LA QUALIT DU DOSSIER PATIENT

C Dahan, P Staccini

UN SUJET D ACTUALITE

Laccrditation des tablissements de sant (ordonnance du 24 Avril 1996) Certification des ES La loi du 4 Mars 2002 relative aux Droits du patient et la qualit des soins La T2A : tarification lactivit Le Dossier Mdical Personnel : procdure enfin lance au niveau national

Guide de lANAES

Publication de rfrence : Amlioration de la qualit de la tenue et du contenu : rglementation et recommandations - Juin 2003 :
dfinition

du dossier, constitution et contenu du dossier, communication du dossier, conservation du dossier, responsabilit, comment valuer la qualit du dossier, mthodes d'amlioration de la qualit applicables la tenue du dossier patient.

Dossier patient : outil indispensable

SUIVI DU MALADE ++++

ROLE JURIDIQUE

DOSSIER DU MALADE

ENSEIGNEMENT

RECHERCHE

EVALUATION

Dfinitions

LE DOSSIER DU MALADE (A.N.D.E.M.)

le support de l'ensemble des informations recueillies concernant la prise en charge du patient et dont les composantes (dossier mdical, dossier de soins infirmiers, dossier administratif) intgrent des lments communs, voire partags .

LE DOSSIER MEDICAL (Pr F. ROGER-FRANCE)

le dossier mdical est une mmoire crite des informations cliniques, biologiques, diagnostiques et thrapeutiques d'un malade la fois individuelle et collective, constamment mise jour .

LE DOSSIER DE SOINS INFIRMIERS (Ministre de la Sant)

c'est un document unique et individualis regroupant l'ensemble des informations concernant la personne soigne. Il prend en compte l'aspect prventif, curatif, ducatif et relationnel du soin. Il comporte le projet de soins qui devrait tre tabli avec la personne soigne. Il contient des informations spcifiques la pratique infirmire .

Ses composantes

DOSSIER DU PATIENT
DOSSIER ADMINISTRATIF
.FICHE IDENTIFICATION MALADE

Dossier social

DOSSIER MEDICAL
Dossier anesthsique

.PRESCRIPTIONS

DOSSIER DE SOINS INFIRMIERS

Dossier transfusionnel
Dossiers paramdicaux

Ses composantes

Selon le type administratif de prise en charge : hospitalisation traditionnelle ou de jour, consultation Selon le type mdical de prise en charge : anesthsie, transfusion Selon lintervenant : personnel administratif, mdecin, sage femme, infirmier, kinsithrapeute, psychologue, ditticien, assistante sociale Selon le support : papier, informatique

Une obligation

Loi du 31 Dc 70 et dcret du 14 Janvier 74

obligation des tablissements de sant de transmettre les informations hospitalires Les tablissements de sant, publics ou privs, sont tenus de communiquer aux personnes recevant ou ayant reu des soins, sur leur demande et par l'intermdiaire du praticien qu'elles dsignent, les informations mdicales contenues dans leur dossier mdical . modifiant le C.S.P. art. R 710-2-1 un dossier mdical est constitu pour chaque patient hospitalis dans un tablissement de sant public ou priv....Ce dossier contient les documents suivants

LOI "HOSPITALIERE" n 91-748 du 31 Juil. 91

Dcret n 92-329 du 30 Mars 92

Un obligation

Dcret du 24 Janvier 94 : dossier transfusionnel Dcret du 5 Dcembre 94 : dossier anesthsique Loi du 4 Mars 2002 et son dcret d application du 29 Avril 2002
Droit

daccs du patient son dossier Dfinit le contenu du dossier

Contenu (Article R. 1112-2 du CSP)

Motif dhospitalisation Recherche dantcdents et de facteurs de risque Conclusions de lvaluation clinique initiale Type de prise en charge prvu et prescriptions effectues lentre Nature des soins dispenss et prescriptions tablies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences

