EPIDEMIOLOGIA

El cncer de endometrio es el ms frecuente entre los tumores genitales femeninos. Su incidencia en el mundo occidental es de 17casos/100.000habitantes/ao, siendo su mortalidad aproximada de 7/100.000/ao. La mayora de los casos se diagnostican en mujeres postmenopusicas, entre 55-65 aos; slo el 25% de los mismos se presentan en mujeres premenopusicas y el 5% en mujeres menores de 40 aos.

El tipo histolgico ms frecuente es el Adenocarcinoma Endometrioide, que constituye el 80% de los carcinomas endometriales. El 80 - 90% de los casos presenta un sntoma inicial de sangrado irregular postmenopusico. La enfermedad se presenta localizada en el tero en el 75% de los casos al momento del diagnstico

FACTORES DE RIESGO

En general se relacionan con la creacin directa o indirecta de ambiente estrognico excesivo

FACTORES DE RIESGO

Estrgenos endgenos: Tumores ovricos productores de estrgenos (tumor de clula de la granulosa, hiperplasia cortical del estroma ovrico, tumor del grupo tecoma) SOP (ciclos anovulatorios). Obesidad y DM (aumentan la aromatizacin). Estrgenos exgenos: Tratamiento hormonal sustitutivo Administracin de estrgenos durante largo tiempo sin progestgenos. Otros factores de riesgo: Edad avanzada. Tamoxifeno: Las mujeres que lo toman en el tratamiento o prevencin del cncer de mama tienen mayor incidencia de hiperplasia polipoide e incluso de 3 a 6 veces mayor incidencia de cncer de endometrio, especialmente cuando el tratamiento se prolonga ms de 5 aos. Nuliparidad Menarqua precoz y menopausia tarda. Historia familiar de cncer de endometrio, colon, mama, ovario.

PATOGENIA

El tipo I es estrgeno dependiente y se desarrolla a travs de una secuencia hiperplasia-carcinoma. Desde el punto de vista histolgico, merece destacar la hiperplasia endometrial, precursor incuestionable de CE.

Las neoplasias endometriales estrgeno-dependientes suponen el 80-85% de los casos, suelen ser de bajo grado (bien o moderadamente diferenciadas) y, preponderantemente de tipo endometrioide.
Las mujeres con este tipo de cncer frecuentemente con factores de riesgo importantes.

PATOGENIA

El tipo II no es estrgeno dependiente y se desarrolla sin relacin con la hiperplasia de endometrio, se presenta en mujeres postmenopusicas mayores y es ms agresivo. Suelen ser tumores de alto grado y pertenecen predominantemente a subtipos histolgicos tales, como el adenocarcinoma seroso y el carcinoma de clulas claras as como otros carcinomas que tienen alto grado nuclear. No estn relacionados con hiperestrogenismo exgeno o endgeno.

DIAGNOSTICO

La mayor parte de las mujeres que padecen un CE, presentan alteraciones menstruales en la etapa premenopusica, y fundamentalmente metrorragia postmenopusica.

DIAGNOSTICO

El 1-5% de las pacientes pueden ser asintomticas en el momento del diagnstico, incluso se diagnostica tras realizar una histerectoma por un motivo benigno. Alto % de pacientes con CE presentan un informe citolgico con AGUS; citologa liquida aumenta la deteccin de anomalas glandulares. En enfermedad avanzada, presin y dolor plvico refleja crecimiento uterino o diseminacin extrauterina.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Ecografa transvaginal Nos permite valorar:

Tamao uterino y su morfologa, miomas.

Posibles imgenes intracavitarias como plipos endometriales y miomas submucosos. Estructura ovrica. Estado del endometrio, nos permite medir la lnea endometrial estableciendo una conducta en funcin del grosor de dicha lnea. Es conveniente realizarla en la primera mitad del ciclo, despus de la menstruacin. Se ha demostrado que con la medida del endometrio igual o inferior a 4-5mm se puede descartar hiperplasia o carcinoma de endometrio con buena seguridad.

