PUERPERIO

Periodo comprendido entre la salida de la placenta hasta los 42 das. El puerperio puede ser: a. Inmediato, las primeras 24 horas. Considerar una vigilancia estricta las dos primeras horas por ser la etapa de mayor posibilidad de hemorragia post parto, que es una de las primera causa de muerte materna en el Per. b. Mediato, los primeros 7 das. Considerar la posibilidad de infeccin puerperal.

c. Tardo, desde el 8 da hasta la 6ta. Semana (42 das).

MANEJO DEL PUERPE RIO

Inmediatamente despus del parto hasta el momento del alta del establecimiento. Las primeras 2 horas son las ms importantes para prevenir y detectar complicaciones hemorrgicas en el postparto.

1. Identificar factores asociados a hemorragia postparto

2. Control de presin arterial y pulso; evaluar cantidad de sangrado, altura uterina y contraccin uterina

En las primeras dos horas es cuando existen ms riesgos de atona uterina.

Si existen otras patologas obsttricas, la monitorizacin debe hacerse durante las siguientes 24 horas, prolongndose segn la severidad del cuadro. Presin y pulso materno cada 15 minutos hasta dos horas despus del alumbramiento y luego cada 6 horas las primeras 24 horas. Detectar precozmente signos de anemia por hemorragia: palidez, taquicardia e hipotensin Detectar signos de incremento de la presin arterial a 140/90 ms. Evaluar cada 15 minutos la contraccin uterina y el volumen de los loquios.

3. Examinar: mamas, altura uterina, genitales externos, determinar caractersticas de loquios; estado de hidratacin, edemas y reflejos osteotendinosos. Indicar reposo de acuerdo al estado general de la purpera. Hidratacin de acuerdo al requerimiento. Alimentacin normal segn rutina del establecimiento. 4. Iniciar el alojamiento conjunto madre-nio Si no existe contraindicacin materna o del recin nacido. Promover la lactancia materna exclusiva Procurar una temperatura adecuada para al alojamiento conjunto. Asegurarse que la parturienta haya comprendido los signos de alarma del puerperio y donde solicitar ayuda

5. Alimentacin completa inmediatamente despus del parto

En regiones rurales se debe respetar aspectos culturales que no impliquen riesgos para la madre y recin nacido. Considerar el uso de infusiones calientes tradicionales como el t, manzanilla o caldo de gallina. Administrar sulfato ferroso 300mg. y cido flico 400ug diarios por dos meses. En zonas con deficiencia de vitamina A, agregar Retinol 200,000 UI por va oral en una sola toma.

Diferir el inicio de dieta hasta despus de 12 horas, en pacientes cesareadas.

6- Informar sobre los cuidados, higiene, vida sexual, los signos de alarma, dar orientacin/ consejera y suministrar anticoncepcin.

Informar y explicar acerca de los cuidados en el post parto: la higiene, el trabajo, y la vida sexual (la actividad sexual se podr reiniciar despus de 42 das del parto); los signos de alarma (fiebre, secrecin vaginal maloliente, molestias en la episiotoma, enrojecimiento, dolor y calor en mamas, molestias urinarias), las ventajas del espaciamiento ptimo de embarazos, planificacin familiar y verificar la comprensin de la informacin.

7. Alta e indicaciones. Dar informacin y orientacin en los cuidados del recin nacido. Use las hojas de informacin para la mujer purpera y la de cuidados del recin nacido

Evaluar alta a las 24 horas luego del parto si presenta: pulso menor de 100 por minuto, presin diastlica mayor de 60 y menor de 90, presin sistlica mayor de 90 y menor de 140, tero bien contrado, no hay sangrado activo los loquios tienen un volumen menor que el flujo menstrual, no hay fiebre, no hay loquios o secrecin vaginal mal oliente.

Reforzar conocimientos sobre lactancia materna exclusiva, tcnica de amamantamiento, mtodos anticonceptivos, buscando que la purpera se defina por un mtodo a usar. Descartar patologas o signos de alarma que obliguen a un mayor tiempo de hospitalizacin.