Contenu

Prise en charge en cours dhospitalisation : tat clinique, soins reus, examens paracliniques Informations sur la dmarche mdicale Dossier danesthsie CR opratoire ou daccouchement Mention des actes transfusionnels Elments relatifs la prescription mdicale

Contenu

Dossier de soins infirmiers Informations relatives aux soins dispenss par les autres professionnels de sant Correspondances entre les professionnes CR hospitalisation et lettre de sortie Prescription de sortie et double des ordonnances de sortie Modalits de sortie Fiche de liaison infirmire

Obligation en secteur libral

CONVENTION MEDICALE du 21 Oct. 93

Loi n 94-43 du 18 Janv. 94

L'ARCHIVAGE DES DOSSIERS

Rglementation

Dcret du 17 Avril 1943 Rglement des archives hospitalires 1968 : dfinit le contenu, les rgles et le lieu des archives mdicales, le personnel responsable et la dure de conservation Confirmation par la loi du 4 Mars 2002 Recommandations : tri du dossier avant archivage Rglementation des supports darchivage : papier, microfilm, lectronique

Accessibilit

Droit daccs du patient

LOI DU 4 MARS 2002 : droit la communication des informations contenues dans le dossier
au

mdecin qui assurera la continuit des soins au patient (ou son reprsentant lgal, ses ayants droits) certains mdecins habilits par la loi

MODALITES et DELAIS PRECIS

Dossier, proprit de qui ?

Ceux

qui lont constitu, ltablissement de sant responsable de sa conservation, ou le malade ?

Protection de la vie prive

"LOI TRANSCENDANTE" = L'INTERET DU MALADE

DEONTOLOGIE
Les devoirs d'une profession

LOI PENALE
Les sanctions

Dontologie mdicale

DEONTOLOGIE :
ENSEMBLE

DES REGLES QUI DOIVENT REGIR LA CONDUITE D'UNE PROFESSION de la VIE, la LIBERTE, la PERSONNE

DEONTOLOGIE MEDICALE :
RESPECT

CODE DE DEONTOLOGIE MEDICALE :

n 95-1000 du 6 Septembre 1995 DEFINIT le SECRET qui couvre non seulement ce qui est confi, mais aussi vu, entendu et compris ; secret gnral et absolu . Rgles similaires pour infirmiers et sages femmes
DECRET

SECRET PROFESSIONNEL Art L. 1110-4 du CSP

Toute personne prise en charge par un professionnel, un tablissement, un rseau de sant ou tout autre organisme participant la prvention et aux soins a droit au respect de sa vie prive et du secret des informations la concernant

Conclusion

Document essentiel pour le patient Lien de tous les acteurs de sa sant Au carrefour de nombreuses lgislations et recommandations Au cur de dbats philosophiques (proprit, accs) Rvlateur de dysfonctionnements

QUALIT DE LA TENUE DU DOSSIER

Le rfrentiel

LISTES D'ITEMS RELATIFS A LA QUALITE DE LA TENUE :

QUESTIONS

D'ORDRE GENERAL RECHERCHE ET PRESENTATION DU DOSSIER UNE GRILLE d valuation du DOSSIER MEDICAL et UNE GRILLE d valuation du DOSSIER DE SOINS INFIRMIERS

Mthode dvaluation

laudit clinique permet, laide de critres dtermins, de comparer les pratiques de soins des rfrences admises, en vue de mesurer la qualit de ces pratiques et des rsultats de soins, avec l objectif de les amliorer

Etapes de laudit

Etape 1 Choix du thme

argument

et justifi

Etape 2 Choix du rfrentiel

d ordre gnral et critres ncessitant une rponse par dossier Elaboration d une grille d valuation simple
Critres

