FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK,MATERNITAS,GAWAT DARURAT, DAN LANSIA ( GORENSIK )

By : Arum Tirta Ratnasari ( 03 ) Putri Retno Giyanti ( 27 )

Kelas : 1-D

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

I. Biodata
1. Identitas Klien 1. Nama/Nama panggilan 2. Tempat tgl lahir/usia 3. Jenis kelamin 4. A g a m a 5. Pendidikan 6. Alamat 7. Tgl masuk 8. Tgl pengkajian 9. Diagnosa medik 10. Rencana terapi : : : : : : : : : :

2. Identitas Orang tua

1. Ayah a. N a m a : b. U s i a : c. Pendidikan : d. Pekerjaan/sumber penghasilan : e. A g a m a : f. Alamat : 2. Ibu a. N a m a : b. U s i a : c. Pendidikan : d. Pekerjaan/Sumber penghasilan : e. Agama : f. Alamat :

3. Identitas Saudara Kandung

No NAMA USIA HUBUNGAN STATUS KESEHATAN

II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit Keluhan yang paling dirasakan oleh klien. Alasan utama klien untuk mencari bantuan profesional kesehatan.

III. Riwayat Kesehatan

Riwayat Kesehatan Sekarang : Riwayat penyakit yang diderita klien saat ini, dimulai dari awal keluhan muncul sampai saat pengkajian, disertai keluhan utama klien. Sajikan informasi dalam urutan sesuai dengan kronologinya, diruntut satu persatu dari awitan sampai saat pengkajian. Fokuskan pada alasan mencari bantuan sekarang terutama apabila masalah telah ada untuk beberapa lama. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 5 tahun) Untuk mendapatkan profil penyakit, cedera, atau prosedur pembedahan yang dialami klien sebelumnya.

1. Prenatal care suatu program yang terencana berupa observasi, edukasi dan penanganan medik pada ibu hamil, untuk memperoleh suatu proses kehamilan dan persalinan yang aman dan memuaskan a. Pemeriksaan kehamilan : kali b. Keluhan selama hamil : perdarahan , PHS , infeksi , ngidam Muntahmuntah , demam , perawatan selama hamil c. Riwayat : terkena sinar , terapi obat d. Kenaikan BB selama hamil: Kg

2. Natal Natalitas merupakan kemampuan suatu populasi untuk menambah jumlah anggotanya secara inheren/besar. a, Tempat melahirkan : RS , Klinik , Rumah b. Lama dan jenis persalinan : spontan, forceps , operasi lain-lain c. Penolong persalinan : dokter , bidan , dukun d. Cara untuk memudahkan persalinan : drips , obat perangsang e. Komplikasi waktu lahir : robek perineum , infeksi nifas

3. Post natal Setelah melahirkan a. Kondisi bayi lahir gram,

: BB

PB cm b. Apakah anak mengalami : penyakit kuning ,kebiruan , kemerahan , problem menyusui , BB tidak stabil

 Penyakit yang pernah dialami : Batuk ,demam ,diare kejang,lain-lain Kecelakaan yang dialami : jatuh ,tenggelam ,lalu lintas ,keracunan Pernah : makanan , obatobatan ,zat/subtansi kimia textil Komsumsi obat-obatan bebas Perkembangan anak dibanding saudarasaudaranya : lambat , sama ,cepat

1. Riwayat Kesehatan Keluarga Penyakit anggota keluarga : alergi , asma , TBC ,hipertensi , penyakit jantung,stroke , anemia, hemofilia , artritis , migrain , DM, kanker, jiwa Genogram

IV. Riwayat Immunisasi

NO Jenis immunisasi 1. 2. 3. 4. 5. BCG DPT (I,II,III) Polio (I,II,III,IV) Campak Hepatitis Waktu pemberian Reaksi setelah pemberian

Imunisasi BCG = untuk mencegah tubercolusis Imunisasi DPT = untuk melindungi terhadap difteri, pertusis, dan tetanus

V. Riwayat Tumbuh Kembang

Pertumbuhan Fisik Berat badan : Tinggi badan : Waktu tumbuh gigi: Bulan, Tanggal gigi, tahun : Perkembangan Tiap tahap : Usia anak saat Berguling : Duduk : Merangkap : Berdiri : berjalan : Senyum kepada orang lain pertama kali : bicara pertama kali : Berpakaian tanpa bantuan :

VI. Riwayat Nutrisi

Pemberian ASI 1. Pertama kali disusui : 2. Cara pemberian : Setiap kali menangis , terjadwal 3. Lama pemberian tahun Pemberian susu formula 1. Alasan pemberian : 2. Jumlah pemberian : 3. Cara pemberian : dengan dot , sendok

Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini

Usia 1. 0 4 Bulan 2. 4 12 Bulan 3. Saat ini

Jenis Nutrisi

Lama Pemberian

VII. Riwayat Psikososial

Setiap perubahan dalam kehidupan individu, baik yang bersifat psikologik maupun social yang mempunyai pengaruh timbal balik. Apakah anak tinggal di : apartemen , rumah sendiri , kontrak Lingkungan berada di : kota , setengah kota , desa Apakah rumah dekat : sekolah , ada tempat bermain , punya kamar tidur sendiri Apakah ada tangga yang bisa berbahaya ,Apakah anak punya ruang bermain Hubungan antar anggota keluarga ; harmonis , berjauhan Pengasuh anak : Orang tua , Baby sister , pembantu , nenek/kakek