 La

ETV realiza una labor de cribado en pacientes afectas de hemorragia uterina postmenopusica, seleccionando a las que deben ser estudiadas con histeroscopia para conseguir una confirmacin histolgica de la causa de un engrosamiento del endometrio.

 Histerosonografia

Consiste en la realizacin de una ecografa transvaginal durante o despus de la introduccin de solucin salina estril a la cavidad uterina. Es un mtodo diagnstico fcil, bien tolerado y que se indica en aquellas situaciones en las que la ecografa transvaginal no puede asegurar la normalidad de la cavidad uterina. Nos permite una imagen ms ntida de la cavidad endometrial. Muy til para el diagnstico de plipos endometriales o miomas submucosos.

 Legrado

No debe ser la primera prueba diagnstica. Clsicamente ha sido la prueba de eleccin en el estudio de la metrorragia, pero actualmente ha pasado a un segundo plano, por los riesgos tanto quirrgicos como anestsicos de la intervencin.

Biopsia endometrial Tiene una sensibilidad del 60-90% y una especificidad del 98%.

La biopsia endometrial se realiza mediante cnulas de aspiracin que consiguen obtener muestra suficiente para el estudio histolgico y permiten un diagnstico tan seguro como el legrado uterino. Se realizar siempre despus de la ecografa ya que la manipulacin intracavitaria puede modificar la imagen ecogrfica.

 Indicaciones:

Presencia de clulas endometriales en mujeres > 40 aos en citologa crvicovaginal. Presencia de clulas glandulares atpicas en citologa crvicovaginal. Metrorragias resistentes a tratamiento hormonal. Ecografa que sugiera patologa endometrial.

Pacientes menopusicas Grosor endometrial > 4mm con sntomas Grosor endometrial > 8mm sin sntomas Pacientes premenopusicas Grosor endometrial >12 mm o bien > de 8mm si hemorragia persistente

 Histeroscopia

La histeroscopia o visualizacin endoscpica de la cavidad endometrial, se considera la prueba gold standard en el estudio de la HUA por patologa endometrial. Ninguna otra tcnica ofrece las ventajas de la histeroscopia, que permite tanto la visin directa de la lesin como realizar una biopsia dirigida de sta.

La histeroscopia aplicada a la oncologa ha demostrado una elevada capacidad en el diagnstico del cncer de endometrio, Estudios recientes demuestran una sensibilidad del 78% y una especificidad del 958% para el diagnostico de hiperplasia, mientras que una sensibilidad del 864% y un especificidad del 992% para el diagnstico de cncer de endometrio.

VALORACIN PRETERAPUTICA

La valoracin clnica de la paciente diagnosticada de CE incluye: 1. Anamnesis familiar (casos de cncer de mama/ovario/colon/endometrio) 2. Anamnesis personal, dirigida a valorar factores de riesgo y comorbilidades (hipertensin arterial, obesidad, diabetes, etc.) que pudieran aumentar el riesgo quirrgico. 3. Exploracin general, incluyendo peso, talla, ndice de masa corporal (IMC), distribucin de la grasa abdominal, existencia de cicatrices previas en abdomen. 4. Exploracin ginecolgica exhaustiva:
a) vulvar b) vaginal y fondos de saco (para descartar metstasis de tercio externo) c) cervix (consistencia, tamao) d) cuerpo uterino (tamao, movilidad, histerometra) e) anexos (tamao, consistencia) f) parametrios y Douglas (tacto rectal) g) grado de prolapso si lo hubiere (eventual ciruga va vaginal) h) exploracin inguinal (eventual estadio IVB)

ESTUDIO DE EXTENSIN:

Valoracin radiolgica prequirrgica: la valoracin de las pacientes de alto riesgo (histologa desfavorable, G3, sospecha de extensin extrauterina) incluye:
1. 2. 3.

estudio local mediante Resonancia magntica (RM) estudio de extensin a distancia en busca de adenopatas retroperitoneales y metstasis hepticas con TAC. Radiografa simple de trax

La RM de pelvis est indicada en la sospecha de enfermedad local o regional avanzada, en determinados subtipos histolgicos (tumor seroso papilar o de clulas claras) y ante una ETV indeterminada o no concluyente. El diagnstico de extensin a distancia, para descartar adenopatas regionales o retroperitoneales y metstasis hepticas, se realiza habitualmente mediante TC abdominal y plvica.
Radiografa de trax previa a la ciruga.

