1999; APA, 2002
Contina
144
Tratamiento:
primeros episodios (cont.)
Aitchison y cols., 1999
Contina
Profilaxis y mantenimiento:
El tratamiento con un eutimizante debe
mantenerse al menos durante un ao
El tratamiento profilctico permanente con
eutimizantes en primeros episodios de trastorno
bipolar debe recomendarse a pacientes con
antecedentes familiares positivos o que hayan
presentado un primer episodio grave y
prolongado (especialmente los que
inmediatamente despus de un episodio de mana
han virado a un episodio depresivo grave)
La descontinuacin del tratamiento debe ser
gradual y lenta (15-30 das como mnimo)
145
Tratamiento:
Goldberg y cols., 1996
Contina
Causas clnicas que motivan una respuesta inferior al
litio:
Formas no prototpicas de la enfermedad
Patrn cclico de depresin, seguido de mana,
seguido de estabilizacin
Inicio tardo del eutimizante, ms all del
primer episodio
Psicopatologa comrbida (trastorno de
personalidad, abuso de sustancias, etc.)
146
Tratamiento:
Sipos y cols., 2001
Los primeros episodios bipolares con sintomatologa
manaca precisan de un nivel de cuidados mdicos
que con frecuencia slo puede alcanzarse mediante la
hospitalizacin
Por esto, la sintomatologa manaca es el principal
predictor de la necesidad de realizar con urgencia un
ingreso psiquitrico, para manejar un primer episodio
de una enfermedad psiquitrica grave
147
Objetivos de la intervencin
Comprensin de la naturaleza de la enfermedad
Desestigmatizacin
Identificacin de posibles factores desencadenantes
Identificacin precoz de los sntomas prodrmicos de
recadas
Planificacin de estrategias de afrontamiento
Ante los sntomas prodrmicos
Ante los episodios agudos
Ante los sntomas subclnicos
Contribucin familiar al cumplimiento teraputico
Prevencin y manejo del estrs familiar
Fomento del bienestar y de la calidad de vida
148
Terapia psicoeducacional familiar
La psicoeducacin familiar es un tratamiento eficaz
cuando se utiliza de forma conjunta con la
farmacoterapia en adultos con trastorno bipolar I
Los factores familiares se correlacionan con la
recurrencia de trastornos afectivos en adultos y
menores
Los trastornos afectivos y de conducta de inicio en la
infancia se asocian con carga gentica familiar para
trastornos afectivos
Los eutimizantes pueden presentan complicaciones
cuando se prescriben a pacientes con familias
caticas
149
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55
S
u
p
e
r
v
i
v
e
n
c
i
a

a
c
u
m
u
l
a
d
a
FFT, N = 31
CM, N = 70
Test de Wilcoxon, c
2
(1)=3.99, P = 0,046
Pretratamiento Seguimiento Tratamiento
Supervivencia a un ao: tratamiento
psicoeducacional vs. estndar
Miklowitz y cols., 2000
FFT, family focused treatment; CM, case management.
150
6. Manifestaciones clnicas
Caractersticas clnicas.................................. 151-154
Solapamiento de sntomas .................................. 155
Sntomas psicticos...................................... 156-160
Trastorno esquizoafectivo.................................... 161
Trastorno lmite de la personalidad............... 162, 163
Abuso de sustancias..................................... 164-167
151
Prevalencia estimada del 1-3% (dependiendo de los
criterios diagnsticos)
Hombres = mujeres
Aparece en todas las culturas y etnias
Fuertemente heredable
Trastorno bipolar:
una enfermedad comn
152
Trastorno bipolar:
caractersticas clnicas
Al menos un episodio de mana, hipomana o mixto
Generalmente, asociado con episodio de depresin
mayor
Cambio cclico del humor
En episodios de mana y depresin, pueden estar
presentes sntomas psicticos
Como media, se producen 4 episodios cada 10 aos
Algunos pacientes experimentan ms (p. ej.,
cicladores rpidos 4 episodios al ao)
Trastorno crnico que afecta de forma importante la
vida diaria y la calidad de vida del paciente
Prevalencia: 0,5-7,5%
1
1
Montgomery y Cassano, 1996
Contina
153
Trastorno bipolar:
caractersticas clnicas (cont.)
Bipolar I: al menos un episodio manaco con o sin
episodio depresivo
Tpicamente se presenta como mana aguda,
que requiere hospitalizacin o control equivalente
Bipolar II: al menos un episodio hipomanaco ms
depresiones; ausencia de mana
Tpicamente se presenta como episodios
recurrentes de depresin e hipomana
DSM-IV, 1994; Montgomery y cols., 1996; Post. Clinician, 1999.
154
Bipolar I ciclador rpido
Bipolar tipo I clsico:
mana y depresin
secuencial
Bipolar I
con mana mixta
Tipos de episodios
y curso longitudinal
155
Taquipsiquia
Distraibilidad
Escasa conciencia de
enfermedad (insight)
Desorganizacin
Inatencin
Confusin
Delirios
Alucinaciones
Hiperactividad sensorial
Sntomas cognitivos
Sntomas psicticos
Euforia
Grandiosidad
Habla acelerada
Impulsividad
Libido excesiva
Conducta imprudente
Necesidad de sueo
disminuida
Depresin
Ansiedad
Irritabilidad
Hostilidad
Violencia o suicidio
Humor y comportamiento
manaco
Disforia o humor
y comportamiento
negativo
Mana y mana mixta:
sntomas dominantes
156
Trastorno
esquizoafectivo
Trastorno bipolar
Depresin
unipolar
Trastorno
delirante
Esquizofrenia
Sntomas psicticos
157
47
53
23
8
0
10
20
30
40
50
60
Alucinaciones
auditivas
Delirios Catatona Sntomas de
primer rango de
Schneider
C
a
s
o
s

(
%
)
Taylor y cols., 1975
Trastorno bipolar I:
sntomas psicticos
158
Trastorno bipolar:
sntomas psicticos
1
Goodwin y Jamison, 1990;
2
Keck, 1998;
3
Pope y Lipinski, 1978
El 58% de los pacientes tiene al menos un
sntoma psictico
1

El 90% de los pacientes informa de al menos
1 sntoma psictico
2
En el trastorno bipolar tipo I pueden aparecer todo
tipo de sntomas psicticos, incluyendo humor
incongruente, sntomas de primer rango,
trastornos del pensamiento y catatona
3
159
Sntomas Trastorno bipolar Esquizofrenia
Psicticos + +
Depresivos + +
Manacos
a
+ +
Neurovegetativos + +
Cognitivos + +
Negativos
b
+ +
a
Sndrome manaco relativamente especfico del trastorno bipolar.
b
Sndrome negativo relativamente especfico de la esquizofrenia.
Trastorno bipolar y esquizofrenia:
sntomas comunes
160
Primer episodio psictico:
estabilidad diagnstica
Primer episodio de psicosis:
10-15% cambio con grupos diagnsticos amplios
Hasta el 30% cambio con diagnsticos especficos
Primer episodio de mana
1
12% progresa hacia trastorno esquizofrnico o
esquizoafectivo
Trastorno esquizofreniforme
2

60% desarrolla esquizofrenia
30% desarrolla trastorno afectivo
10% mantiene el diagnstico
1
Strakowski, 1999;
2
Strakowski, 2000
161
Trastorno esquizoafectivo
Esquizofrenia Trastorno bipolar
Trastorno
esquizoafectivo
Trastorno
esquizoafectivo
Trastorno
esquizoafectivo
Continuum?
162
Cambios de humor
espontneos
Sntomas psicticos
Taquipsiquia
Hipomana por antidepresivos
Buena respuesta a litio
Toleran antipsicticos atpicos
Respuesta a estmulos internos
Sntomas depresivos matutinos
Intentos de suicidio graves
Cambios psicomotores
Ideas de culpa
Trastorno lmite
de la personalidad
Cambios de humor reactivos
Sntomas disociativos
Contradiccin
Respuesta parcial a
antidepresivos
Respuesta pobre a litio
Mala tolerancia de antipsicticos
Hiperreactividad interpersonal
Sin variacin diurna del humor
Autolesiones
Sin sntomas psicomotores
Extrapunicin
Trastornos bipolar II y lmite de la
personalidad: variables diferenciales
Contina
163
Consumo de drogas errtico
Trastorno de conducta sin
objetivo
Antecedentes familiares de
trastorno bipolar
Infancia no traumtica
Trastorno del deseo sexual
Alteraciones del sueo y
polisomnogrficas
Disfuncin cognitiva frecuente
Indefinicin ideolgica
Disforia
Hipotiroidismo subclnico
Respuesta al CRF alterada
Trastorno lmite
de la personalidad
Adicciones
Trastornos de conducta
Antecedentes familiares de
adicciones y trastorno unipolar
Abusos sexuales y malos tratos
Trastorno de la identidad sexual
Sin alteraciones
polisomnogrficas
Sin disfuncin cognitiva
Fanatismo/sectarismo
Ira
Eutiroidismo
Respuesta al CRF normal
Trastornos bipolar II y lmite de la
personalidad: variables diferenciales (cont.)
Vieta y cols., 2002
164
Riesgo relativo de comorbilidad
con abuso de alcohol en el TBP
0
1
2
3
4
5
6
7
Hombres Mujeres
R
R

c
o
m
p
a
r
a
d
o

c
o
n

p
o
b
l
a
c
i
n

g
e
n
e
r
a
l
Frye y cols., 2000
165
Trastorno bipolar y abuso
de sustancias
Ms episodios mixtos y ciclacin rpida
1
Recuperacin ms lenta
1
Ms hospitalizaciones
2