VIII. Riwayat Spiritual

Support sistem dalam keluarga Kegiatan keagamaan

IX. Reaksi Hospitalisasi

Reaksi tersebut bersifat individual dan sangat tergantung pada usia perkembangan anak,pengalaman sebelumnya terhadap sakit,sistem pendukung yang tersedia dan kemampuan koping yang dimilikinya,pada umumnya,reaksi anak terhadap sakit adalah kecemasan karena perpisahan,kehilangan, perlukaan tubuh,dan rasa nyeri.

A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap

Mengapa ibu membawa anaknya ke RS : Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : Ya , tidak Bagaimana perasaan orang tua saat ini : Cemas , takut ,Khawatir , biasa Apakah orang tua akan selalu berkunjung : Ya , kadang-kadang , tidak Siapa yang akan tinggal dengan anak : Ayah , Ibu , Kakak , Lain-lain

B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap Mengapa keluarga/orang tua membawa kamu ke RS ? Menurutmu apa penyebab kamu sakit ? Apakah dokter menceritakan keadaanmu ? Bagaimana rasanya dirawat di RS : bosan , Takut , Senang , Lain-lain

X. Aktivitas sehari-hari
1.Nutrisi
Kondisi 1. Selera makan 2. Menu makan 3. Frekuensi makan 4. Makanan pantangan 5. Pembatasan pola makan 6. Cara makan 7. Ritual saat makan Sebelum Sakit Saat Sakit

2. Cairan
Kondisi 1. Jenis minuman 2. Frekuensi minum 3. Kebutuhan cairan 4. Car pemenuhan Sebelum Sakit Saat Sakit

3. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi BAB (Buang Air Besar ) : 1. Tempat pembuangan 1.Frekuensi (waktu) 2.Konsistensi 3.Kesulitan 4.Obat pencahar BAK (Buang Air Kecil) : 1.Tempat pembuangan 2.Frekwensi 3.Warna dan Bau 4.Volume 5.Kesulitan Sebelum Sakit Saat Sakit

4. Istirahat tidur

Kondisi 1. Jam tidur Siang Malam

Sebelum Sakit

Saat Sakit

1. Pola tidur 2. Kebiasaan sebelum tidur 3. Kesulitan tidur

5. Olah Raga
Kondisi 1. Program olah raga 2. Jenis dan frekuensi 3. Kondisi setelah olah raga Sebelum Sakit Saat Sakit

6. Personal Hygiene
Kondisi 1. Mandi - Cara - Frekuensi - Alat mandi 1. Cuci rambut Sebelum Sakit Saat Sakit

- Frekuensi - Cara 1. Gunting kuku

- Frekuensi - Cara Gosok gigi

- Frekuensi - Cara

7. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi 1. Kegiatan sehari-hari 2. Pengaturan jadwal harian 3. Penggunaan alat Bantu aktifitas 4. Kesulitan pergerakan tubuh Sebelum Sakit Saat Sakit

8. Rekreasi Kondisi Sebelum Sakit 1. Perasaan saat sekolah 2. Waktu luang 3. Perasaan setelah rekreasi 4. Waktu senggang klg 5. Kegiatan hari libur Saat Sakit

XI. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik atau pemeriksaan klinis adalah sebuah proses dari seorang ahli medis memeriksa tubuh pasien untuk menemukan tanda klinis penyakit. A. Keadaan umum klien Baik , Lemah , Sakit berat B. Tanda-tanda vital =Suhu : =Nadi : = Respirasi : = Tekanan darah :

C. Antropometri Data numeric tentang atribut fisik manusia yang dikumpulkan, dianalisis dan di tabelkan ( W.T. Singelton). = Tinggi Badan : = Berat Badan : = Lingkar lengan atas : = Lingkar kepala : = Lingkar dada : = Lingkar perut : = Skin fold :

E. Sistem Cardio Vaskuler Sistem peredaran darah atau sistem kardiovaskular adalah suatu sistem organ yang berfungsi memindahkan zat ke dan dari sel. = Conjunctiva anemia/tidak, bibir pucat/cyanosis , arteri carotis : kuat/lemah Tekanan vena jugularis : meninggi/tidak = Ukuran jantung : Normal , membesar , IC/apex = Suara jantung : S1 , S2 , Bising aorta , Murmur , gallop = Capillary Refilling Time detik

D. Sistem pernapasan Sistem pernapasan atau sistem respirasi adalah sistem organ yang digunakan untuk pertukaran gas. = Hidung : simetris , pernapasan cuping hidung , secret , polip , epistaksis = Leher : pembesaran kelenjar , tumor = Dada Bentuk dada normal , barrel , pigeon chest Perbandingan ukuran AP dengan transversal Gerakan dada : simetris , terdapat retraksi , otot Bantu pernapasan Suara napas : VF , Ronchi , Wheezing , Stridor , Rales