MARCADORES TUMORALES:

CA-125:

permite disponer de niveles basales para la interpretacin postoperatorios y valorar el xito de la ciruga.

de valores

Los valores sricos iniciales reflejan la agresividad del tumor, estando relacionados con invasin vascular, existencia de tumor extrauterino, afectacin ganglionar, o reflejando infiltracin miometrial profunda. Los valores sricos preoperatorios elevados de Ca125 se correlacionan con estadios ms avanzados, alto grado, mayor invasin miometrial, as como, con la afectacin de los ganglios linfticos plvicos y para-articos. Algunos autores consideran que el valor preoperatorio de Ca125>65 U/ml es el parmetro indicador ms fiable de enfermedad extrauterina con una sensibilidad = 62%, especificidad = 91%, VPP = 69% y VPN = 88% (15). Otros, con un valor= 35, obtienen sensibilidad = 63%, especificidad = 88%, VPP = 61% y VPN = 89% Valores sricos preoperatorios pueden ayudar al pronstico. Se observan mayores porcentajes de pacientes con intervalo libre de enfermedad a los 5 aos en las pacientes cuyos niveles preoperatorios de Ca125 son < 35U/ml (p<0.05), considerando el Ca125 junto con los ganglios plvicos factores de riesgo de recurrencia.

DETECCION

Al inicio de la menopausia debe informarse sobre riesgos y sntomas de ca endometrial (hemorragia) ACOG 2006La deteccin anual mediante muestreo endometrial desde los 35 aos (riesgo cncer colorrectal no poliposico hereditario (HNPCC) o Sx Lynch) (portadoras potenciales de mutaciones pueden identificarse si tienen familiares en primer o segundo grado con mas de un ca endometrial, colonico u ovrico) Ciruga profilctica (histerectoma)

CLASIFICACION HISTOLOGICA DE LA OMS DE LOS TUMORES DEL CUERPO UTERINO ( Tavassoli and Devilee, 2003 )

TUMORES ESPITELIALES Y LESIONES RELACIONADAS Carcinoma endometrial

Adenocarcinoma endometrioide Variante con diferenciacin escamosa Variante vellosoglandular Variante secretora Variante de clulas ciliadas Adenocarcinoma mucinoso Adenocarcinoma seroso Adenocarcinoma de clulas claras Adenocarcinoma mixto Carcinoma de clulas escamosas Carcinoma de clulas transicionales Carcinoma de clulas pequeas Carcinoma indiferenciado Otros

GRADO HISTOLOGICO

El adenocarcinoma endometrioide de endometrio (incluyendo todas sus variedades) se subdivide en los siguientes grados de acuerdo con la FIGO GRADO 1. Carcinomas en los que el patrn de crecimiento slido es inferior al 5%.

GRADO 2. Carcinomas en los que el patrn de crecimiento slido est comprendido entre el 6% y el 50%. GRADO 3. Carcinomas en los que el patrn de crecimiento slido es superior al 50%.

 GRADO NUCLEAR 1. Carcinomas cuyas clulas presentan ncleos ovalados y de cromatina regularmente distribuida. GRADO NUCLEAR 2. Carcinomas cuyas clulas presentan ncleos que no corresponden ni al grado 1 ni al grado 3. GRADO NUCLEAR 3. Carcinomas cuyas clulas presentan ncleos pleomrficos marcadamente agrandados con una cromatina irregular-mente distribuida de grnulos toscos y macro-nucleolos eosinoflicos.

Se consideran de alto grado aquellos tumores que presentan dos o ms de las siguientes caractersticas:
Ms

del 50% del crecimiento slido Invasin miometrial difusamente infiltrativa en lugar de expansiva. Necrosis tumoral.

