Paciente 60 a, sin hbitos txicos ni antecedentes patolgicos de inters.

Remitida del CAP al As. de Hematologa para establecer LMC, tras la deteccin de leucocitosis, con basofilia marcada y trombocitosis. Estudio citogentico = LMC en Fase Crnica. Se inicia tto. con hidroxicarbamida (HU) 500 mg/24 h, dosis y que se incrementa hasta 1.000 mg/24 h + Metoclopramida.

nico tto. Curativo Trasplante de Medula Osea (TMO).

2 m despus, frenteausencia de donante, se valora autoTMO: suspende por depresin. Aumento de dosis HU a 1.500 mg/24 h. Autorizacin para Tto con interferon- (IFN) 5 m despus del Dg.se inicia tto combinado con IFN 3MU/24h va subcutnea (sc) y HU 1.000 mg/24 h.

Dolores seos generalizados, buena tolerancia.

5 m de tratamiento combinado, se escala la dosis de IFN hasta 5 MU/24 h y se reduce la HU hasta retirar. Refiere sequedad de boca, vmitos frecuentes y dolores seos. 9 m despus, ingreso de paciente para reconducir las patologas asociadas, como la depresin. Al ingreso se retira el IFN x cuadro psicolgico, con buena respuesta y se reinicia HU 500 mg/48 h, con mejora del estado general.

Incremento de dosis de HU los siguientes 4 m.

Mejora clnica subjetiva c/basofilia 20% que requiere de Aspirado medular (AM) = se confirma progresin a fase acelerada (FA) y necesidad de nuevo tto. 13% de blastos medular: suspender la HU e iniciar tto c/frmaco en investigacin STI571 (Imatinib), 600 mg/24 h. Nuevo tto: sensacin de inestabilidad y discreto prurito en brazos, leve edema palpebral e hinchazn en EEII, c/dolor en pies, sin edema maleolar.

2 m = suspensin de tto c/STI571, que se reanudar al mes (dosis de 300 mg/24 h).
Luego volver a retirarse a los 3 m x toxicidad hematolgica de grado 3 y prurito generalizado de Grado 2 Al mes, anlisis citogentico que manifiesta una RC mnima con un 85% de cels Ph+ y un AM con 3% de blastos. Se orienta la situacin como segunda FC, y se reinicia STI571 a dosis de 300 mg/24 h.

Se adm. c/ Ebastina y Furosemida.

6 meses, con un 70% de celulas Ph+ y AM con 2% de blastos. Dolor oseo generalizado. Aumento de imatinib a 400 mg/24 h para tratar de mejorar la respuesta citogentica.
Anemia a los mnimos esfuerzos (hb 105,7 g/l). 2 m: citopenias secundarias al aumento de imatinib.

Se indica Eritropoyetina (EPO) y Filgrastim.

2 m mejora anemia y neutropenia, lo que permite mantener 400 mg/24 h de imatinib.

6m: AM= 2% de blastos.

Anlisis citogentico: 18% de celulas Ph+. Se mantiene imatinib combinado con G-CSF y EPO x 4 m ms. Luego se baja imatinib. Este esquema logra respuesta citogentica completa (RCC) de 0% Se mantiene el tto combinado c/buena respuesta clnica por 6m ms.

Luego hay perdida de respuesta al tratamiento (13% cls Ph+).

Aparecen hematomas extensos: abdomen, brazos y piernas (plaquetas 91.109/l) y peristencia de dolores oseos, se suspende imatinib x 4 m , por lo que citogeneticamente aparece un 85% de cels Ph+ y 3% blastos en AM
Reinicio deimatinib, pero la leucopenia y la mala tolerancia al mismo (edemas, hematomas, dolores oseos) imposibilitan aumentar la dosis para mejorar la respuesta hematolgica y citogentica y exigen la reintroduccion de EPO y G-CSF.

Abandono de imatinib 4 a despus, por efectos adversos.