Evaluar funciones vitales, mamas, contraccin uterina, loquios y sutura.

altura

Dar indicaciones para el puerperio y cuidados del recin nacido: higiene diaria, limpieza de mamas antes de dar de lactar, la alimentacin e higiene deben ser iguales que en el embarazo. Explicar los beneficios de la vacunacin del recin nacido y el esquema completo para la niez, y los beneficios del control peridico del neonato. Coordinar la fecha de visita para la consulta puerperal y de su recin nacido.

Tener un Plan de emergencia familiar o comunitario para favorecer la accesibilidad al establecimiento de salud con capacidad resolutiva

8. Consulta puerperal

La consulta de la purpera deber hacerse a los 7 y a los 30 das simultneamente con la consulta del recin nacido. Esta atencin debe ser aprovechada para brindar consejera en salud integral, especialmente en planificacin familiar

CAMBIOS FISIOLGICOS EN EL PUERPERIO

Endometrio

Durante los primeros 25 das de puerperio se produce la cicatrizacin espontnea del endometrio, Tras esto el endometrio crece discretamente en espesor y esto es dependiente del estmulo estrognico.
Despus de 40 45 das tras el parto, reaparece la primera menstruacin aunque este primer ciclo, a veces primeros, suele ser anovulador. Si la madre da lactancia el endometrio permanece en reposo, sin estmulos hormonales o con estmulos insuficientes. Lo ms frecuente es que no exista menstruacin durante la lactancia, aunque no siempre es as.

 Mama La hormona lactgena, prolactina produce un aumento de aporte sanguneo y una mayor actividad de las glndulas mamarias. Las mamas se distienden, se endurecen y se hacen sensibles al dolor este estado congestivo llamado ingurgitacin se desarrolla cerca del tercer da despus del parto y dura de 24 a 36 horas, luego se calma y es seguido de la lactacin

La primera sustancia que el recin nacido obtiene de las mamas se llama calostro, es un liquido amarillento, poco espeso, contiene ms protenas y sales, pero menos grasas y carbohidratos que la leche, es secretado por las mamas hasta el cuarto da despus del parto.

 tero

La vuelta del tero a su tamao y posicin normal se llama involucin. Empieza inmediatamente despus que la placenta es expulsada y dura alrededor de seis semanas. Los grandes vasos de la superficie placentaria se comprimen y trombosan conforme el tero se contrae y disminuye de tamao. Estos vasos se obliteran gradualmente y se desarrollan nuevos vasos ms pequeos.

Las clulas musculares del tero disminuyen de tamao. Parte del material protenico de la pared uterina es destruido y eliminado por la orina. La decidua se separa en dos capas. La capa externa se desprende y forma parte de la secrecin vaginal posterior al parto y se desarrolla endometrio a partir de la capa interna

La altura del fondo uterino indica la rapidez con que se produce la involucin, esta se mide en traveses de dedo en relacin con la cicatriz umbilical. La vejiga debe estar vaca cuando se mide la altura, ya que una vejiga llena levanta el tero uno o ms traveses de dedo. La rapidez de la involucin vara segn la persona, sin embargo el fondo suele estar a nivel de la cicatriz umbilical, o a uno o dos dedos traveses de dedo debajo de ella, poco despus del parto, incluso puede mantenerse a nivel del ombligo uno o dos das despus del parto, luego disminuye de altura aproximadamente un travs de dedo por da. Hacia el dcimo da el tero normalmente esta bajo que no puede percibirse a travs del abdomen.

Loquios
La secrecin vaginal despus del parto se llama loquios y contiene sangre de la superficie placentaria, partculas de decidua y moco. Hay cambios en los loquios conforme avanza la curacin en el lugar donde la placenta estuvo implantada.

Lochia rubra, es el primer flujo despus del parto, de color rojizo por la presencia de sangre y, por lo general, no dura ms de 3 a 5 das despus del alumbramiento. Puede fluir continuamente o por intervalos y puede que contenga cogulos, en especial si la nueva madre ha estado acostada por un tiempo.