ESTUDIO INTRAOPERATORIO

El propsito del estudio intraoperatorio del tero es confirmar el grado asignado en la biopsia o legrado previos y establecer la profundidad de la invasin, ya que de estos datos puede depender la realizacin de una linfadenectoma. Son candidatos a linfadenectoma los tumores:

profundidad de invasin supera el 50% del espesor miometrial grado 2 o 3. carcinoma seroso papilar carcinoma de clulas claras extensin cervical

Clasificacin clnica de la FIGO Estadio O Estadio I Estadio Ia Estadio Ib Estadio II Estadio III Estadio IV Carcinoma in situ El carcinoma est confinado al tero. La longitud de la cavidad uterina es menor o igual a 8 cm. La longitud de la cavidad uterina es mayor de 8 cm. solides y diferenciacin El carcinoma se ha extendido al cuello uterino pero no fuera del tero. El carcinoma se ha extendido fuera del tero, pero no de la pelvis verdadera. El carcinoma se ha extendido fuera de la pelvis, o est invadida la mucosa de vejiga o recto. La existencia de edema ampollar no permite catalogar l caso como estadio IV.

Estadio IVa Extensin a rganos adyacentes, como vejiga, recto, sigmoide o intestino delgado.

Estadio IVb Extensin a rganos a distancia.

LINFADENECTOMIA

LINFADENECTOMIA PELVICA
Dentro de una zona limitada por referencias anatmicas: porcin media de a. iliaca primitica (prox), vena circunfleja iliaca (dist), porcin media de musculo psoas-iliaco (lat), urter (med) nervio obturador (post) Minimo 4 ganglios de cada lado Ideal extraer ganglios afectados

LINFADENECTOMIA PARAAORTICA
Implica ablacin completa de tejido ganglionar de un rea anatmica delimitada por: a. mesentrica inferior (prox), a. iliaca primitica en su porcin media (dist), urter (lat) y aorta (med)

GRUPOS DE RIESGO CLNICO:

BAJO RIESGO: No requiere estudio de extensin amplio. Puede ser innecesaria la linfadenectoma completa Estadio I en eco vaginal o estudio de imagen Adenocarcinoma tipo I en el legrado o biopsia Grado histolgico 1-2 Marcador Ca125 negativo <35 ALTO RIESGO: Requiere estudio de extensin amplio previo a la ciruga. Ciruga reglada con linfadenectoma.

Afectacin cervical macroscpica (Estadio II) Afectacin ovrica (Sospecha de estadio IIIA) Afectacin ganglionar plvica por imagen (sospecha de est. IIIC) Grado histolgico G3 o indiferenciado Carcinoma Seroso-papilar Carcinoma de clulas claras

ENFERMEDAD EXTENSA: No quirrgicos de entrada Requieren tratamiento sistmico o radioterpico extenso y nuevos enfoques teraputicos
Afectacin

vaginal (Estadio IIIB) Afectacin ganglionar paraartica por imagen (estadio IIIC) confirmada por PAAF Estadio IV

BAJO RIESGO:

No requiere RT plvica postoperatoria

Estadio IA G1-2 Estadio IB G1-2

RIESGO INTERMEDIO:

Riesgo significativo de recada plvica y vaginal sin RT. (La braquiterapia sola podra ser suficiente, con menor morbilidad)

Estadio IA G3 Estadio IB G3 Estadio IC G1-2 Estadio II (oculto) G1-2 Edad >= 60 aos

ALTO RIESGO:

Requiere tratamiento postoperatorio radical con RT. (se estn estudiando opciones de aadir QT adyuvante)
Estadio

IC G3 Estadio II G3 Estadio III Carcinoma Seroso-papilar Carcinoma de clulas claras Afectacin ganglionar Embolizacin vasculo linftica

INVASION DE ESTROMA ENDOMETRIAL Y EXPANSION

EXOFITICA: conforme crece invade miometrio y perfora serosa. Depende de su localizacin afectan crvix o trompas, as como vejiga y colon INVASION VASOS LINFATICOS: despus de miometrio puede presentar metstasis a cadenas ganglionares plvicas y paraaorticas DISEMINACION HEMATOGENA: produce metstasis a pulmn y menos a hgado, cerebro, y hueso. La invasin miometrial profunda es el factor pronostico mas importante TRANSTUBARICO RETROGRADO: clulas endometriales exfoliadas llegan a cavidad peritoneal, as como perforacin de serosa

Ptes con CA endometrio deben de someterse a histerectoma extrafascial o radical (extensin cervicouterina) mas SOB y estatificacin.