Etape 3 Choix de la mthode de mesure

Etude

rtrospective, 30 D par service sur 3 mois Auto valuation

Etape 4 Recueil des donnes et mesure

Etapes de laudit

Etape 5 Analyse des carts

cart
ex ex ex

d ordre professionnel

: les prescriptions mdicales sont horodates

cart cart

d ordre organisationnel
d ordre institutionnel

: le dossier du patient a t retrouv : le support du dossier est en bon tat

Etape 6 Elaboration des recommandations et suivi

Chap. DPA 1er manuel ANAES

Politique du dossier du patient Implication des instances et des professionnels Respect de la confidentialit Tenue permettant une gestion fiable des informations Contenu permettant la coordination de la prise en charge Accs aux informations Dispositif d valuation et d amlioration continue

Critres dordre gnral

Critres valuant le guide dutilisation et de gestion du dossier patient Critres valuant linformatisation du dossier Critres valuant les rgles daccs aux informations par des tiers Critres valuant la facilit dutilisation du dossier et la satisfaction des utilisateurs.

Critres spcifiques

Critres valuant la tenue globale (archivage, identification, qualit des crits, prescriptions) Critres valuant les informations enregistres lors de lentre Critres valuant les informations mdicales recueillies au cours du sjour Critres valuant les informations enregistres lors de la sortie

Liste des items

INFORMATIONS MEDICALES (1) : L'ensemble des documents mdicaux relatifs l'admission est prsent dans le cahier d'observation, selon le cas : lettre du mdecin traitant ou tout autre document mdical expliquant l'admission et/ou fiche d'observation des urgences et/ou lettre de transfert inter-services Les recueils d'informations mdicales comportent : la date / l'heure Le nom et la fonction de l'auteur de chaque crit sont nots / signs Les crits sont tous lisibles

Liste des items

INFORMATIONS MEDICALES (2) : Les informations dentre (motif dhospitalisation, observation dentre, conclusions de l'examen mdical d'entre) sont notes et comportent : diagnostics et hypothses diagnostiques argument(es) Au cours de l'ensemble de l'hospitalisation, les explorations raliser et les thrapeutiques mises en oeuvre sont argumentes Les lments de surveillance lies la pathologie du patient, aux explorations et au traitements sont nots Les comptes-rendus des explorations para-cliniques et les rsultats des examens complmentaires demands sont classs selon une logique commune et partage au sein du service ou de l'tablissement

Liste des items

INFORMATIONS MEDICALES (3) : Selon le cas, le dossier mdical comporte les examens successifs pratiqus par tout mdecin appel au chevet du patient : pdiatre, gnraliste, interne de garde, etc.... Le dossier mdical comporte une conclusion ou une synthse d'hospitalisation Le dossier mdical comporte le double de l'ordonnance de sortie Le dossier mdical comporte le compte-rendu d'hospitalisation

Historique au CHUN

AUDIT CLINIQUE : 1999 ACCREDITATION 2000

ACTIONS D AMELIORATION

Actions damlioration

Standardisation du support (2002) Guide de tenue du dossier mdical (2001, 2005)

Informatisation Clinicom 2004

Les points essentiels de la tenue (2005) Audit permanent (2001, 2003, 2005)

Evolution : indicateurs IPAQSS

Contexte
La Haute Autorit de Sant (HAS) a dcid de rendre obligatoire le recueil dindicateurs de qualit dans le cadre de la procdure de certification des tablissements de sant. Ainsi, depuis 2008, les tablissements ayant une activit MCO doivent, chaque anne, transmettre la HAS un ensemble de donnes qui lui permettront de calculer les indicateurs et de suivre leur volution dans le temps.

Outils : http://www.hassante.fr/portail/jcms/c_827025/ipaqss-mco-outilsnecessaires-au-recueil-des-indicateurs

Evolution : indicateurs IPAQSS

Les indicateurs gnraliss dans le champ MCO

1-

Indicateurs du dossier patient (itration) :

Tenue

du dossier patient Dlai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation Dpistage des troubles nutritionnels Traabilit de l'valuation de la douleur Traabilit de lvaluation du risque descarre (optionnel)
2-

Tenue du dossier anesthsique (itration) : 1 indicateur 3- Prise en charge hospitalire de linfarctus du myocarde aprs la phase aige (itration) : 6 indicateurs