Edad de inicio precoz
Ms intentos de suicidio
3

1
Keller y cols., 1986;
2
Brady y Sonne, 1995;
3
Vieta y cols., 1997
166
de sustancias: Estudio ECA
0
10
20
30
40
50
60
No abuso Alcohol Drogas Alcohol + drogas
%
Trastorno bipolar I Trastorno bipolar II
Weissman y cols., 1991
167
de sustancia: impacto
Suicidabilidad
Manas mixtas o disfricas
Deterioro cognitivo/ejecutivo mayor
Ciclados rpidos
Mayor tasa de recadas y hospitalizacin
Cumplimiento teraputico pobre
Mayor riesgo de violencia
Remisin sintomatolgica ms lenta
Resultados del tratamiento subptimos
Goldberg, 2003
168
7. Trastorno bipolar y gnero
Diferencias en funcin del gnero.................. 169-172
Ciclo menstrual........................................... 173, 174
Embarazo.................................................... 175-177
Posparto............................................................ 178
169
Trastorno bipolar y gnero:
diferencias fenomenolgicas
Las mujeres respecto de los hombres:
Mayor representacin en el subtipo II y ciclacin
rpida
Episodios ms frecuentemente depresivos y
mixtos
El trastorno bipolar I afecta en la misma proporcin a
mujeres y hombres
Rasgon, 2004
170
diferencias en el curso clnico
En las mujeres:
Predominan los episodios de depresin mayor en
el curso del trastorno bipolar
En los episodios depresivos, experimentan con
mayor frecuencia sntomas atpicos
Menos trastornos por uso de sustancias
En los hombres:
Los episodios de mana igualan o superan a los
episodios de depresin mayor
Benazzi, 1999; APA, 2000; Viguera, 2004
171
diferencias en el trastorno peditrico
A diferencia del trastorno bipolar en adultos, en el
trastorno bipolar peditrico no se observan
diferencias significativas en funcin del gnero en:
Nmero o tipo de sntomas
Tasa de psicosis o trastorno por uso de sustancias
Tasa del primer episodio como depresivo
Presencia de estados mixtos / cronicidad
Tipo de tratamiento
Impacto educacional y sociofamiliar
Wozniak, 2004
172
Trastorno bipolar: trastornos
afectivos y hormonas reproductivas
Las mujeres con trastorno bipolar presentan mayor
vulnerabilidad a padecer episodios afectivos durante el
embarazo, el perodo premenstrual y la menopausia
Blehar y cols., 1998
173
Trastorno bipolar
y ciclo menstrual
Las mujeres con trastorno bipolar en tratamiento
farmacolgico presentan:
Elevada tasa de ciclos menstruales largos (59%)
18% oligomenorrea
Cambios de humor significativos en relacin con la
fase del ciclo menstrual (65%)
Las que toman anticonceptivos orales no
experimentan cambios de humor significativos
Rasgon y cols., 2003
174
Trastorno bipolar: prevalencia
de trastornos menstruales
Rasgon, 2004
Previo al tratamiento (%) Tratamiento actual (%)
Sin trastornos 40 28
Menorragia 26 39
Polimenorrea 06 12
Sangrado intermenstrual 06 15
Oligomenorrea 18 20
Amenorrea 08 08
175
Trastorno bipolar y embarazo
El embarazo no es un factor protector de recadas en
el trastorno bipolar
Elevadas tasas de recadas en mujeres con
trastorno bipolar recurrente que han
discontinuado el litio durante el embarazo
La decisin de utilizar psicofrmacos durante el
embarazo debe sopesar el riesgo relativo de la
exposicin fetal y los riesgos para la madre y el feto
de las recadas del trastorno bipolar durante el
embarazo
Las pautas-gua varan en funcin de la gravedad del
trastorno bipolar
Cohen, 2004; Viguera y cols., 2000
176
Trastorno bipolar: opciones
teraputicas durante el embarazo
Trastorno bipolar leve-moderado:
Discontinuar el tratamiento profilctico antes del
embarazo?
Discontinuarlo una vez se conoce el embarazo?
Problemtico en el caso del cido valproico
Reintroducir el eutimizante cuando sea preciso o
durante el segundo trimestre
Trastorno bipolar grave:
En mujeres con enfermedad altamente recurrente
considerar continuar con el eutimizante durante
el embarazo
Cohen, 2004
Contina
177
Trastorno bipolar: opciones
teraputicas durante el embarazo (cont.)
El litio se posiciona como la alternativa ms segura
para los casos que precisan eutimizantes en ausencia
de episodios mixtos
Si no hay respuesta al litio, considerar:
Monoterapia con lamotrigina
Lamotrigina + antipsicticos tpicos/atpicos
Monoterapia con antipsicticos atpicos (?)
Cohen, 2004
178
Trastorno bipolar y posparto
Las pacientes con trastorno bipolar (I y II) presentan
un elevado riesgo de recada durante el posparto
Episodios depresivos/disfricos ms frecuentes
Riesgo de psicosis: 20-30%
La presencia de trastorno afectivo durante el
embarazo se relaciona con un peor curso en el
posparto
Viguera, 2004
179
8. Evaluacin psicomtrica
Evaluacin psicopatolgica............................ 180-200
Evaluacin neuropsicolgica.......................... 201-221
Evaluacin del impacto de la enfermedad....... 222-230
Recomendaciones............................................... 231
180
Evaluacin psicopatolgica
Depresin:
Escala de Hamilton para la Depresin (HDRS)
Escala de Depresin de Montgomery-Asberg (MADRS)
Mana:
Escala de Young para la Evaluacin de la Mana (YMRS)
Escala para la Valoracin de la Mana por Clnicos (EVMAC)
Escala de Mana de Bech-Rafaelsen (MAS)
General:
Escala de Impresin Clnica Global para el Trastorno
Bipolar-Modificada (CGI-BP-M)
Constructos relacionados:
Escala para las Alteraciones de la Conducta Alimentaria en
el Trastorno Bipolar (BEDS)
181
Escala de Hamilton
para la Depresin (HDRS)
17 tems que evalan el perfil sintomatolgico y la gravedad del
cuadro depresivo
Cuatro subescalas:
Melancola: tems 1, 2, 7, 8, 10 y 13
Ansiedad: tems 9 a 11
Sueo: tems 4 a 6
Vitalidad: tems 1, 7, 8 y 14
Heteroaplicada:
Criterios operativos de puntuacin
Marco de referencia temporal:
Momento de la entrevista, excepto para los tems de sueo
(los 2 das previos)
Criticada por su contaminacin con sntomas de ansiedad y
somticos
La ms utilizada en la actualidad
Contina
182
Escala de Hamilton
para la Depresin (HDRS) (cont.)
Proporciona una puntuacin global, suma de las puntuaciones en
los 17 tems, y puntuaciones en cada una de las subescalas
Puntos de corte de la puntuacin global:
0-7: compatible con no depresin
8-12: compatible con depresin menor
13-17: menos que depresin mayor
18-29: depresin mayor
30-52: ms que depresin mayor
Puntos de corte de la subescala de melancola (Bech, 1996)
0-3: no depresin
4-8: depresin menor
>8: depresin mayor
Puntos de corte de la subescala de vitalidad (Judge y cols.,
2000)
<8: enlentecimiento bajo
8: enlentecimiento elevado
Contina
183
Escala de Hamilton
La versin de 6 tems (Bech y cols., 1981) incluye los siguientes:
Humor deprimido (tem 1 versin de 17 tems)
Sentimientos de culpa (tem 2)
Trabajo y actividades (tem 7)
Inhibicin (tem 8)
Ansiedad psquica (tem 10)
Sntomas somticos generales (tem 13)
Contina
184
Escala de Hamilton
Hamilton M. A rating scale for depression. J Neurol
Neurosurg Psychiatr 1960; 23: 56-62
Ramos-Brieva JA, Cordero Vilaffila A. Validacin de la
versin castellana de la Escala de Hamilton para la
Depresin. Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr Cienc
Afines 1986; 14: 324-334.
Bobes J, Bulbena A, Luque A, Dal-R R, Ballesteros J,
Ibarra N. Evaluacin psicomtrica comparativa de las
versiones en espaol de 6, 17 y 21 tems de la Escala
de valoracin de Hamilton para la evaluacin de la
depresin. Med Clin (Barc) 2003; 120: 693-700.
185
Escala de Depresin
de Montgomery-Asberg (MADRS)
10 tems que evalan la gravedad de la depresin
Ventaja respecto a la HDRS: no est contaminada por sntomas
de ansiedad
Heteroaplicada:
Escala de intensidad de 6 grados (0: normal; 6:
extremadamente grave)
Puntuacin global, suma de las puntuaciones en los 10 tems
Puntos de corte propuestos:
0-6: no depresin
7-19: con depresin menor
20-34: depresin moderada
35-60: depresin grave
Contina
186
Escala de Depresin
de Montgomery-Asberg (MADRS) (cont.)
Montgomery SA, Asbert MA. A new depression scale
designed to be sensitive to change. Br J Psychiatry
1979; 134: 382-389.
Lobo A, Chamorro L, Luque A, Dal-R, Bada X, Bar
E. Validacin de las versiones en espaol de la
Montgomery-Asberg Depression Rating Scale y la
Hamilton Anxiety Rating Scale para la evaluacin de
la depresin y de la ansiedad. Med Clin (Barc) 2002;
118: 493-499.
187
Escala de Young para la Evaluacin
de la Mana (YMRS)
11 tems que evalan la gravedad de los sntomas manacos
Euforia, aumento de la actividad motora / energa, inters
sexual, sueo, irritabilidad, discurso (ritmo y cantidad),
trastorno del lenguaje y del pensamiento, contenido del
pensamiento, conducta alterada-agresiva, apariencia,
insight
Heteroaplicada en el contexto de la entrevista clnica
(15-30 min)
Escala de intensidad entre 0 (ausencia del sntoma) y 4
(gravedad extrema)
En los tems 5 (irritabilidad), 6 (discurso), 8 (contenido
del pensamiento) y 9 (conducta alterada/agresiva), la
escala oscila entre 0 y 8 para compensar la cooperacin
escasa de estos pacientes
Contina Contina
188
de la Mana (YMRS) (cont.)
Marco de referencia temporal: ltimas 48 horas
Puntuacin total que oscila entre 0 y 60 puntos
6: eutimia
7-20: episodio mixto
>20: episodio manaco
A mayor puntuacin, mayor gravedad del episodio
manaco
Contina
189
de la Mana (YMRS) (cont.)
Young RC, Biggs JT, Ziegles VE, Meyer DA. A rating
scale for mania: reliability, validity and sensitivity. Br J
Psychiatr 1978; 133: 429-435
Colom F, Vieta E, Martnez-Arn A, Garca-Garca J,
Reinares M, Torrent C, Goikolea JM y cols. Versin
espaola de una escala de evaluacin de la mana:
validez y fiabilidad de la Escala de Young. Med Clin
(Barc) 2002; 119: 366-371
190
Escala para la Valoracin
de la Mana por Clnicos (EVMAC)
Derivada de la Schedule for Affective Disorders and
Schizophrenia (SADS) para valorar la gravedad de la
sintomatologa manaca y psictica. Sigue los criterios DSM-III-R
15 tems que se agrupan en 2 factores:
Mana (10 tems): humor elevado/euforia,
irritabilidad/agresividad, hiperactividad motora, presin del
habla, fuga de ideas, distraibilidad, grandiosidad, necesidad
de dormir, excesiva energa y juicio empobrecido
Psicoticismo (5 tems): pensamiento desorganizado,
ideacin delirante, alucinaciones, orientacin y conciencia
de enfermedad
Heteroaplicada
Intensidad de 0 (ausencia del sntoma) a 5 (gravedad
extrema)
Contina
191
Criterios operativos precisos de los tems y de las
puntuaciones. Sugiere preguntas para la evaluacin
Marco de referencia temporal: ltima semana
Proporciona 2 puntuaciones
Mana:
0-7: no mana o mana cuestionable
8-15: sintomatologa manaca leve
16-25: sintomatologa moderada
26: sintomatologa grave
Psicosis/desorganizacin
A mayor puntuacin, mayor gravedad
Escala para la Valoracin de la Mana
por Clnicos (EVMAC) (cont.)
Contina
192
Escala para la Valoracin de la Mana
por Clnicos (EVMAC) (cont.)
Altman EG, Hedeker DR, Janicak PG, Peterson JL,
Davis JM. The clinician-administered rating scale for
mania (CARS-M): development, reliability, and
validity. Biol Psychiatry 1994; 36: 124-134
Livianos L, Rojo L, Guillem JL, Villavicencio D, Pino A,
Mora R, Vila ML, Domnguez A. Adaptacin de la
escala para la valoracin de la mana por clnicos
(EVMAC). Actas Esp Psiquiatr 2000; 28: 169-177.
193
Escala de Mana
de Bech-Rafaelsen (MAS)
11 tems que evalan la presencia e intensidad de los
sntomas manacos, segn los criterios operativos
DSM-IV y CIE-10 (excepto el criterio B8)
Estado de nimo elevado, presin del habla,
intrusividad, actividad motora incrementada,
alteraciones del sueo, actividad social, hostilidad,
actividad sexual incrementada, autoestima
incrementada, fuga de ideas, nivel de ruido
Heteroaplicada en una entrevista clnica
semiestructurada
Intensidad de 0 (ausencia del sntoma) a 4
(gravedad extrema)
Contina
194
Escala de Mana
de Bech-Rafaelsen (MAS) (cont.)
Existe una versin autoaplicada (Bech, 1993)
Marco de referencia temporal: al menos los 3 das
previos
En el caso de pacientes ambulatorios: hasta los 7
das previos
Proporciona una puntuacin global:
0-5: no mana
6-9: hipomana (leve)
10-14: probable mana
15: mana definitiva
Contina
195
Escala de Mana
de Bech-Rafaelsen (MAS) (cont.)
Bech P, Rafaelsen OJ, Kramp P, Bolwig TG. The
mania rating scale: scale construction and inter-
observer agreement. Neuropharmacology 1978; 17:
430-431
196
Modificacin de la CGI-BP (Spearing y cols., 1997), a su vez
adaptacin de la CGI de Guy (1976)
Evala:
Gravedad actual
Curso del trastorno a corto y largo plazo
3 subescalas, compuestas por 1 tem, que evalan la gravedad
de la sintomatologa aguda de:
Depresin
Mana
General (referida a la gravedad longitudinal del trastorno)
Heteroaplicada
Intensidad de 7 grados (1: normal; 7: muy grave)
Contina
Escala de Impresin Clnica Global para el
Trastorno Bipolar Modificada (CGI-BP-M)
197
Marco de referencia temporal
Subescalas de depresin y mana: la semana anterior
Subescala general: el ao previo
Dependiendo del tipo de episodio agudo, la medida principal
ser:
Episodios manacos e hipomanacos: subescala de mana
Episodio depresivo: subescala de depresin
Episodio mixto: subescala que ms punte (mana o
depresin)
Proporciona medida de:
Gravedad actual
Cambio experimentado
Resta entre la puntuacin basal y la evaluacin actual
Puede ser positivo o negativo
Trastorno Bipolar Modificada (CGI-BP-M) (cont.)
Contina
198
Trastorno Bipolar Modificada (CGI-BP-M) (cont.)
Vieta Pascual E, Torrent Font C, Martnez-Arn A,
Colom Victoriano F, Reinares Gabnepen M, Benabarre
Hernndez A, Comes Forastero M, Goikolea Alberdi
JM. Escala sencilla de evaluacin del curso del
trastorno bipolar; CGI-BP-M. Actas Esp Psiquiatr 2002;
30: 301-304
Spearing MK, Post RM, Leverich GS, Brandt D, Nolen
W. Modification of the Clinical Global Impression (CGI)
scale for use in bipolar illness (BP): the CGI-BP.
Psychiatry Res 1997; 73: 159-171
199
10 tems que evalan las disfunciones alimentarias:
Regularidad de hbitos (tems 1 y 10)
Influencia del estado de nimo (tems 2, 5, 6)
Alteraciones de la conducta alimentaria (tems 3, 7)
Mecanismo regulador de la saciedad (tem 4)
Compulsin por la comida (tem 9)
Ansia de hidratos de carbono (tem 8)
Autoaplicada
Frecuencia de 4 grados (0: nunca; 3: siempre)
No especifica marco de referencia temporal
Puntuacin global suma de las puntuaciones en los 10 tems:
0-12: conducta alimentaria normal
13-30: conducta alimentaria patolgica
Escala para las Alteraciones de la Conducta
Alimentaria en el Trastorno Bipolar (BEDS)
Contina
200
Escala para las Alteraciones de la Conducta
Alimentaria en el Trastorno Bipolar (BEDS) (cont.)
Torrent C, Vieta E, Crespo JA, Gonzlez-Pinto A, del
Valle J, Olivares JM, Rodrguez A, de Arce C, Snchez-
Planell L, Colom F. Una escala autoaplicada para las
alteraciones de la conducta alimentaria en el
trastorno bipolar: Bipolar Eating Disorders Scale
(BEDS). Actas Esp Psiquiatr 2004; 32: 127-131.
201
Evaluacin neuropsicolgica
Gran importancia pronstica:
Ms relacionada con el funcionamiento del paciente que la
sintomatologa positiva. Al cabo de 1 ao:
El 90% de los primeros episodios no presentan sntomas
psicticos
Slo una tercera parte muestran buen nivel de
funcionamiento
Centrada en las funciones cerebrales dorsales:
Funciones ejecutivas, lenguaje, memoria de trabajo, etc.
Falta de evaluacin de las funciones cerebrales ventrales:
Respuestas a los cambios del entorno en el contexto social,
inhibicin de respuestas, etc.
202
20 30 aos
Funcionamiento cognitivo Sntomas psicticos
Demencia precoz
(Kraepelin)
Funcionamiento cognitivo
y evolucin de la psicosis
203
Evaluacin neuropsicolgica:
dificultades metodolgicas
Heterogeneidad de los grupos
Estandarizacin de los instrumentos de evaluacin
Evaluacin de funciones globales y no de los
subprocesos intermedios
Valoracin inexistente/difcil de la motivacin y el
esfuerzo
Efectos indirectos de los secundarismos
204
Instrumentos de evaluacin
neuropsicolgica
WAIS-R; Stroop Test; Trailmaking Test; Wisconsin Card
Sorting Test; Continuous Performance Test; Reaction
Time Test; Digit Span Test; Verbal Category and Letter
Fluency Test; Rey Complex Figure; WMS Immediate and
Delayed Verbal Memory; Rey Verbal Learning Test; Finger
Tapping and Alternation Test; K-Test of Selective
Attention; Word Recognition Test; Perceptual Maze Test;
National Adult Reading Test; Standard Progressive
Matrices
205
Qu evalan los instrumentos
neuropsicolgicos?
Organizacin perceptiva y
ejecutiva general
Digit span, WCST, fluencia verbal (categoras, letras),
diseo de bloques, reproduccin visual (inmediata y
retardada)
Memoria y aprendizaje verbal Memoria lgica (inmediata y retardada), test de
aprendizaje verbal de Hopkins (inmediato y retardado)
Velocidad de procesamiento y
atencin
Trail making test A y B, dgitos y smbolos
Funcionamiento motor simple Finger tapping test (mano derecha e izquierda)
Bilder y cols., 2002
206
Escala de Inteligencia de Wechsler
para Adultos, 3. ed. (WAIS-III)
Estructura jerrquica de 4 niveles
I: CI total
II: CI verbal y CI manipulativo
III: ndices de:
Comprensin verbal
Memoria de trabajo
Organizacin perceptiva
Velocidad de proceso
IV: 13 tests
Proporciona puntuaciones (X: 100; DE: 15) de:
CI total (CIT)
CI verbal (CIV)
CI manipulativo (CIM)
ndice de Comprensin Verbal (CV)
ndice de Memoria de Trabajo (MT)
ndice de Organizacin Perceptiva (OP)
ndice de Velocidad de Proceso (VP)
207
WAIS-III: CI verbal
ndice de Comprensin Verbal (CV)
Vocabulario (V)
Semejanzas (S)
Informacin (I)
Comprensin (C)
ndice de Memoria de Trabajo (MT)
Aritmtica (A)
Dgitos (D)
Letras y nmeros (L)
208
WAIS-III: CI manipulativo
ndice de Organizacin Perceptiva (OP)
Figuras incompletas (FI)
Cubos (CC)
Matrices (MA)
Historietas (HI)
ndice de Velocidad de Proceso (VP)
Clave de nmeros (CN)
Bsqueda de smbolos (BS)
209
WAIS-III: resumen
V
CV
CIV
CIT
S I C A D L FI CC MA HI CN BS
MT OP
CIM
VP
210
Wisconsin Card Sorting Test
(WCST)
Desarrollado originalmente por Berg y Grant (1948) para evaluar
el razonamiento abstracto y la capacidad para cambiar
estrategias cognitivas en respuesta a los cambios del entorno
Medida de las funciones ejecutivas (Luria, 1973; Shallice,
1982)
Planificacin de estrategias
Bsqueda organizada
Utilizacin del feedback ambiental para cambiar las
pautas cognitivas
Conducta dirigida a obtener un objetivo
Modulacin de las respuestas impulsivas
Contina
211
4 tarjetas con 3 estmulos
Forma: tringulos, estrellas, cruces y crculos
Color: rojo y verde, amarillo y azul
Nmero de figuras: 1, 2, 3 y 4
2 juegos de 64 tarjetas de respuesta, tambin con las formas,
colores y nmeros, y numeradas en el reverso
No hay tiempo lmite
Finaliza cuando se han completado 6 categoras o agotado los 2
juegos de tarjetas de respuesta
(WCST) (cont.)
Contina
212
(WCST) (cont.)
Versin estandarizada y revisada con pautas de puntuacin
precisas (Heaton y cols., 1993)
Puntuaciones directas, tpicas y percentil
Tablas normativas en funcin de:
Edad: de ao en ao hasta los 20, de 10 en 10 desde los
20 hasta los 60, y de 5 en 5 a partir de los 60 aos
Nivel de estudios completado: desde s 8 aos hasta >18
aos de educacin
Tablas de diferentes poblaciones con dao cerebral
Aplicable desde los 6,5 hasta los 89 aos
Contina
213
C F N O
(WCST) (cont.)
214
STROOP, Test de Colores y Palabras
Diseado por Stroop (1935); versin normalizada de Golden
(1975)
Administracin:
Preferentemente individual
Poblacin: entre 7 y 80 aos
Tiempo de aplicacin: 5 minutos
Baremos de poblacin general espaola (TEA, 1994)
3 lminas DIN-A4
Estmulos:
Palabras (nombres de colores)
Colores (rojo, azul y verde)
Cada lmina: 5 columnas de 20 elementos
Puntuacin: N.
o
de elementos realizados en 45 segundos
Contina
215
Lmina 1: lectura de las palabras ROJO, VERDE y AZUL
ordenadas al azar e impresas en tinta negra
Lmina 2: identificacin de colores: XXXX impresas en tinta
azul, verde o roja
Lmina 3: interferencia color-palabra: las palabras de la lmina 1
impresas en los colores de la lmina 2, mezclados 1 a 1
Los estmulos afectan a la capacidad del sujeto para clasificar
informacin de su entorno y reaccionar selectivamente a ella
Mide la capacidad del individuo para separar los estmulos
de nombrar colores y palabras:
Suprimir la respuesta de lectura
Concentrarse en la tarea de nombrar colores
Factores correctores en funcin de la edad
Nios de 7 a 15 aos
Adultos de 45 a 64 aos
Adultos mayores de 65 a 80 aos
Contina
STROOP, Test de Colores y Palabras (cont.)
216
Puntuaciones directas (PD) y tpicas (PT):