Lochia serosa, le contina a la lochia rubra, es menos espesa y cambia a un color pardo, marrn claro o rosado. Contiene un exudado seroso de eritrocitos, leucocitos y moco cervical. Esta etapa contina hasta el dcimo da despus del parto.
Lochia alba, comienza cuando el flujo se vuelve blanquecino o amarillento claro. Tpicamente dura hasta la tercera o sexta semana despus del parto. Contiene menos glbulos rojos y est compuesto casi totalmente de glbulos blancos, clulas epiteliales, colesterol, grasas y moco. La cantidad de loquios varia, son ms numerosos en la multigrvidas que en la primigrvidas; tiene un olor caracterstico que no es desagradable

Entuertos Son contracciones uterinas dolorosas propias del puerperio. Se presentan con mayor intensidad en las primeras horas y ms en multparas que en primparas sin saber por qu. Tambin aumenta la intensidad de los entuertos la lactancia por la liberacin de oxitocina.

Cicatrizacin El cuello uterino, vagina, vulva, himen y perineo suelen cicatrizar de modo rpido si existe buena higiene durante el puerperio. La cicatrizacin del himen nunca es perfecta, pierde uniformidad y sus restos se llaman carnculas multiformes. Normalizacin hormonal Los estrgenos cuya concentracin plasmtica haba aumentado unas mil veces en la gestacin, se normalizan a los 3 4 das del parto, la progesterona a los 10 das, la gonadotrofina y el lactgeno placentario son indetectables a los 8 10 das. La hormona tiroidea y el cortisol se vuelven normales a los 6 8 das.

. Emuntorios La miccin se facilita si la paciente se levanta para ello, si no, debera recurrirse a la cateterizacin vesical espordica o permanente. La evacuacin intestinal suele ser espontnea al tercer da del parto, aunque a veces solo el miedo al dolor es suficiente para inhibir el reflejo. Se recurrir en este caso a un laxante suave, y es importante recordar que la defecacin alivia y no empeora la cicatrizacin perineal.

Sistema Circulatorio, metablico y urinario.El volumen sanguneo vuelve a lo normal en el trmino de dos semanas despus del nacimiento. El exceso de agua en la sangre y la retenida por los tejidos corporales durante el embarazo, es excretado por los riones. Esto causa un notable aumento de la excrecin diaria de la orina (diuresis): Los cambios metablicos en esta poca hacen que la madre sude profusamente(diaforesis), sobre todo en la noche. Con esto llega a perder peso de 1.840 a 2.300 Kg de peso. La paciente puede presentar disuria despus del parto porque se produce hinchazn de la uretra . Tambin la vejiga puede distenderse por la orina sin que la persona sienta deseos de orinar. Esto suele ser originado por perdida de tono de la vejiga causado por traumatismo durante el parto o por la anestesia usada, generalmente el tono de la vejiga se recupera en las 24 a 48 horas

Aparato digestivo.- Inmediatamente despus del parto la madre suele sentir sed y despus del descanso suele tener apetito. Para la mayora de las madres el estreimiento es un problema. Es causado por la relajacin de la pared abdominal y por prdida de la presin intraabdominal, as como por lentitud del intestino por presin del tero crecido. Se corrige con una buena alimentacin, muchos lquidos, ejercicio etc.

Cambios emocionales.Inmediatamente despus del nacimiento ella y su esposo estn ocupados con la nueva llegada. Ella es objeto de atenciones, felicitaciones, flores, llamadas etc. al disminuir esto, la madre experimenta un sentimiento depresivo y puede volverse irritable o propensa al llanto, estos cambios puede est relacionado con los cambios hormonales

CUIDADO DE ENFERMERIA EN EL PUERPERIO INMEDIATO

ASPECTOS EMOCIONALES.-

Promover los lazos entre padres e hijo, asegurndose que se renan inmediatamente despus del parto en casos de nios sanos y tan prontos como sea posible cuando la situacin sea diferente.

Dar apoyo en el momento de la lactancia

CUIDADOS FISICOS.- La madre necesita descanso, prevenir y aliviar los escalofros y temblores manteniendo un ambiente adecuado con la temperatura, cubrirla con mantas y si no tiene nauseas proporcionarle bebida caliente.

