SINDROMUL HIPOTON

SINDROMUL HIPOTON
TONUSUL MUSCULAR: Starea de contracie permanent a muchiului n repaus. Este rezultatul echilibrului ntre circuitul tonigen i cel corector, acestea fiind supuse influenelor de la nivelul scoarei cerebrale, trunchiului cerebral, sistemului extrapiramidal, cerebelului. Elementul fundamental al activitii tonigene este reflexul miotatic

EVALUAREA TONUSULUI MUSCULAR

Examenul tonusului muscular trebuie s se efectueze la un copil treaz, linitit, care prezint un grad oarecare de motilitate spontan.

Examenul tonusului muscular cuprinde:

tonusul de repaus tonusul postural tonusul de aciune

EVALUAREA TONUSULUI MUSCULAR

Tonusul de repaus se refer la:
consistena muchiului, apreciat prin palpare i
prin inspecie (exagerarea reliefului muscular sau etalarea muchiului, dup cum este vorba de hiper- sau hipotonie);

extensibilitatea, cercetat prin mobilitatea pasiv

(n caz de hipotonie muscular extensibilitatea este crescut; n hipertonie se ntmpin o rezisten crescut);

pasivitate, testat prin proba de balotare a

membrelor (pasivitatea se poate evidenia i la examinarea reflexului rotulian).

EVALUAREA TONUSULUI MUSCULAR

Tonusul postural se examineaz prin:
Cercetarea reflexelor de posutr Tonus postural normal permite sugarului: - susinerea capului cteva secunde la 1 lun i permanent la 3 luni; - susinerea n ejut cu sprijin la 6 luni i fr sprijin la 8 luni; - susinerea n picioare cu sprijin la 10 luni i fr sprijin la 12 luni; - instalarea mersului nainte de 18 luni

Tonusul de aciune se observ n timpul micrilor voluntare.

TULBURRILE TONUSULUI MUSCULAR

Tulburrile tonusului muscular sunt reprezentate de hipertonia muscular i de hipotonia muscular.
Hipertonia muscular apare sub form de: - spasticitate (hipertonie piramidal); - rigiditate (hipertonie extrapiramidal); - rigiditate de decerebrare - contractur reflex. Hipotonia muscular se caracterizeaz prin flaciditatea maselor musculare i rezisten minim la mobilizarea pasiv.

CIRCUMSTANE DE APARIIE A HIPOTONIEI

Afectarea acut/progresiv localizat:

Cerebral Medular Unitate motorie

HIPOTONIA DE CAUZ CENTRAL/CEREBRAL

Boli cromozomiale: Sindrom Prader-Willi Trisomii Encefalopatii cronice nonprogresive: Malformaii cerebrale Detresa perinatal Dezordini postnatale Boli peroxizomale: Sindromul cerebrohepatorenal (sind. Zellweger) Adrenoleucodistrofia neonatal Alte defecte genetice: Disautonomia familial Sindromul Lowe (oculocerebrorenal) Anomalii metabolice Hipotonia congenital benign
(Fenichel G., 2005)

HIPOTONIA DE CAUZ MEDULAR

Mielopatia hipoxic-ischemic Injuria medular: prezentaia pelvian prezentaia cranian

HIPOTONIA SECUNDAR AFECTRII UNITII MOTORII

Boli/afeciuni ale cornului medular anterior: Afeciuni acute: Poliomielita anterioar acut Afeciuni cronice: Amiotrofii spinale progresive

Boli/afeciuni ale trunchiurilor i rdcinilor nervoase Afeciuni acute: Poliradiculonevrite acute (Sindromul Guillain Barr) Polineuropatii acute periferice Afeciuni cronice: Polineuropatii periferice cronice sau constituionale (Neuropatii congenitale hipomielinizante, neuropatii axonale gigante, neuropatii senzitivomotorii ereditare ) Boli/afeciuni ale transmitrii neuromusculare Afeciuni acute: Botulism, Paralizii dup nepturi de insecte, Intoxicaii cu insecticide, fosfai organici, curara, neostigmin Afeciuni cronice: Miastenia gravis, Sindroame miastenice congenitale Boli/afeciuni musculare Afeciuni acute: Miopatii medicamentoase (corticoizi, antimalarice, vincristin) Miopatii inflamatorii Afeciuni cronice: Distrofii musculare progresive, Distrofii musculare congenitale Miopatii congenitale, Miopatii metabolice, Distrofii miopatice Paralizii periodice familiale

ORIENTAREA DIAGNOSTICULUI N FAA UNEI HIPOTONII (1)

Anamneza: depistarea cazurilor similare n antecedentele
heredo-colaterale; : studiul sarcinii i al naterii (calitatea micrilor fetale, prezentaia, semnele de suferin fetal cronic/acut etc.); : vrsta debutului simptomelor; : evolutivitatea i severitatea simptomelor.