Palabra (P)
Color (C)
Palabra-color (PC)
Interferencia
(resistencia a la interferencia) (PC PC)
STROOP, Test de Colores y Palabras (cont.)
P
C
PC
P x C
= PC
P + C
PC PC = INTERF.
PD PT
217
STROOP: lmina 1
218
STROOP: lmina 2
219
STROOP: lmina 3
220
Evaluacin de la atencin y la flexibilidad mental
Trail making test A
Relacionar alternativamente en orden numrico
25 nmeros dispersos en una hoja (1-2-3-4...)
Trail making test B
Relacionar alternativamente en orden numrico y
alfabtico 13 nmeros y 12 letras (A-L) dispersas
en una hoja (1-A-2-B-3-C-4...)
Los resultados se expresan en funcin del tiempo
Trail making test A y B
221
Trail making test A y B: lminas
Inicio
Final
Final
Inicio
222
Evaluacin del impacto
de la enfermedad
Discapacidad
WHODAS-II
Calidad de vida
Cuestionario de salud SF-36
EuroQoL-5D
223
Conceptualmente compatible con la Clasificacin
Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad
y de la Salud (CIF) (OMS, 2001)
http://www.who.int/icidh/whodas
Evala el funcionamiento diario en 6 reas de
actividad desde una doble perspectiva, cuantitativa y
de interferencia con la vida
Comprensin y comunicacin
Capacidad para moverse en su entorno
Cuidado personal
Capacidad de relacionarse con otras personas
Actividades de la vida diaria
Participacin social
World Health Organization Disability
Assessment Schedule II (WHODAS-II)
Contina
224
World Health Organization Disability
Assessment Schedule II (WHODAS-II) (cont.)
Existen distintas versiones
Heteroaplicadas, autoaplicadas y para informantes
36 y 12 tems
Marco de referencia temporal: ltimo mes
Proporciona un perfil de funcionamiento global y en
las 6 reas
Las puntuaciones oscilan entre 0 y 100
225
Cuestionario de Salud SF-36
Evaluacin de la calidad de vida relacionada con la salud
36 tems que se agrupan en 8 escalas: funcionamiento fsico
(FF), rol fsico (RF), dolor (D), salud general (SG), vitalidad (V),
funcionamiento social (FS), rol emocional (RE), salud mental
(SM)
Las 8 escalas se agrupan, a su vez, en 2 medidas sumarias:
Salud fsica: FF, RF, D, SG y V
Salud mental: SG, V, FS, RE y SM
Autoaplicado
Marco de referencia temporal: momento actual
Contina Contina
226
Cuestionario de Salud SF-36 (cont.)
Proporciona un perfil de calidad de vida
Puntuaciones en las 8 escalas:
Rango de 0 a 100
A mayor puntuacin, mejor calidad de vida
Existen puntuaciones normativas espaolas
Puntuaciones en las dos medidas sumarias:
Rango de 0 a 100
Media 50 y DE 10
Contina Contina
227
Cuestionario de Salud SF-36 (cont.)
Ware JE, Sherbourne CD. The MOS 36-item Short-
Form Health-Survey (SF-36): I. Conceptual framework
and item selection. Med Care 1992; 30: 473-483
Alonso J, Prieto L, Ant JM. La versin espaola del
SF-36 Health Survey (Cuestionario de Salud SF-36):
Un instrumento para la medida de los resultados
clnicos. Med Clin (Barc) 1995; 104: 771-776
228
Cuestionario de Salud
EuroQoL-5D
Evala la calidad de vida relacionada con la salud:
Evaluacin de 5 dimensiones: movilidad, cuidado personal,
actividades cotidianas, dolor/malestar y ansiedad/depresin
Para cada dimensin se describen 3 estados: ausencia
de problemas, problemas moderados y problemas
graves
Evaluacin del estado de salud global actual
Escala analgico visual de 0 (peor estado de salud
imaginable) a 100 (mejor estado de salud imaginable)
Autoaplicado
Marco de referencia temporal: el da de la entrevista
Contina Contina
229
EuroQoL-5D (cont.)
Proporciona informacin:
Cualitativa sobre el estado del paciente en las
5 dimensiones
(243 estados de salud posibles, combinacin de
3 elementos tomados de 5 en 5)
Cuantitativa sobre el estado de salud global
percibido por el paciente (de 0 a 100)
Contina Contina
230
EuroQoL-5D (cont.)
EuroQoL Group, EuroQoL a new facility for the
measurement of health-related quality of life. Health
Policy 1990; 16: 199-208
Bada X, Roset M, Montserrat S, Herdman M, Segura
A. The Spanish version of EuroQoL: A description and
its applications. European Quality of Life scale. Med
Clin (Barc) 1999; 112
(supl. 1): 79-85
231
Evaluacin psicomtrica:
recomendaciones
Psicopatologa
Fase manaca: Escala de Young para la
Evaluacin de la Mana
Fase depresiva: Escala de Hamilton para la
Depresin
Impresin clnica global: Escala de Impresin
Clnica Global para el Trastorno Bipolar
Modificada (CGI-BP-M)
Resultados
Funcionamiento/discapacidad: WHODAS-II
Calidad de vida: SF-36
232
9. Evolucin y pronstico
Problemas de la evolucin................................... 233
Problemas diagnsticos....................................... 234
Prevalencia en la comunidad................................ 235
Variables predictoras........................................... 236
Estudios de seguimiento............................... 237-238
Factores pronsticos..................................... 239-240
233
Trastorno bipolar: problemas
de la evolucin y pronstico
Diversos trastornos acaban evolucionando hacia un
trastorno bipolar
Trastorno afectivo estacional
Trastorno depresivo breve recurrente
Trastornos bipolares inicialmente mal
diagnosticados
El trastorno bipolar tiene en ocasiones un curso
maligno, de agravamiento progresivo, con prdida de
respuesta a los eutimizantes (litio, carbamazepina
etc.), aparicin de ciclado rpido, desaparicin de los
perodos de eutimia, afectacin cognitiva, etc.
234
Cuantas depresiones mayores
son en realidad bipolares?
En torno al 50% de los
diagnsticos de depresin
mayor son en realidad
trastornos bipolares
Los hipomanacos no consultan.
Es muy importante preguntar
por antecedentes de
hiperactividad, etc.
0
10
20
30
40
50
60
70
A
k
i
s
k
a
l
B
e
n
a
z
z
i
A
l
l
i
l
a
i
r
e
A
n
g
s
t
C
a
s
o
s