La madre suele tener sed y hambre, en caso no tenga nauseas proporcionarle sus alimentos.
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Signos Vitales.- cada 15 minutos hasta dos horas y luego cada 6 horas las primeras 24 horas.(presin y pulso) la presin arterial debe mantenerse en cifras normales elevacin puede significar pre eclampsia; el descenso presencia de hemorragia. El pulso debe ser lento si es rpido puede indicar hemorragia. La temperatura se toma despus del traslado al cuarto de puerperio. Detectar precozmente signos de anemia por hemorragia: palidez, taquicardia e hipotensin

Detectar signos de incremento de la presin arterial a 140/90 ms.

Evaluar cada 15 minutos la contraccin uterina y el volumen de los loquios

Examinar: mamas, altura uterina, genitales externos, determinar caractersticas de loquios; estado de hidratacin, edemas y reflejos osteotendinosos. -Fondo Uterino.- el tono debe ser firme. El tero flojo debe recibir masajes hasta que se torne firme para prevenir la hemorragia. -La altura debe estar aproximadamente a un travs de dedo arriba o abajo del ombligo -Loquios.- deben ser en cantidad moderada aunque ocasionalmente son escasos En esta ltima situacin, cerciorarse que no se estn acumulando dentro del tero de ser abundantes se busca la causa y se informa de inmediato.

-Perineo.- Ver si hay presencia de edema exagerado y el cambio de coloracin que pueden ser sntomas de hematoma. -Temperatura ambiente.- debe mantenerse una temperatura adecuada ms o menos de 24 C , para contrarrestar los escalofros y evitar al recin nacido de alguna complicacin respiratoria. -Vejiga. Evite su distensin puede desencadenar hemorragia porque impide su contraccin del tero.

-Aseo. Mantener limpia la regin perineal y cambiar las toallas cuantas veces sea necesaria. -Ambulacin. Pasado las 6 horas post parto puede la paciente levantarse, esto previene las complicaciones circulatorias y los problemas de vejiga y s reduzcan. -Alivio del dolor. Administrar indicados por el mdico. los analgsicos

-Prevencin de infeccin.- Importancia del lavado de manos, evitar presencia de personas resfriadas, utilizar la barreras protectoras necesarias -Orientacin.- Dar indicaciones para el puerperio y cuidados del recin nacido: higiene diaria, limpieza de mamas antes de dar de lactar, sobre alimentacin del recin nacido, tcnicas de amamantamiento, cuidados del cordn umbilical, higiene corporal (bao). Explicar los beneficios de la vacunacin del recin nacido y el esquema completo para la niez, y los beneficios del control peridico del neonato.

-Iniciar el alojamiento conjunto madre-nio

-Alimentacin completa inmediatamente despus del parto Administrar sulfato ferroso 300mg. y cido flico 400ug diarios por dos meses. En zonas con deficiencia de vitamina A, agregar Retinol 200,000 UI por va oral en una sola toma. Diferir el inicio de dieta hasta despus de 12 horas, en pacientes cesareadas -Inscripcin del recin nacido. -Actividad sexual -Registros.- Utilizar los registros adecuados, consignando los datos de importancia sobre evolucin del paciente y recin nacido. suministrar anticoncepcin.

-Alta e indicaciones. Dar informacin y orientacin en los cuidados del recin nacido. -Evaluar alta a las 24 horas luego del parto si presenta: pulso menor de 100 por minuto, presin diastlica mayor de 60 y menor de 90, presin sistlica mayor de 90 y menor de 140, tero bien contrado, no hay sangrado activo los loquios tienen un volumen menor que el flujo menstrual, no hay fiebre, no hay loquios o secrecin vaginal mal oliente. Reforzar conocimientos sobre lactancia materna exclusiva, tcnica de amamantamiento, mtodos anticonceptivos, buscando que la purpera se defina por un mtodo a usar. Descartar patologas o signos de alarma que obliguen a un mayor tiempo de hospitalizacin. Evaluar funciones vitales, mamas, altura y contraccin uterina, loquios y sutura.

-Consulta puerperal La consulta de la purpera deber hacerse a los 7 y a los 30 das simultneamente con la consulta del recin nacido. Esta atencin debe ser aprovechada para brindar consejera en salud integral, especialmente en planificacin familiar