F. Sistem Pencernaan sistem organ dalam hewan multisel yang menerima makanan, mencernanya menjadi energy dan nutrien, serta mengeluarkan sisa proses tersebut melalui dubur. = Sklera : Ikterus/tidak, bibir : lembab , kering , pecahpecah , labio skizis = Mulut : Stomatitis , palato skizis , Jml gigi , Kemampuan menelan : baik /sulit =Gaster : kembung , nyeri ,gerakan peristaltic = Abdomen : Hati : teraba , lien , ginjal , faeces

G. Sistem indra 1. Mata - Kelopak mata , bulu mata , alis - Visus (gunakan Snellen chard) - Lapang pandang 2. Hidung - Penciuman , perih dihidung , trauma mimisan - Sekret yang menghalangi penciuman 3. Telinga - Keadaan daun telinga , kanal auditoris : bersih , serumen

H. Sistem saraf Sistem saraf adalah sistem yang memiliki fungsi untuk menerima dan merespon rangsangan. Terdiri dari otak, saraf tulang belakang, simpulsimpul syaraf dan serabut syaraf. 1. Fungsi cerebral a. Status mental : Oreintasi , daya ingat , perhatian & perhitungan Bahasa b. Kesadaran : Eyes , Motorik , Verbal , dengan GCS c. Bicara ekspresif , Resiptive

2. Fungsi cranial a. N I b. N II : Visus , lapang pandang c. N III, IV, VI : Gerakan bola mata , pupil : isoskor , anisokor d. N V : Sensorik , Motorik e. N VII : Sensorik , otonom , motorik f. N VIII : Pendengaran , keseimbangan g. N IX : h. N X : Gerakan uvula , rangsang muntah/menelan i. N XI : Sternocledomastoideus , trapesius j. N XII : Gerakan lidah

3. Fungsi motorik : Massa otot , tonus otot , kekuatan otot 4. Fungsi sensorik : Suhu , Nyeri , getaran , posisi , diskriminasi 5. Fungsi cerebellum : Koordinasi , keseimbangan 6. Refleks : Bisep , trisep , patella , babinski 7. Iritasi meningen : Kaku kuduk , laseque sign , Brudzinki I /II

I.

Sistem Muskulo Skeletal 1. Kepala : Bentuk kepala , gerakan 2. Vertebrae : Scoliosis , Lordosis ,kyposis ,gerakan , ROM ,Fungsi gerak 3. Pelvis : Gaya jalan , gerakan , ROM , Trendelberg test , Ortolani/Barlow 4. Lutut : Bengkak , kaku , gerakan , Mc Murray test , Ballotement test 5. Kaki : bengkak , gerakan , kemampuan jalan , tanda tarikan 6. Tangan : bengkak , gerakan , ROM

J. Sistem Integumen = Rambut : Warna = Kulit : Warna kulit , erupsi = Kuku : Warna kebersihan K. Sistem Endokrin Sistem control kelenjar tanpa saluran yang menghasilkan hormone yang tersirkulasi ditubuh melalui aliran darah untuk memepengaruhi organorgan lain. = Kelenjar thyroid : = Ekskresi urine berlebihan , poldipsi , poliphagi = Suhu tubuh yang tidak seimbang , keringat berlebihan = Riwayat bekas air seni dikelilingi semut , Mudah dicabut , temperatur , kelembaban , bulu tai lalat , ruam , teksture , permukaan kuku , mudah patah ,

L. Sistem Perkemihan = Oedema palpebra , moon face = Keadaan kandung kemih = Nocturia , dysuria M. Sistem Reproduksi 1. Wanita - Payu dara : Putting , aerola mammae , besar - Labia mayora & minora bersih , secret , bau 2. Laki-laki - Keadaan glans penis : uretra , kebersihan - Testis sudah turun - Pertumbuhan rambut : kumis , janggut , ketiak - Pertumbuhan jakun , perubahan suara , oedema anasarka , kencing batu

N. Sistem Imun = Alergi (cuca , debu , bulu binatang , zat kimia ) = Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : flu , urticaria , lain-lain

XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

A. 0 6 Tahun Dengan menggunakan DDST Motorik kasar Motorik halus Bahasa Personal social B. 6 tahun keatas Perkembangan kognitif Perkembangan Psikoseksual Perkembangan Psikososial

XII. Test Diagnostik

= = = = Laboratorium Foto Rotgen CT Scan MRI, USG, EEG, ECG dll

DAFTAR PUSTAKA
Bates, Barbara. Buku Saku Pemeriksaan fisik dan Riwayat Kesehatan. Edisi 2. Jakarta: EGC 1997 Hidayat, Aiziz Alimul. Pengantar Ilmu keperawatan Anak. Buku 1. jakarta: Salemba Medika. 2006 Sacharin, Rosa M. Prinsip Keperawatan Pediatrik. Edisi 2. Jakarta: EGC. 1996 Wong, Donna L. Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik. Edisi 4. jakarta: EGC. 2003 http://www.akperppni.ac.id/askep-anak/format-pengkajian-pada-anak http://lumele.blogspot.com/2009_01_01_archive.html