(
%
)

Angst, 2002
235
Slo un 20% de los bipolares
(Mood Disorder Questionnaire
positivo) han sido
diagnosticados previamente
por un psiquiatra como
bipolares
Un 31,2% han sido
diagnosticados de depresin
mayor
Gran parte de los bipolares no
son adecuadamente
diagnosticados ni tratados
0
5
10
15
20
25
30
35
MDQ + MDQ
Bipolar Depresin mayor
C
a
s
o
s

(
%
)

Prevalencia de bipolaridad
en la comunidad
Hirschfeld, 2002
236
Hipomana farmacgena
Historia familiar de bipolaridad
Hipersomnia y enlentecimiento motor
Depresin psictica
Transmisin familiar multigeneracional
Inicio en el posparto
Inicio precoz (antes de los 25 aos)
Akiskal, 1983
Variables predictoras de evolucin
a la bipolaridad
237
0 10 20 30 40
Tsuang (1979)
Harrow (1990)
Goldberg y cols. (1995)
Tohen (1990)
Coryell (1993)
Gitlin (1995)
Pacientes con mal funcionamiento global (%)
Mala evolucin del trastorno bipolar en
estudios naturalsticos de ms de 1 ao
238
Permiti definir tres subgrupos en cuanto a la
evolucin:
Buena evolucin o remisin completa (15-20%):
tienden a estabilizarse con el tratamiento de litio y
tienen pocas o ninguna recidiva
Evolucin variable (50-60%): presentan cierto
grado de alteracin, sntomas subsindrmicos o
rehospitalizaciones
Evolucin pobre (10-15%): presentan mltiples
episodios, frecuentes rehospitalizaciones y
deterioro de su funcionamiento premrbido
Estudio de Seguimiento
de Bipolares de Chicago
Goldberg y cols., 1995; Goldberg y cols., 1996; Harrow y cols., 1990
239
Factores que influyen
en el pronstico
A mayor nmero de episodios, peor pronstico
(Goldberg y cols., 1995)
La necesidad de tratamientos combinados implica
peor pronstico que en los que toman slo litio
(Goldberg y cols., 1996)
El ciclado rpido se asocia con peor respuesta al litio y
mayor riesgo de suicidio (Fawcett y cols., 1987)
El inicio tardo del tratamiento con litio, tras mltiples
episodios, es menos eficaz que el tratamiento precoz
(Gelemberg y cols., 1989; Tondo y cols., 1998)
La comorbilidad con alcoholismo o abuso de
sustancias empeora el pronstico, quizs al
predisponer a la mana disfrica (Brady y Sonne,
1995)
Contina
240
Factores que influyen
en el pronstico (cont.)
Los estados afectivos mixtos tienen peor pronstico
(Goldberg y Harrow, 1999)
El cumplimiento errtico, la dosificacin inadecuada o
la falta de apoyo psicosocial suponen una peor
evolucin (Goldberg y Harrow, 1999)
La suspensin del tratamiento con litio aumenta el
riesgo de suicidio y precipita las recidivas (Faedda y
cols., 1993; Suppes y cols., 1991)
Nuevos ensayos con litio pueden ser menos eficaces
(Post y cols., 1992; Majet y cols., 1995; Tondo y cols.,
1997; Coryell y cols., 1998)
241
10. Teraputicas biolgicas
Eutimizantes................................................ 242-283
Antidepresivos............................................. 284-295
Antipsicticos............................................... 296-314
Conclusiones............................................... 315, 316
Consenso Internacional: pautas para el
tratamiento de la depresin bipolar I............. 314-318
Texas Consensus.......................................... 319-322
242
Eutimizantes
Generalidades.............................................. 243-256
Litio............................................................ 257-263
Topiramato y risperidona.............................. 264-269
Oxcarbazepina............................................ 270, 271
Lamotrigina................................................. 272-283
243
Eutimizante ideal
Corrige las alteraciones fisiopatolgicas subyacentes
Es de accin rpida (el litio es eficaz pero lento)
Bien tolerado
No induce depresin ni hipomana
No empeora el curso de la enfermedad (ciclado
rpido)
Eficaz en todas las fases (mana, depresin) y en la
prevencin de recurrencias, tanto manacas como
depresivas
244
Hay muchas formas de tratar el
trastorno bipolar
El litio, los eutimizantes y los
antipsicticos son eficaces, pero...
Los pacientes bipolares son muy
sensibles a los efectos secundarios
Y entonces dejan los tratamientos
y recaen
Deben tratarse los episodios sin
dejar de prevenir y tener en
cuenta la posibilidad de recidivas a
largo plazo
Por eso lo primero es el binomio
SEGURIDAD-TOLERANCIA
Tratamiento de los trastornos
bipolares: la seguridad es lo primero
245
Tipo 1: preferentemente antimanacos: litio, valproato,
carbamazepina/oxcarbazepina, antipsicticos atpicos, etc.
Tipo 2: preferentemente antidepresivos: lamotrigina
Tipo 2
Tipo 1
Eutimizantes
246
Eutimizantes
Clsicos (accin preferentemente antimanaca):
Litio
Valproato
Carbamazepina
Nuevos:
Lamotrigina (accin preferentemente
antidepresiva)
Topiramato (accin preferentemente antimanaca)
Oxcarbazepina (accin preferentemente
antimanaca)

247
Eutimizantes: eficacia comparada
Mana
aguda
Depresin
bipolar

Profilaxis
Litio +++ ++ +++
Valproato +++ /+ +++
Carbamazepina +++ + +++
Oxcarbazepina + ? +
Lamotrigina ++ ++
Topiramato /+ +
248
Eutimizantes:
mecanismos de accin
White, 2003
Sustancia Canal Na
+
Canal Ca
++

Lamotrigina

Gabapentina

Topiramato

Oxcarbazepina
249
Los medicamentos que
regulan los canales
voltaje-dependientes
de Na
+
o Ca
++
:
Normalizan la liberacin
de neurotransmisores
en la mana
Previenen los episodios
estabilizando la
liberacin de
neurotransmisores
y su deplecin

Influencia de los canales inicos
sobre el estado de nimo
Regulacin del estado
de nimo
Canales de Na y Ca
Regulacin de la liberacin
de 5-HT, NA y DA
250
Aumento de Ca
++

intracelular
Los eutimizantes
reducen el Ca
++

y la hipersensibilidad
de los receptores
del glutamato
Concentraciones de Ca
++

intracelular en el trastorno bipolar
0
10
20
30
40
50
60
Control Depresin
Mana Eutimia
C
a
+
+

e
n

p
l
a
q
u
e
t
a
s

251
Problemas en el tratamiento
con eutimizantes clsicos
Los tratamientos clsicos del trastorno bipolar tienen
una eficacia parcial, sobre todo en la fase depresiva
Presentan numerosos efectos adversos y riesgo de
incumplimiento (sobre todo por la sedacin y la
ganancia de peso)
Es conveniente monitorizar los frmacos por su
estrecho margen teraputico y posible toxicidad
252
Escasa eficacia del valproato y del litio
en la profilaxis del trastorno bipolar I
Bowden y cols., 2000
P = 0,33 valproato vs. placebo; p = 0,31 litio vs. placebo; p = 0,06 valproato vs. litio
Semanas
4
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
0 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52
Valproato (n = 187)
Placebo (n = 92) Litio (n = 90)
Tiempo hasta cualquier episodio
(curvas de supervivencia)
253
Eutimizantes: efectos secundarios
Valproato: prdida de pelo, problemas gastrointestinales,
sedacin, temblor, ganancia de peso, teratogenicidad
Carbamazepina: sedacin, incoordinacion, leucopenia, fatiga,
problemas gastrointestinales, exantema, teratogenicidad
Topiramato: parestesias, prdida de peso, dificultades
cognitivas, inestabilidad, ataxia, cefaleas, miopa, clculos
renales
Lamotrigina: exantema, cefaleas, ataxia, diplopa, temblor,
dispepsia e inestabilidad
Oxcarbazepina: inestabilidad, diplopa, ataxia, cefaleas,
debilidad, exantema e hiponatremia
Tsuchiyama y Fujii, 1994; Macritchie y cols., 2001; Wong y cols., 2001;
Strakowski y cols., 2001; Vieta, 2003
254
Eutimizantes:
opcin teraputica importante
Los anticonvulsivantes son medicamentos de eleccin cuando:
No hay respuesta al litio
Hay intolerancia al litio
Hay respuesta parcial al litio
Reaparicin de sntomas manacos (combinar con valproato
u oxcarbazepina)
Reaparicin de sntomas depresivos (combinar con
lamotrigina)
El valproato se recomienda como agente de primera lnea para la
mana
Mayor espectro de eficacia, incluyendo los estados mixtos y el
ciclado rpido
Mayor rapidez de accin que el litio
Algunos efectos secundarios se atenan comenzando con
dosis bajas
La lamotrigina es eficaz para la depresin bipolar y para la
prevencin de las recadas depresivas en los pacientes bipolares
APA, 2002
255
Eficacia de los eutimizantes:
evidencia cientfica
Sachs y cols., 2003
Profilaxis Depresin bipolar
Litio A+ A
Lamotrigina A+ A
Valproato A D
Carbamazepina B D
Topiramato E D
Gabapentina E D
Oxcarbazepina C C
A+ = >1 estudio doble ciego vs. placebo. A = dem pero resultados positivos en alguna pero
no en todas las medidas. B = Doble ciego contra sustancia activa. C = Estudios abiertos.
D = Resultados ambiguos. E = No hay evidencias publicadas.
256
Profilaxis:
Litio o valproato; como alternativa:
lamotriginia
DEPRESIN:
Litio o lamotrigina; como alternativa: TEC
MANA:
Litio o valproato + antipsictico atpico;
como alternativa:
carbamazepina/oxcarbazepina
Ciclado rpido:
Litio o valproato; como alternativa:
lamotrigina
El litio sigue siendo el medicamento de
referencia
Recomendaciones APA
(2. ed. , 2002)
257
P
a
c
i
e
n
t
e
s

c
o
n

b
u
e
n
a

r
e
s
p
u
e
s
t
a

(
%
)