La ciruga primaria esta contraindicada por deseo de fertilidad, riesgo quirrgico alto, tumor imposible de extirpar
HV con o sin SOB en ptes quien no se puede estadificar quirrgicamente a causa de enfermedades concomitantes

LAPAROTOMIA PARA ESTADIFICAR

Incisin abdominal adecuada Lavado con instilacin de 50 a 100 cc SSN, hacer circular liquido y recolectar Exploracin visual y manual de cavidad plvica y abdominal con reseccin o biopsias de lesiones sospechosas Histerectoma + SOB ETO Retirar ganglios afectados Omentectomia infracolica Bx peritoneales, corredera parietocolica y diafragma Preparado para resecar cualquier metstasis

TRATAMIENTO CONSERVADOR DE FERTILIDAD

REQUISITOS PARA TRATAMIENTO MEDICO EN PACIENTES JVENES

Adenocarcinoma de endometrio tipo endometrioide bien diferenciado Sin invasin miometrial Sin extensin extrauterina Deseo gensico Vigilancia estrecha durante y tras finalizar el tratamiento Verificacin de remisin patolgica Consentimiento informado

Progestgenos: Los agentes ms utilizados han sido el acetato de medroxiprogesterona (MPA) y acetato de megestrol (MA), a dosis de 200-800 mg/dia y de 80-160 mgr/dia, va oral, respectivamente La duracin del tratamiento, segn distintos informes, ha sido de entre 2 meses y 6 aos. la tasa de respuesta varia del 76 al 100% El tiempo medio hasta la respuesta fue de 12 meses. La tasa de recurrencia oscil entre 11 y 50%; el tiempo medio hasta la recurrencia fue de 19 a 44 meses.

Anlogos de Gn-RH Tasa de respuesta del 28%, empleando anlogos entre 3-6 meses tras reseccin endometrial parcial histeroscpica. El seguimiento de esta serie oscila entre 2 meses y 6 aos y los autores no comunican ninguna recada.

Inhibidores de aromatasa Los IA interrumpen la produccin perifrica endgena de estrgenos y puede ser eficaz tratamiento hormonal, particularmente en casos de obesidad. Anastrozol 1 mgr/dia y MPA 160 mgr/dia en dos tomas. Progestgenos intra tero DIU de progesterona liberando una dosis de 65 microgramos al da. La tasa de remisin completa fue de 75%.

Histeroscopia y biopsia a los 3 y 6 meses. Persistencia o recidiva: Histerectoma.

RADIOTERAPIA

Control local del adenocarcinoma de endometrio es predictivo en la supervivencia y en la supervivencia libre de metstasis.

Las pacientes con control local, mejor pronostico. Por ello tiene sentido un tratamiento con RT postoperatoria.
Hasta ahora se han considerado pacientes de alto riesgo de recada locoregional cuando existe extensin cervical o infiltracin profunda de miometrio y el tratamiento estndar incluye RT. Con la ciruga que se realiza actualmente, ms completa incluyendo muestreo o linfadenectoma, se cuestiona la necesidad de RT.

Tratamiento curativo para algunas pacientes con problemas mdicos que imposibilitan la ciruga y para pacientes ocasionales cuya enfermedad en estadio III afecta a la vagina Tratamiento paliativo de la enfermedad plvica masiva o metastsica. Para intentar responder a la cuestin de la utilidad de la radioterapia tras la histerectoma se han realizado dos estudios randomizados comparando observacin frente a RT postoperatoria: PORTEC y GOG-99:

En ambos estudios se utiliza radioterapia plvica pero no braquiterapia. Los porcentajes de recadas en PORTEC permiten ver que en estadios IC G1-2 y IB G3 sin radioterapia, las recadas vaginales (10-14%) son ms frecuentes que las recadas plvicas (0-6%). Por tanto se puede plantear la braquiterapia vaginal exclusiva y evitar as la RT plvica y sus complicaciones.