AM = 9% de blastos Que conduce al Dg. 2 FA Se decide tratar a la paciente con HU 500 mg/48 h, que posteriormente, se reduce a 500 mg/72 h anadiendose G-CSF 30 mU 2x/sem, por neutropenia (7%).

Alos 2m del abandono de imatinib = 27% de blastos en AM.

Se cumplen criterios de Crisis Blastica (CB), momento para ser tratada con el 2 tto de investigacin el AMN107 (nilotinib). Mala tolerancia: dolores tipo clico, molestias epigstricas, cansancio y mltiples dolores osteoarticulares y toxicidad hematolgica (3% neutrofilos). Tras 3m con Nilotinib = 21% blastos y 12% en sangre perifrica, con 46% de blastos en AM.

Debido a la progresin se retira y se adm tto c/HU 500 mg/12 h.

Despus de 2m c/HU, debido a la franca CB se trata c/dasatinib en rgimen de uso compasivo. Se inicia el tratamiento pero sin respuesta clnica inmediata.
2m fallece a los 67 a en un contexto de progresin de su proceso hematolgico.

Forma el 20% de las leucemias diagnosticadas Es una proliferacin mieloide clonal producida por la proliferacin maligna de una clula ploripotencial que posee una traslocacin recproca entre los cromosomas 9 y 22, denominado cromosoma Philadelphia.

Fatiga

Sangrado

Prdida de peso

Esplenomegalia

Molestias abdominales

Sudoracin

Dolor seo

Infeccin

Cefalea

Disnea

Alteraciones visuales

Debilidad

Aumento en recuento de leucocitos

Hiperplasia granuloctica

Eritrocitosis

Basofilia

Trombocitosis

1.

Fase inicial: Duracin: 2 a 5 aos. La mayora de los casos se diagnostica en esta etapa. Se caracteriza por la presencia <15% de blastos, <20% de basfilos y <30% de blastos mas promielocitos tanto en sangre perifrica como en medula sea.

2. Fase aguda: Duracin: 1 ao aprx. Recuento de blastos en sangre perifrica y en medula sea 10%, basfilos perifericos 20% y trombocitosis o trombocitopenia.

3. Fase final de crisis blstica: Se detectan 30% de blastos a nivel medular y/o perifrico, e infiltrados extramedulares de clulas leucmicas.

Reducir la proliferacin de las clulas leucmicas en la medula sea con el fin de conseguir una remisin de la enfermedad, con buen control de signos y sntomas.

Hidroxicarbamida oral (HU) o busulfn oral

Consegua mejores supervivencias y fue tratamiento de primera lnea durante mucho tiempo

No tiene capacidad para producir respuesta citogentica, incluso a altas dosis

Interfern alfa (1983)

Tasas de respuesta hematolgica y citogentica muy superior a hidroxicarbamina oral, pero de corta duracin y con efectos adversos considerables

Se combin con citarabina convirtindose en tto estndar

Imatinib

Actualidad segn las guas de practica clnica del National Comprehensive Cancer Network (NCCN) del 2007

Transplante hematopoytico

Tratamiento con frmacos en investigacin clnica

Este tto est limitado por la disponibilidad y el tipo de donante, y por la toxicidad del procedimiento, especialmente en pacientes de edad avanzada (hasta 65 aos). En la paciente estudiada, la realizacin de TMO se descarto por su edad (61 aos), por la falta de disponibilidad de donante emparentado, y por la situacin depresiva en que se encontraba la paciente.

400 mg/24 h OR Imatinib

Potente y especfico inhibidor TK contra el factor de crecimiento epidrmico

La paciente descrita permaneci en tratamiento con imatinib estable, aprox. durante 4 aos, a pesar de la mala tolerancia al frmaco

Desatinib

Se utiliza en pacientes con resistencia o intolerancia a imatinib (sin respuesta hematolgica y citogentica)

Inhibidor de la TK estructuralmente relacionado con imatinib, pero mas potente e inespecfico