0
20
40
60
80
100
Mnima Mxima
Total
a
Mana
clsica
Mana
mixta
Ciclado
rpido
El litio no es eficaz
en todos los pacientes
a
Mejora moderada
Bowden, 1998; Calabrese y Woyshville 1995; Soares, 2000; Maj y cols. 1989;
Nemeroff, 2000
258
0
20
40
60
80
100
1 ao 5 aos 10 aos
Dcada de 1970 (n = 60)
P
a
c
i
e
n
t
e
s

s
i
n

e
p
i
s
o
d
i
o
s

(
%
)

Dcada de 1980 (n = 49)
Curso del trastorno bipolar
en tratamiento con litio
Rybakowski y cols., 2001
Profilaxis:
259
Litio: falta de adherencia
Calabrese y Woyshville, 1995; Brady, 2000; Bowden, 1998
Problema frecuente (18-53%)
Hay mltiples factores implicados pero el perfil de
efectos secundarios es un factor clave determinante:
Las alteraciones cognitivas y el aumento de peso
son los ms significativos
Representa una limitacin importante para un
tratamiento eficaz
El abandono del tratamiento con litio conduce con
frecuencia a su prdida de eficacia con el tiempo
260
Agudos:
Temblor
Poliuria
Diarrea
Nuseas
Polidipsia
Crnicos:
Renales
Obesidad
Hipotiroidismo
Alteraciones cognitivas
Toxicidad neurolgica
Litio: efectos secundarios
y txicos
Chen y Silverstone, 1990; Nemeroff, 2000; Strakowski y cols., 2001; APA, 2002
261
Litio vs. placebo
Semanas
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78
Litio (n = 164) Placebo (n = 188)
p < 0,001 litio vs. placebo
Datos para el grupo de lamotrigina no presentados
Tiempo hasta la intervencion
para cualquier tipo de
episodio
Goodwin y cols. (enviado)
262
El litio reduce la mortalidad
por suicidio
Baldessarini y cols., 1999
Tratamiento Actos suicidas por 100 aos de paciente
Antes del tratamiento 2,30
Despus del tratamiento 0,36
Tras discontinuar el tratamiento 4,86
263
Litio: problemas adicionales
Necesidad de litemias peridicas
Dificultad de ajuste de la litemia
Interferencia en el embarazo
Tendencia a la prdida de eficacia con el paso de los
aos y las interrupciones del tratamiento
Ausencia de investigaciones recientes
Menor eficacia en subtipos ms graves de trastorno
bipolar (ciclado rpido, mana disfrica, prevencin de
fases depresivas, etc.)
264
Topiramato:
uso en el trastorno bipolar
Es uno de los frmacos antiepilpticos que han
demostrado cierta eficacia en el tratamiento de la
mana y en la prevencin de nuevos episodios
Mecanismo de accin mltiple:
Bloqueo de los canales de Na
+
y Ca
++
voltaje-
dependientes. Es un dbil inhibidor de la
anhidrasa carbnica
Potencia el GABA y antagoniza el glutamato
A diferencia de otros eutimizantes no induce ganancia
de peso o incluso lo reduce
Tiene propiedades antiimpulsivas que le hacen til en
otras patologas frecuentemente comrbidas
(alcoholismo, bulimia, trastorno lmite de la
personalidad)
265
Topiramato: farmacocintica
Absorcin oral rpida
Biodisponibilidad alta (90%), no afectada por los
alimentos
Farmacocintica lineal
Metabolismo predominantemente renal
Semivida plasmtica de 20-30 horas
Baja unin a protenas plasmticas (aprox. 15%)
266
0
5
10
15
20
25
30
72
72,5
73
73,5
74
74,5
75
Inicio Semana 2 Mes 1 Mes 3 Mes 6 Mes 9 Mes 12
P
e
s
o

c
o
r
p
o
r
a
l

m
e
d
i
o

(
k
g
)

*p < 0,05, Wilcoxon
74,4
73,6*
72,9*
73,4*
73,3*
73,4
73,3*
Puntuacin YMRS
Peso
Evita la ganancia de peso inducida por antipsicticos atpicos
Combinacin de risperidona
y topiramato
Vieta y cols., 2003
Y
M
R
S

267
Vieta y cols., 2003
Risperidona y topiramato:
tratamiento a largo plazo de la mana
0
5,6
4,6
3,7
2,7
2,3
2,0
0
245
245
238
226
228
170
Dosis medias de risperidona y topiramato durante un estudio observacional de 12 meses
con 58 pacientes manacos
6
5
4
3
2
1
0
300
250
200
150
100
50
0
R
i
s
p
e
r
i
d
o
n
a

(
m
g
)

T
o
p
i
r
a
m
a
t
o

(
m
g
)

Permite reducir la dosis de risperidona
Inicio Sem 2 Sem 4 Mes 3 Mes 6 Mes 9 Mes 12
Risperidona Topiramato
268
N
m
e
r
o

d
e

e
p
i
s
o
d
i
o
s

N = 56
p < 0,01
Ao previo Ao de estudio
Risperidona + topiramato
Tratamiento combinado
con atpicos: recadas
Vieta y cols., 2003
269
Litiasis renal
Alteracin de la agudeza visual
Prdida de peso
Alteraciones cognitivas
Somnolencia
Fatiga
Disnomia
Parestesias
Sequedad de boca
Estos efectos secundarios
son transitorios y,
de aparecer, lo hacen durante
el perodo de escalada
Topiramato: efectos secundarios
270
Oxcarbazepina
Probable eficacia similar a la de la carbamazepina,
mejorando el perfil de efectos secundarios, y
especialmente el de seguridad
Efectos secundarios ms frecuentes: inestabilidad,
diplopa, ataxia, cefaleas, debilidad, exantema e
hiponatremia. No afecta al peso de los pacientes
Actualmente se est realizando un ensayo clnico
aleatorizado en Espaa
271
Oxcarbazepina
Schachter y cols., 1999
Ventajas Limitaciones
Accin similar a la carbamazepina
Es posible un titrado ms rpido
Aprobado por la FDA como
antiepilptico a partir de 4 aos
Usado en Europa desde 1990
Perfil de efectos adversos ms
suave que la carbamazepina
Menor efecto sobre mdula
sea e hgado
Menor sedacin
No requiere controles (excepto
para el sodio)
Menores interacciones
Limitacin de datos en trastorno bipolar
Riesgo de interaccin an presente
Reduce la eficacia de contraceptivos
orales de dosis bajas
Perfil de efectos adversos similar al de la
carbamazepina
~ 1/3 de la incidencia
Mareo, somnolencia, diplopa
Hiponatremia
Mayor incidencia (~ 2,5%) que con
carbamazepina
No suele ser clnicamente relevante,
salvo que sea muy baja
Corregir lentamente para prevenir
complicaciones neurolgicas
272
Lamotrigina en ratas
con kindling amigdalar
Lamotrigina y valproato
previenen la convulsin
inducida por kindling
amigdalar en ratas
No podran
experimentar
con otras especies?
Otsuki, 1998
273
Lamotrigina: eficacia y tolerancia
Datos firmes de eficacia (varios estudios doble ciego)
Se puede combinar con litio, antidepresivos, antipsicticos y
otros eutimizantes
Interacciones con valproato: escalar ms lentamente y usar la
mitad de la dosis (exantema)
Efecto antidepresivo claro
Eficacia en profilaxis sola o asociada
Efectos secundarios:
En escalado rpido: exantema (10%). Riesgo de sndrome
de Stevens-Johnson (grave: 1/1.000)
Alteraciones hepticas leves y transitorias
Mareo, cefalea, diplopa, somnolencia
Incrementos de dosis muy graduales (riesgo de exantema)
274
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
0 10 20 30 40 50 60 70
Placebo (n = 69) Lamotrigina (n = 58) Litio (n = 44)
40% 40%
82% 82%
12 meses 18 meses
S
u
p
e
r
v
i
v
e
n
c
i
a

e
s
t
i
m
a
d
a

Semanas
Bowden y cols., 2003
Tiempo hasta la intervencin
por un episodio depresivo
p = 0,015 lamotrigina vs. placebo, p = 0,167 litio vs. placebo; p = 0,355 lamotrigina vs. litio
Curvas de supervivencia
275
Lamotrigina: depresin bipolar
Calabrese y cols., 1999
*p < 0,05
0
5
10
15
20
M
e
j
o
r
a

e
n

l
a

M
A
D
R
S

Semanas (0-7)
*
*
Estudio doble ciego multicntrico vs.
placebo durante 7 semanas
Placebo (n = 65)
Lamotrigina
50 mg (n = 64)
Lamotrigina
200 mg (n = 63)
276
Lamotrigina: depresin bipolar
29% 48% 56%
0
10
20
30
40
50
60
HDRS 17 MADRS CGI
p = 0,005
p = 0,088
p = 0,003
p = 0,026
p = 0,113
P
a
c
i
e
n
t
e
s

(
%
)

p = 0,34
Lamotrigina 200 mg Lamotrigina 50 mg Placebo
277
Lamotrigina vs. litio vs. placebo:
recadas manacas
38%
48%
65%
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
Lamotrigina vs. placebo, p = 0,280; litio vs. placebo, p = 0,006; lamotrigina vs.
litio, p = 0,092
Tratamiento de mantenimiento a 18 meses
100
80
60
40
20
0
C
a
s
o
s

(
%
)

278
recadas depresivas
60%
18%
30%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Lamotrigina vs. placebo, p = 0,015; litio vs. placebo, p = 0,167; lamotrigina vs.
litio, p = 0,355
100
80
60
40
20
0
C
a
s
o
s

(
%
)

279
0
20
40
60
80
100
Placebo Lamotrigina Litio
C
a
s
o
s

(
%
)

recadas depresivas y manacas
280
Mantenimiento con lamotrigina
vs. placebo en ciclado rpido
Estudio doble ciego de mantenimiento de 6 meses,
en 324 cicladores rpidos
0
10
20
30
40
50
Lamotrigina Placebo
p = 0,03

C
a
s
o
s

(
%
)

Pacientes estables durante los 6 meses
281
El valproato inhibe la glucuronizacin de la lamotrigina,
reduce el aclaramiento en un 21% y alarga la vida
media de 29 a 59 h
Debe usarse la mitad de la dosis de lamotrigina cuando
se asocia a valproato
Carbamazepina o fenitona reducen la vida media de
lamotrigina de 29 a 15 h por induccin enzimtica. La
asociacin produce mayor incidencia de efectos
secundarios del SNC
Lamotrigina: interacciones
282
El riesgo de exantema (Steven-Johnson, Lyell) se
reduce con un escalado paulatino:
0-0-25, 2 primeras semanas
0-0-50, 2 semanas siguientes
Incremento de 50-100 mg cada 1-2 semanas
hasta llegar a la dosis de mantenimiento
(100-500 mg/da)
Con valproato: reducir las dosis y el escalado a la
mitad
Con carbamazepina u otros inductores enzimticos
puede aumentarse al doble
Lamotrigina: toxicidad
283
Recomendaciones para prevenir
el exantema
Lamotrigina 10% vs. placebo 5% (grave 1/1.000)
Grave: asociado a fiebre, lesiones en palmas, plantas
y mucosas, con ampollas o doloroso
Su aparicin se asocia a:
Dosis inicial mayor de la recomendada (25 mg)
Ajuste rpido (25 mg/15 das, primeras semanas)
Uso asociado a valproato
Uso en nios
Antecedentes de exantema
284
Antidepresivos
Generalidades.............................................. 285-287
Determinantes genticos de respuesta........... 288-291
IMAO................................................................. 292
ISRS.................................................................. 293
Heterocclicos y otros................................... 294, 295
285
Tratamiento del trastorno bipolar:
uso de antidepresivos
Su empleo es polmico:
Pueden inducir cambio de fase a mana
Pueden inducir ciclado rpido
Tienen efectos secundarios a veces problemticos
286
Antidepresivos: riesgo
de induccin de ciclado rpido
Mujer
Joven*
Diagnstico de trastorno bipolar II
*Discrimina significativamente entre los grupos que
desarrollan o no ciclado rpido (p = 0,02)
Altshuler y cols., 1995
287
En la mayor parte de los pacientes, las fases
depresivas suponen el mayor riesgo para la vida
(suicidio)
El litio y la mayor parte de los eutimizantes (salvo la
lamotrigina) son muy poco eficaces para prevenir o
tratar los episodios depresivos
Su empleo juicioso y combinado con eutimizantes
mejora los sntomas y la calidad de vida de los
pacientes, sin aadir demasiados riesgos
Antidepresivos: razones
para su uso en el trastorno bipolar
288
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0 1 2 3 4 5 6
LL Ls ss
P
u
n
t
u
a
c
i
n