CA. ENDOMETRIO OPERABLE: Una vez realizada la ciruga, el tratamiento postoperatorio es:

ESTADIO IA G1-G2: No ms tratamiento. ESTADIOS IB G1-G2 (BAJO RIESGO): Braquiterapia exclusiva ESTADIOS IA G3, IB G3, IC G1-2, II G1-2 (RIESGO INTERMEDIO): Estndar: RT en pelvis + braquiterapia de alta tasa

En caso de muestreo negativo, o en pacientes obesas: RTP en pelvis + braquiterapia de alta tasa Si linfadenectoma amplia: Braquiterapia exclusiva En IC G1-2 con riesgo alto de complicaciones por RT plvica se puede proponer como opcin razonable: Braquiterapia exclusiva

ESTADIOS IC G3, II G3, cualquier estadio y/o grado : (ALTO RIESGO)

RT

en pelvis + braquiterapia de alta tasa, se valorar aadir PQT adyuvante

ESTADIOS I II CON CARCINOMA SEROSO-PAPILAR O CLULAS CLARAS:

RT

abdomino plvica + braquiterapia de alta tasa, se valorar aadir PQT adyuvante

ESTADIOS IIIA: (lavado positivo afectacin de trompa o de ovario)

Lavado
podra

positivo como nico factor de riesgo:

considerarse aplicar nicamente braquiterapia de alta tasa vaginal

Anexo
RT

positivo o enfermedad peritoneal:

abdomino plvica + Braquiterapia de alta tasa vaginal

ESTADIO IIIB:
RT

pelvis ampliando margen inferior para incluir vagina + braquiterapia de alta tasa vaginal

ESTADIO IIIC (GANGLIOS POSITIVOS):

Si

GL+ iliaca externa o interna:

pelvis + braquiterapia de alta tasa vaginal

RT

Si

GL+ ilaca primitiva:

pelvis + paraarticos bajos hasta L2 + braquiterapia de alta tasa vaginal

RT

Si

GL+ paraarticas:
pelvis + paraarticos altos hasta D11 + braquiterapia de alta tasa vaginal

RT

ESTADIO IIIC (AFECTACIN PARAMETRIAL):

RT plvica + sobreimpresin del parametrio afecto y cpula vaginal + braquiterapia de alta tasa vaginal

ESTADIO IVA (INFILTRACIN DE VEJIGA):

RT pelvis ampliando margen anterior para incluir vejiga braquiterapia ginecolgica completa

ESTADIO IVB (ADENOPATA INGUINAL):

Tras linfadenectoma inguinal

RT

pelvis ampliando margen inferior para incluir vagina y ambas ingles + sobreimpresin ingle afecta + braquiterapia de alta tasa vaginal

QUIMIOTERAPIA

Quimioterapia de combinacin es mejor que con agente nico (mayor tasa de respuesta) Paclitaxel en combinacin con cisplatino/doxorubicina mejora tanto la tasa de respuesta como la supervivencia media; el uso de tres drogas se asocia a aumento de toxicidad. El tratamiento hormonal puede ser una opcin para pacientes con pocos sntomas o como tratamiento paliativo en cncer avanzado o recurrente.

QUIMIOTERAPIA

La evidencia en favor o en contra de varios regmenes de quimioterapia para carcinoma seroso papilar es limitada. La decisin de usar tres drogas (paclitaxel, cisplatino, doxorubicina) debe consultarse con la paciente. Se consigue un beneficio de tres meses en supervivencia media pero a costa de mayor toxicidad. Ca endometrio metastasico la quimioterapia de combinacin con doxirrubicina y cisplatino tiene mayores tasas de respuesta que la doxirrubicina sola.

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GRACIAS

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