H
D
R
S

Semanas
Genotipo
Genotipo 5-HTTLPR y respuesta
a fluvoxamina
Smeraldi y cols., 1998
289
0
5
10
15
20
25
30
35
0 1 2 3 4 5 6
CC CA AA
P
u
n
t
u
a
c
i
n

H
D
R
S

Semanas
Genotipo
p = 0,001
Genotipo TPH (A218C)
y respuesta a fluvoxamina
Serreti y cols., 2001
290
Genotipo 5-HTTLPR y mana
inducida por antidepresivos
0
10
20
30
40
50
60
Virajes No virajes
LL Ls ss Genotipo
P
a
c
i
e
n
t
e
s

(
%
)

p = 0,002
Mundo y cols., 2001
291
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Insomnio Agitacin
ss Ls / LL Genotipo
P
a
c
i
e
n
t
e
s

(
%
)

p = 0,005
p = 0,001
Perlis y cols., 2003
Genotipo 5-HTTLPR y efectos adversos
de fluoxetina en depresin mayor
292
IMAO: ventajas y limitaciones
Ventajas: elevada eficacia
Limitaciones:
Riesgo de viraje a mana
Necesidad de dieta libre de tiramina
La moclobemida ha presentado un bajo
rendimiento en su utilizacin en clnica
Perfil de efectos secundarios
Altshuler y cols., 1995
293
ISRS: ventajas y limitaciones
Ventajas: menor riesgo de viraje a mana
Limitaciones:
Menor eficacia que otros antidepresivos de accin
dual
Efectos secundarios: descenso de la libido,
aumento de peso, astenia
Son los antidepresivos de eleccin:
Baja toxicidad
Facilidad de empleo
Bajo riesgo de viraje a mana
Combinar siempre con eutimizantes
Retirar tras 6 semanas sin sntomas depresivos
Yatham y cols., 1997
294
Antidepresivos heterocclicos:
ventajas y limitaciones
Ventajas: eficacia
Limitaciones:
Mayor riesgo de viraje a mana que otros
antidepresivos
Mayor riesgo de induccin de ciclado rpido
Mayor toxicidad (cardaca) y efectos secundarios
(ganancia de peso, temblor, hipotensin,
anticolinrgicos, etc.)
295
Otros antidepresivos: ventajas
y limitaciones
Venlafaxina, mirtazapina, reboxetina, etc.
Ventajas: han sido poco estudiados
Mayor eficacia?
Menor toxicidad y mejor tolerancia que los
tricclicos
Limitaciones: posible mayor tendencia de viraje a la
mana e induccin de ciclado rpido. En caso de
usarse, siempre asociados a eutimizantes
296
Antipsicticos
Generalidades.............................................. 297-299
Adherencia al tratamiento............................. 300-302
Eficacia........................................................ 303-306
Efectos secundarios...................................... 307-314
297
Antipsicticos clsicos
Han sido muy utilizados pero muy poco estudiados en
el trastorno bipolar
El haloperidol es eficaz en reducir ms rpido que el
litio los sntomas de la mana, pero presenta
numerosos efectos secundarios:
Extrapiramidalismo, disfuncin sexual, ganancia
de peso, hiperprolactinemia, disforia, discinesia
tarda, acatisia, afectacin cognitiva
La mala tolerancia lleva frecuentemente a su
abandono
Pueden inducir viraje a un episodio depresivo
Kane, 1999; Licht, 1998
298
-18
-15
-12
-9
-6
-3
0
Haloperidol
(15,5 mg/da)
(n = 15)
Valproato
(1.625,8 mg/da)
(n = 21)
C
a
m
b
i
o

m
e
d
i
o

e
n

l
a

e
s
c
a
l
a

d
e

Y
o
u
n
g

(
Y
M
R
S
)

Puntuacin basal media YMRS: haloperidol 37,2; valproato 36,1
Estudio prospectivo, aleatorizado, simple ciego, comparativo
El haloperidol muestra una eficacia
similar al valproato en la mana
McElroy y cols., 1996
299
-20
-15
-10
-5
0
0 1 2 3
Litio/valproato + haloperidol (n = 53)
Litio/valproato + risperidona (n = 52)
Litio/valproato + placebo (n = 50)
C
a
m
b
i
o

m
e
d
i
o

e
n

l
a

E
s
c
a
l
a

d
e

Y
o
u
n
g

(
Y
M
R
S
)

p < 0,03 haloperidol vs. placebo; p = 0,76 haloperidol vs. risperidona al final
Estudio aleatorizado, de 3 semanas, doble ciego
semanas
Los antipsicticos son eficaces
como tratamiento asociado en la mana
Sachs y cols., 2002
300
Recadas
Rehospitalizaciones
Prdida de eficacia de
los tratamientos
Peor evolucin
Comorbilidad
Deterioro en las
relaciones personales
Conflictos familiares
Problemas en el trabajo
Crisis financieras
Suicidios
Violencia/agresividad
Incremento de los
costes para la
sociedad
Problemas legales
Problemas judiciales
Mayor carga sanitaria
Consecuencias del abandono
del tratamiento
301
Colom y cols., 2000
60,5%
27,0%
12,5%
Buena Media Pobre
Seguimiento de 2 aos de 200 pacientes bipolares I y II
Pacientes bipolares eutmicos:
adherencia al tratamiento
302
Efectos extrapiramidales
Ginecomastia/aumento de
prolactina
Obesidad
Impotencia/frigidez
Sedacin
Montaa rusa emocional
SEP
Ginecomastia
OBESIDAD
SEDACIN
Inestabilidad
emocional
Tratamiento:
razones de abandono
303
Nuevos antipsicticos
Su empleo ha permitido superar la polmica asociada
al uso de neurolpticos clsicos, que al estar ligados a
una mayor tasa de efectos extrapiramidales que en la
esquizofrenia, eran muy mal tolerados y abandonados
con frecuencia
Constituyen hoy da una primera lnea en el
tratamiento y la profilaxis de los episodios agudos de
mana
304
Quetiapina: mejora sostenida
de los sntomas manacos
Datos de un anlisis combinado de dos estudios aleatorizados
Puntuacin basal YMRS: quetiapina 33,3; placebo 33,5
*p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001 vs. placebo
-20
-18
-16
-14
-12
-10
-8
-6
-4
-2
0
Quetiapina Placebo (n = 195)
*
**
***
***
***
***
***
***
***
4 7 21 28 42 56 70 84 14
C
a
m
b
i
o

e
n

l
a

e
s
c
a
l
a

Y
M
R
S

das
M
e
j
o
r
a

Jones y Huizar, 2003
305
Nuevos antipsicticos:
mejora de los sntomas manacos
Jones y Huizar, 2003; Tohen y cols., 1999; Hirschfeld y cols., 2002; Keck y cols., 2003;
Segal y cols., 2003
Datos de 6 estudios de monoterapia
C
a
m
b
i
o

m
e
d
i
o

d
e
s
d
e

l
a

b
a
s
a
l
a

-15
-10
-5
0
Ziprasidona
-15
-10
-5
0
Quetiapina Olanzapina Risperidona Aripiprazol
**
(n = 197; n = 202)
**
**
***
*
***
(n = 403) (n = 136) (n = 259) (n = 262)
a
Ziprasidona: SADS-C MRS, otros: YMRS; las columnas son el frmaco activo vs. placebo
*p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001 vs. placebo
L
306
Nuevos antipsicticos
en combinacin: tasas de respuesta
Mullen y Paulsson, 2003; Tohen y cols., 2002; Yatham y cols., 2003
Respuesta definida como descenso > 50% de la basal en YMRS; las columnas
son el frmaco activo vs. placebo en combinacion con litio o valproato
(o carbamazepina en el caso de risperidona)
*p < 0,05
P
a
c
i
e
n
t
e
s

(
%
)

0
20
40
60
80
Olanzapina
0
20
40
60
80
Quetiapina Risperidona
*
*
*
Estudios de 3 semanas Estudio de 6 semanas
307
Antipsicticos:
efectos secundarios
Los pacientes bipolares son ms vulnerables a los sntomas
extrapiramidales y a la discinesia tarda que otros pacientes
El riesgo de sntomas extrapiramidales puede estar
incrementado en los pacientes que toman un eutimizante y un
antipsictico
Los pacientes bipolares tienden a abandonar los tratamientos
que producen efectos secundarios que reducen su calidad de
vida:
Sntomas extrapiramidales, ganancia de peso o disfuncin
sexual
Los antipsicticos convencionales tienen un impacto negativo en
el curso de la enfermedad:
Causan disforia
Incrementan la frecuencia de episodios depresivos
Zarate, 2000
308
Sntomas extrapiramidales en
el trastorno bipolar (incluido acatisia)
Jones y Huizar, 2003; Mullen y Paulsson, 2003; Sachs y cols., 2002; Vieta y cols., 2002
P
a
c
i
e
n
t
e
s

(
%
)

Datos de 4 estudios independientes
0
10
20
30
40
Quetiapina Risperidona Quetiapina
+ eutimizante
(litio o valproato)
Risperidona
+
eutimizante
Placebo
309
Sntomas extrapiramidales
Vieta y cols., 2002; Ahlfors y cols., 1981
35
6
0
5
10
15
20
25
30
35
40
SEP (> 5%) con risperidona
o placebo
P
a
c
i
e
n
t
e
s

(
%
)

Risperidona
1-6 mg/da
(n = 146)
Placebo
(n = 144)
SEP inducidos
por antipsicticos
Bipolar Esquizofrenia
37,9
23,3
310
Acatisia en el trastorno bipolar
Jones y Huizar, 2003; Keck y cols., 2003
0
5
10
15
P
a
c
i
e
n
t
e
s

(
%
)

Datos de estudios independientes en monoterapia
Quetiapina
(n = 407)
Aripiprazol
(n = 254)
Ziprasidona
(n = 210)
Placebo
311
Datos de pacientes con esquizofrenia
*p < 0,05; ***p < 0,001 vs. quetiapina
0
20
40
60
80
Libido (n = 238) Orgasmo (n = 240)
Convencional Clozapina Risperidona Olanzapina Quetiapina
P
a
c
i
e
n
t
e
s

(
%
)

*
***
***
Tratamiento antipsictico:
disfuncin sexual
Knegtering y cols., 2003
312
Metaanlisis de los efectos de los
antipsicticos atpicos sobre el peso
a
Allison y cols., 1999
a
Datos de esquizofrenia
C
a
m
b
i
o

m
e
d
i
o

(
C
I

9
5
%
)

d
e

p
e
s
o

(
k
g
)

-1
0
1
2
3
4
5
6
7
Ziprasidona Risperidona Olanzapina Clozapina
0,04
2,0
3,51
3,99
Quetiapina
1,28
0
1
2
3
4
5
6
7
10 semanas 12 semanas
313
Impacto de la obesidad
sobre las recadas
Fagiolini y cols., 2003
Los obesos tuvieron un menor tiempo hasta la recurrencia que los no obesos
(Log rank _
2
= 7,33, df = 1, p < 0,007)
P
r
o
p
o
r
c
i
n

q
u
e

p
e
r
m
a
n
e
c
e

b
i
e
n

Semanas en tratamiento preventivo
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
0 20 40 60 80 100 120
No obesos (n = 79) Obesos (n = 46)
314
tolerabilidad
Dunayevich y McElroy, 2000; Gunaskekara y cols., 2002
Medicacin (dosis)
Objetivo

Dosis
Ganancia
de peso
Cardio-
toxicidad

Prolactina

SEP

Sedacin
Risperidona (2-8)
<6 mg
1/da ++ (QTc) + +
Olanzapina (5-30)
10 mg
1/da +++ - + +++
Ziprasidona (20-100)
80 mg
2/da QTc +
Quetiapina (150-800)
600 mg
2/da + - ++
+ Mnima/rara; ++ suave/ocasional; +++ moderada/frecuente; ninguna.
SEP, sntomas extrapiramidales
315
Constituyen una alternativa de primera lnea para el
tratamiento agudo de la mana (Texas Consensus
Conference Panel, 2002)
Hay datos que sugieren su eficacia en la prevencin
de nuevos episodios
Su empleo en profilaxis puede y debe hacerse en
combinacin con eutimizantes como litio, lamotrigina
u otros
En su empleo continuado deben elegirse aquellos con
mejor perfil de tolerancia
conclusiones
316
Creencias errneas acerca
de la depresin bipolar I
El trastorno bipolar slo requiere tratamiento durante
los episodios agudos
El tratamiento de primera eleccin son los
antidepresivos en monoterapia
La potenciacin con un eutimizante se realizar si
aparecen sntomas manacos
La combinacin antidepresivo + eutimizante tiene un
inicio de accin ms rpido que el eutimizante solo
Grupo de Consenso Internacional - Calabrese y cols., 2004
317
Tratamiento
Tratamientos de primera eleccin
Respuesta
Litio o lamotrigina
a

Olanzapina u olanzapina + fluoxetina
b
Optimizar el tratamiento de primera eleccin
Considerar aadir litio
a
, olanzapina
b
, valproato
b
,
risperidona
b
, quetiapina
b
, aripiprazol
b
, ziprasidona
b

o clozapina
c
Continuar con el
tratamiento a largo plazo
Viraje a mana
Contina
318
Tratamiento
de la depresin bipolar I (cont.)
No respuesta sntomas depresivos
Optimizar tratamiento de
primera lnea
Combinar 2 tratamientos
de primera lnea
Aadir 1 antidepresivo
Combinar 2 tratamientos de
primera lnea
Aadir valproato
Aadir olanzapina
Aadir olanzapina,
olanzapina +
fluoxetina o TEC

Ciclador rpido No ciclador rpido Psictico
Pautas basadas en pruebas clnicas procedentes de ensayos aleatorizados controlados con
placebo
Litio o lamotrigina
a

Olanzapina u olanzapina + fluoxetina
b
a
Para el tratamiento de la depresin bipolar aguda (o viraje a mana) y tratamiento a largo plazo
de ambos polos de la enfermedad en pacientes recientemente deprimidos o manacos
b
En la fase aguda por la que el paciente est siendo tratado o para el tratamiento a largo plazo
de un polo de la enfermedad que no sugiere desestabilizacin del humor
c
En el tratamiento de cualquier fase del trastorno bipolar

319
Algoritmo de tratamiento
J Clin Psychiatry 2002; 63: 4
Contina
Iniciar u optimizar ( dosis)
Medicaciones eutimizantes
CONT
Fase 1
Respuesta parcial o sin respuesta
AD1 o LTG

Fase 2
CONT
Aadir litio o cambiar a otro AD (AD1, LTG o AD2)
o
Aadir AD adicionales (AD1, LTG o AD2)

Fase 3
CONT
Combinacin de dos antidepresivos (escoger entre AD1, LTG o AD2)

Fase 4
CONT
Respuesta
Respuesta
Respuesta
Respuesta
320
Algoritmo de tratamiento
de la depresin bipolar I (cont.)
Fase 5 Cambiar el AD por un IMAO o aadir medicacin APA

CONT
Utilizar la alternativa no utilizada en la fase 5 o TEC u otras
(inositol, agonistas dopaminrgicos, estimulantes, hormonas tiroideas,
antipsicticos convencionales, antidepresivos tricclicos, cidos grasos
omega-3, acupuntura, terapia hormonal)
Fase 6
APA = antipsicticos atpicos
AD = antidepresivos
TEC = terapia electroconvulsiva
IMAO = inhibidores de la
monoaminooxidasa
AD1 = bupropin de liberacin lenta o inhibidores
selectivos de la recaptacin de serotonina
AD2 = venlafaxina o nefazodona
LTG = lamotrigina
CONT = continuar
Algoritmo para ser utilizado conjuntamente con el algoritmo de tratamiento
primario para la mana/hipomana
Respuesta
321
Algoritmo de tratamiento de la
mana/hipomana en bipolares I
Contina
Respuesta parcial
o sin respuesta
Fase 1
Monoterapia
Mana eufrica/
hipomana
Mana disfrica
o mixta/hipomana
Mana
psictica
Li o VS u OLZ

VS u OLZ

CONT
Respuesta
CONT
Li o Vs u OLZ

Respuesta
Fase 2
Combinacin
de dos frmacos
Respuesta parcial
o sin respuesta
([Li o AC] + AC) o ([Li o AC] + APA
Escoger entre: Li, VS, OXC, OLZ, RIS

CONT
Respuesta
Fase 3
Combinacin
de dos frmacos
Respuesta parcial
o sin respuesta
([Li o AC] + AC) o ([Li o AC] + APA
Escoger entre: Li, VS, OXC, OLZ, RIS

CONT
Respuesta Respuesta parcial
o sin respuesta
322
Algoritmo de tratamiento de la
mana/hipomana en bipolares I (cont.)
Li = litio
AC = anticonvulsivos
VS = valproato sdico
LTG = lamotrigina
OXC = oxcarbazepina
TPM = topiramato
APA = antipsicticos atpicos
OLZ = olanzapina
RIS = risperidona
QTP = quetiapina
ZIP = ziprasidona
TEC = terapia electroconvulsiva
CONT = continuar
Combinacin
de dos frmacos
CONT
Respuesta
Fase 4 (Li +AC) + APA Escoger entre: Li, VS, OXC, OLZ, RIS, QTP, ZIP

Respuesta parcial
o sin respuesta
Combinacin
triple
CONT
Respuesta
Fase 5 Li +AC + APA Escoger AC entre VS u OXC
Escoger APA entre OLZ, RIS, QTP o ZIP

Respuesta parcial
o sin respuesta
CONT
Respuesta
Fase 6 TEC o aadir clozapina

Respuesta parcial
o sin respuesta
Fase 7 Otros (TPM, APA + APA, antipsicticos, LTG)

323
11. Impacto de la enfermedad
Consecuencias del infradiagnstico....................... 324
Problemas personales y calidad de vida.......... 325-332
Mortalidad y riesgo suicida............................ 333-342
Impacto econmico............................................. 343
324
Consecuencias del infradiagnstico
y la ausencia de tratamiento
Suicidio
el 25-50% de los pacientes realizan tentativas
1

Mayor morbilidad y mortalidad fsica
2

Induccin de mana y ciclacin rpida
(antidepresivos)
Induccin de depresin
(antipsicticos convencionales)
1
Goodwin, 1990;
2
Angst, 1998
325
Resultados del estudio pan-Europea BEAM: pacientes con trastorno bipolar
(n = 1.041)
rea de dificultad personal
0
10
20
30
40
50
Ocupacional Relaciones
familiares
Expresar
opiniones
Sentimiento
de ridculo
Disfrutar
de
actividades
de ocio
P
a
c
i
e
n
t
e
s

(
%
)

Relaciones
con amigos
Problemas personales
persistentes
Morselli y Elgie, 2003
326
Estudio de 2.450 pacientes en una muestra de poblacin de EE.UU.

a
Escala de 10 puntos, donde 8 = interfiere notablemente y 10 = interfiere
extremadamente
***p < 0,001 vs. sujetos control
0
5
10
15
20
25
Bipolares (n = 1.167) Controles (n = 1.283)
Trabajo / estudio Vida social / ocio Vida familiar
P
u
n
t
u
a
c
i
o
n
e
s

>
8

e
n

l
a

S
h
e
e
h
a
n

D
i
s
a
b
i
l
i
t
y

S
c
a
l
e
a

(
%
)

***
***
***
Trastorno bipolar:
deterioro psicosocial
327
Estudio de 2.450 pacientes en una muestra de poblacin de EE.UU.
a
No se incluyen los convictos por conducir bajo los efectos del alcohol
***p < 0,001 vs. sujetos control
P
a
c
i
e
n
t
e
s

c
o
n

p
r
o
b
l
e
m
a
s

l
a
b
o
r
a
l
e
s

o

l
e
g
a
l
e
s

(
%
)

0
10
20
30
40
50
60
Bipolares (n = 1.167) Controles (n = 1.283)
Despedido alguna
vez o en el paro
Supervisor descontento
con su trabajo,
comportamiento y actitud
Encarcelado,
arrestado
o convicto
a
***
***
***
Trastorno bipolar:
problemas laborales y legales
328
Trastorno bipolar: impacto
en la familia y el estilo de vida
Hirschfeld y cols., 2003
Afirmaciones sobre el impacto de la enfermedad bipolar Pacientes (%)
a
Mi relacin con mi familia es buena 67
Mi familia y amigos entienden bien la enfermedad bipolar 41
Mi familia ha disminuido sus expectativas sobre mi xito 73
Tengo dificultad para mantener amigos a largo plazo 60
Tengo dificultad para mantener relaciones ntimas a largo plazo 65
Mi enfermedad afecta negativamente a mis relaciones con mis hijos 64
Resultados de la Depression and Bipolar Support Alliance.
Estudio 2000 de individuos con trastorno bipolar (n = 600).
a
Porcentaje de pacientes que estn de acuerdo o muy de acuerdo.
329
Incremento de peso y calidad de vida
tras tratamiento con olanzapina

Variable
Cambio medio en puntuacin desde el
inicio
a

p
Pacientes
con incremento
Pacientes
sin incremento
Salud fsica 13,60 1,0 0,01
Sentimientos subjetivos 18,80 0,4 0,08
Actividades de ocio 14,40 5,0 0,03
Relaciones sociales 12,30 2,0 0,48
Actividades generales 11,40 0,8 0,03
Satisfaccin con la medicacin 11,00 0,4 0,23
Satisfaccin con la vida global 11,20 0,2 0,06
Calidad de vida global 16,60 5,3 0,90
a
Disminucin en puntuacin indica estado de salud o satisfaccin reducido
Estudio de 12 semanas
Revicki y cols., 2003
330
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Alta Moderada Escasa Efectos
adversos
informados
Tratamiento anterior Tratamiento actual
P
a
c
i
e
n
t
e
s

(
%
)

Satisfaccin
con el tratamiento
***
***
***p < 0,001 vs. tratamiento anterior
Tratamiento anterior vs. actual: cambio
en la satisfaccin y efectos adversos
331
Sera difcil exagerar el grado de estigmatizacin que supone
a aquellos que padecen una enfermedad mental:
est omnipresente en la sociedad, muy extendido en los medios
de comunicacin y es comn dentro de la profesin mdica.
JAMISON, 199800

El Estudio GAMIAN-Europa/BEAM, un cuestionario detallado
basado en el paciente, de 1.041 individuos con trastorno bipolar,
ha observado que:
Ms del 55% de los pacientes con trastorno bipolar
experimentan estigmatizacin
El estigma fue identificado como un problema, familiar y
socialmente
18% se sienten estigmatizados en la familia
14% se sienten estigmatizados en el lugar de trabajo
Estigma de los pacientes
con trastorno bipolar
332
Zubieta y cols., 2001
El deterioro cognitivo persiste
en pacientes eutmicos

Tests neuropsicolgicos
Resultados del test DE

Controles
(n = 15)
Bipolares
(n = 15)
Aprendizaje verbal y memoria
Test de Memoria de Pares Asociados de Wechsler 20,0 2,6 15,1 4,9**1
Funcin ejecutiva
Test de Eleccin de Tarjetas de Wisconsin
Respuestas correctas 51,1 5,1 41,3 12,4**
Respuestas perseverativas 1 6,7 2,6 20,1 12,2**
Velocidad psicomotriz
Test de Imitacin Manual 1 56 10 39 17**
Examinados varios dominios de funcin cognitiva en pacientes eutmicos con trastorno
bipolar y sujetos sanos
**p < 0,01 comparado con controles
333
Trastorno bipolar y suicidio
Goodwin y Jamison, 1990; Dilsaver y cols., 1994
0 10 20 30 40 50 60
Tentativa suicida
Tasa de suicidio
Ideas de suicidio
50%

15%

25%
Pacientes (%)
334
Mortalidad por suicidio
en los trastornos del humor
Harris y Barraclough, 1997
Subgrupo Observada Esperada RME (CI 95%)
Depresin 0.351 117,30 20,35 (18,3-22,6)
Trastorno bipolar 0.093 116,18 15,05 (12,3-18,4)
Distimia 1.436 118,50 12,12 (11,5-12,8)
Trastorno del humor (otros) 0.377 123,41 16,10 (14,5-17,8)
Trastornos mentales funcionales (todos) 5.787 478,53 12,09 (11,8-12,4)
RME, ratio de mortalidad estandarizada
335
Nieto y Vieta, 1997
Estudios de seguimiento
en pacientes bipolares

Autor (ao)
Aos
de seguimiento
%
suicidio
Relacin unipolar (UP)/
bipolar (BP) (%)
Week y Vaeth (1986) 06 13,5 Sin diferencia
Berglund y Nilsson (1987) 14-27 18,0 UP 9/BP 4
Black y cols. (1987) 02-13 12,6 UP 3,4/BPDe 3,2/BPMa 0,5
Fawcett y cols. (1987) 04 12,6 Sin diferencia
Newman y Bland (1991) 01-10 12,3 UP 2,9/BPDe 2,0/BPMa 0,9
Angst y Preisig (1995) 27 11,0 Sin diferencia
De, depresin; Ma, mana
336
Nieto y Vieta, 1997
Trastornos bipolares:
riesgo suicida
Riesgo alto Riesgo medio Riesgo bajo
Subtipo Bipolar II Psictico Afectivo estacional
Fase Depresiva Mixta Manaca
Curso temporal 2 aos iniciales
1 ao tras alta hospitalaria
2-10 aos
de evolucin
>10 aos
de evolucin
Curso fsico + fases depresivas
Cambios de fase
+ fases mixtas
Ciclador rpido
+ fases manacas
Inicio Precoz Intermedio Tardo
337
Estudio retrospectivo del 34% (219/648) de pacientes en la Red Bipolar
de la Fundacin Stanley que informa de historia de intento de suicidio
***
p < 0,001 comparado con los que no realizaron intentos
P
a
c
i
e
n
t
e
s

(
%
)

0
20
40
60
80
100
No intento de suicidio (n = 429) Intento de suicidio (n = 219)
Aumento de la gravedad
a lo largo de la enfermedad
Manaco Deprimido
Manifestaron
pensamientos suicidas
Mana Depresin
***
***
***
***
Trastorno bipolar y riesgo suicidia
Leverich y cols., 2003
338
Comportamiento suicida en pacientes
bipolares: factores de riesgo
Ausencia de un tratamiento adecuado
Episodio depresivo
Episodio mixto
Ideacin suicida
Ansiedad, agitacin
Alteraciones del sueo
Desesperanza
Impulsividad
Agresividad
Gravedad de los sntomas depresivos
Abuso o dependencia de alcohol u otras drogas
Trastorno de personalidad concomitante
Reinares y cols., 2004
Contina
339
Comportamiento suicida en pacientes
bipolares: factores de riesgo (cont.)
Historia familiar de suicidio
Historia personal de intentos de suicidio
Edad joven
Inicio temprano de la enfermedad
Primeros aos de la enfermedad
Perodo posterior (1-2 aos) al ingreso hospitalario
Estresores negativos
Aislamiento social
Estado civil no casado
Falta de cumplimiento teraputico
Acceso fcil a mtodos letales
Reinares y cols., 2004
340
Factores de riesgo suicida en la fase
depresiva de los trastornos afectivos
Nieto y Vieta, 1997
Contina
Unipolares Bipolares
Antecedentes familiares de suicidio Todos (+) Todos (+/++)
Antecedentes personales de tentativa
suicida (TS)
Todos (++) Todos (+/++)
Mujeres (++) Mujeres (++)
TS violenta (+++) TS violenta (+++)
> n.
o
TS previas (+++) > n.
o
TS previas (+++)
1 ao post-TS (+++) 1 ao post-TS (+++)
Edad Ancianos (++) Jvenes (++)
Edad media (+) Edad media (+)
Sexo Varn-suicidio (+) Varn-suicidio (+)
Mujer-TS (++) Mujer-TS (++)
Estado civil No casado (+) No casado (+)
Viudo (++)
Riesgo aumentado: +, moderadamente; ++, considerablemente; +++ intensamente.
341
Factores de riesgo suicida en la fase
depresiva de los trastornos afectivos (cont.)
Nieto y Vieta, 1997
Unipolares Bipolares
Acontecimientos
de la vida diaria
Todos (+) Todos (+)
Varn + problema conyugal (++) Varones (++)
1 ao post-TS (+++)
Aislamiento
social
Todos (+) Todos (+)
Varones (++)
Comorbilidad Cualquiera (+/++) Cualquiera (+)
Alcohol/drogas en varones (++) Alcohol/drogas en varones (++)
Trastorno de personalidad (+) Trastorno de la conducta en adolescentes (++)
Enfermedad orgnica en ancianos (++)
Sntomas Ideas suicidas (++) Ideas suicidas (++)
Desesperanza (++) > puntuacin HDRS (+)
Anhedona/reactividad (+) Anhedona/reactividad (+)
Insomnio/agitacin/ansiedad (+) Insomnio/agitacin/ansiedad (+)
Riesgo aumentado: +, moderadamente; ++, considerablemente; +++ intensamente.
342
Angst y cols., 2002
RME de pacientes bipolares
tratados vs. no tratados
No tratado Tratado

p
O RME O RME
Neoplasia 10 21,39* 12 0,63* <0,001*
Cardiovascular 21 22,23* 38 1,68* <0,001*
Cerebrovascular 28 21,62* 13 1,25* <0,05*0
Accidentes 22 21,59* 26 1,98* NS
Suicidio 11 29,19* 27 6,43* <0,001*
Otras causas 12 21,94* 18 1,25* <0,001*
Total 64 22,18* 94 1,33* <0,001*
Enfermedad
circulatoria
29 22,02* 51 1,54* <0,001*
No suicidas 53 21,83* 87 1,25 * <0,001*
NS, diferencia no significativa; O, n.
o
de muertes observadas.
* Diferente de 1,0 (p < 0,05; dos colas).
** p < 0,05 una cola.
343
Trastorno bipolar:
discapacidad e impacto econmico
6. causa de discapacidad a nivel mundial (1990)
Coste total (EE.UU.): $45,2 billones (1991);
estimacin >$60 billones (1999)
La prdida de productividad ($29.8 billones),
es el mayor componente (66%) de los costes totales
Murray y Lopez, 1994; Wyatt y Henter, 1995
344
Costos del trastorno bipolar
8 aos
de funcionamiento
Riesgo de muerte
por suicidio x29
vs. poblacin general
>60 billones de dlares
345
12. Aspectos psiquitrico-legales
Generalidades............................................. 346, 347
Aspectos penales..........................................348-350
Valoracin de imputabilidad.......................... 351-354
Jurisprudencia.................................................... 355
Aspectos civiles............................................ 356-358
346
Delitos y trastorno bipolar
En EE.UU. el 6% de los pacientes con trastorno
bipolar estn en la crcel, frente al 1% de la
poblacin general
Los pacientes bipolares tienen el doble de
probabilidades de ser arrestados que los pacientes
depresivos
Los sntomas manacos (grandiosidad, impulsividad,
agitacin, psicosis) son los responsables del mayor
riesgo de arresto
Quanbeck, 2004
347
Trastorno bipolar:
aspectos psiquitrico-legales
Ante la presencia de:
Un hecho anormal, patolgico y delictivo
Repercusiones legales (civiles, laborales o
administrativas)
Es importante determinar, con la mayor precisin
posible, en el momento determinado que corresponda
valorar, en relacin con uno o ms hechos:
Tipo de trastorno
Estado evolutivo
Importancia dada en la distinta repercusin
psicopatolgica que surge desde un episodio con
mxima actividad a la nula de perodo interepisdico
348
Conducta suicida frecuente (15%)
Solitaria
Accin violenta homicida en los seres queridos,
previa al suicidio. Se denomina de suicidio
ampliado o de homicidio por compasin
Actos de inhibicin u omisin, autoinculpaciones de
delitos, dejar o abandonar funciones, absentismo
laboral sin justificar, despidos por disminucin del
rendimiento laboral, etc.
Episodio depresivo:
aspectos penales
349
Disminucin o abolicin de las inhibiciones normales y
frecuente consumo de alcohol riesgo (p. ej.,
conductas imprudentes: elevado riesgo de implicacin
en accidentes de trfico por conduccin temeraria)
Aumento de actividad e impulsividad y pocas horas de
descanso y sueo conflictos con familiares, vecinos,
viandantes, etc.
Ideacin de superioridad y grandeza
Suplantacin de funciones o identidades
Enfrentamiento o resistencia a las autoridades o
fuerzas de seguridad
Crisis o estados de agresividad
Lesiones u homicidios
Episodios manacos
o hipomanacos: aspectos penales
Contina
350
Episodios manacos o hipomanacos:
aspectos penales (cont.)
Crisis o estados de violencia
Falta de preparacin, rapidez en su ejecucin,
falta de motivacin y, en ocasiones, respuestas a
provocaciones mnimas
Violencia irreflexiva, inesperada y expresin de
descarga de gran tensin patolgica
Aumento de la libido y disminucin o prdida de las
inhibiciones
Agresiones sexuales en el hombre
Ofrecimiento, facilidad, condescendencia y
comercio sexual en la mujer
Con riesgos de
Embarazos
Contagio de enfermedades
351
Valoracin de la imputabilidad
Tanto los episodios depresivos como manacos han de
ser considerados trastornos cuyos cuadros clnicos
graves originan profundas perturbaciones psquicas
Hay que plantearse siempre la posible incidencia
sobre:
Los elementos cognitivos de percepcin y
valoracin de la realidad
Las respuestas comportamentales
Contina
352
Valoracin de la imputabilidad (cont.)
Si el hecho ocurre en un episodio (depresivo mayor o
manaco), la incidencia de la alteracin o anomala
puede ser:
Anulacin de la capacidad de comprender la
ilicitud del hecho
Imposibilidad de adecuar la conducta al
conocimiento
Anulacin de la capacidad de consentir
Si el hecho ocurre en un perodo libre de sntomas, no
hay que suponer (salvo en algunos casos de mala
evolucin y pronstico) ninguna incidencia sobre la
imputabilidad ni sobre la capacidad de obrar jurdica
Contina
353
En las formas atenuadas (cuadros de hipomana,
trastorno ciclotmico) la valoracin debe hacerse
atendiendo a:
La intensidad del trastorno
La relacin con un hecho determinado
El episodio hipomanaco, derivado de la menor
incidencia del trastorno, puede tener menor incidencia
en la imputabilidad, aunque en interaccin con
consumo de alcohol u otras sustancias puede llegar a
perturbar ms seriamente el funcionamiento psquico
Contina
354
En otros tipos de trastornos depresivos, dependiendo
de la manifestaciones clnicas, existir una mayor,
menor o nula incidencia de la imputabilidad
Se debe a que la influencia sobre los elementos
cognitivos no es tanta como para perder la
capacidad de conocer el alcance o ilicitud de un
hecho
El estado de nimo deprimido puede ser suficiente
para que, a pesar de ese conocimiento, no existan
los frenos necesarios para evitar conductas
anormales
355
Jurisprudencia
La jurisprudencia, atendiendo a las caractersticas
clnicas y evolutivas de estos trastornos, ha estimado
desde antiguo (1966, 1970) la concurrencia de
Eximente
Atenuante
Hay numerosas sentencias del Tribunal Supremo y de
diferentes Audiencias Provinciales que la estiman
Por el contrario, otras Resoluciones niegan incluso
cualquier efecto atenuatorio al trastorno bipolar
356
Trastorno bipolar: aspectos civiles
En el polo manaco surgen los actos que tienen mayor
trascendencia:
Estafas
Emisin de cheques sin fondos
Fiar proyectos que luego se reconocen ruinosos
Compras exageradas e innecesarias
Compromisos o matrimonios precipitados
Prodigalidad que llega a poner en peligro el patrimonio
Algunos depresivos tambin pueden cometer estafas por tener
vivencias de fracaso econmico real o imaginario, etc.
Los actos, al margen de la responsabilidad penal, pueden
plantear problemas sobre la capacidad civil y el consentimiento
Para lograr la incapacitacin
Para considerar nulos negocios jurdicos realizados durante
los episodios graves
357
Incapacidad civil
La evolucin favorable y los perodos libres de
sntomas desaconsejan plantear la incapacitacin civil
plena
Si el curso no es muy favorable, ser prudente
plantear medidas parciales como:
La curatela
Otras medidas de prevencin para los perodos de
actividad, que son realmente los nicos en los que
el sujeto y sus bienes precisan proteccin
358
Trastorno bipolar:
aspectos laborales y sociales
Los trastornos bipolares pueden originar, a
consecuencia de las deficiencias psquicas, situaciones
de discapacidad evidente con serias limitaciones de:
Actividades personales
Relaciones sociales
Normas generales para la valoracin de la
discapacidad derivada de los trastornos bipolares: Real
Decreto 1971/1999, de 23 de diciembre, del Ministerio
de Trabajo y Asuntos Sociales
359
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La Psiquiatria en Esquemas-TBipolar

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