ORIENTAREA DIAGNOSTICULUI N FAA UNEI HIPOTONII (2)

Examenul clinic
- Tonusul variaz la copil n raport cu vrsta (hipotonia este
apreciat n raport cu ceea ce ar trebui copilul s fac, din punct de vedere motor, la vrsta respectiv).

- Bolnavul este anormal de moale; - ntrzierea achiziiilor posturale (susinerea capului, statul n ezut, staiunea n picioare sau mersul).

Examenul clinic
- Inspecia sugarului culcat pe spate permite observarea posturii (rspunsul la traciune i suspendarea vertical) .

Proba de traciune la nou-nscut

Poziia normal a unui nou-nscut n suspensie ventral

(A) evaluarea tonusului muscular la nivelul membrelor superioare, (B) evaluarea tonusului muscular la nivelul membrelor inferioare

ORIENTAREA DIAGNOSTICULUI N FAA UNEI HIPOTONII (3)

Examenul clinic
- Postura de repaus a nou-nscuilor i sugarilor hipotoni este similar indiferent de boala de fond (postur de picior de broasc); - Copiii care nu se mic spontan, prezint frecvent o zon de alopecie la nivelul scalpului occipital, iar occiputul este turtit; - iptul copilului poate s fie slab; - Alimentaia se realizeaz cu dificultate, regurgitaiile i aspiraia se asociaz frecvent; - Slbiciunea musculaturii toracice este caracterizat prin apariia unei respiraii paradoxale i prin pectus excavatum. - Deformrile articulare fixe, prezente de la natere (artrogripoza), indic o hipotonie intrauterin

ORIENTAREA DIAGNOSTICULUI N FAA UNEI HIPOTONII (4)

Stabilirea diagnosticului de hipotonie
Hipotonie generalizat sau localizat sever sau moderat dac a debutat acut sau lent, progresiv

Hipotonie non sau discret paralitic sau hipotonie paralitic

HIPOTONIE CRONIC FOR MUSCULAR DIMINUAT NORMAL Afectarea SNC HIPOTONIE AXIAL
HIPOTONIE GLOBAL amiotrofie areflexie tulburri vasomotorii deformri osteoarticulare
Hipo sau hipertonie posterioar Hipo sau hipertonie a membrelor Sindrom piramidal sau extrapiramidal Sindrom cerebelos Afectare intelectual Convulsii Anamnez, alte semne neurologice, evoluie Investigaii (EEG; TC; RMN; LCR; QI, bilan auditiv, vizual

Afectare a SNP

Neuropatii motorii
Neuropatii senzitivo-motorii Miopatii

Encefalopatie cronic fix sau progresiv

HIPOTONIE NON SAU DISCRET PARALITIC (LEZIUNE A NEURONULUI MOTOR CENTRAL)

Caractere generale:
- deficit motor moderat sau absent (hipotonie axial) - asocierea cu diferite disfuncii cerebrale dismorfism facial malformaii viscerale - ROT vii, exagerate - micri anormale

Tablouri clinice variate:

- hipotonie axial + hipertonie a membrelor de tip piramidal - hipotonie axial + hipertonie de tip extrapiramidal (asociat cu micri distonice ale extremitilor i/sau tulburri de deglutiie) - hipotonie axial + tulburri de echilibru i de coordonare

Hipotoniile paralitice
Sindrom de neuron motor periferic;

ROT diminuate sau absente; Falimentul micrilor Fasciculaii Atrofie/pseudohipertrofie muscular Nu exist anomalii din partea altor organe

Hipotoniile paralitice(2)
Atrofia muscular este o trstur precoce a denervrii; Mrirea de volum a maselor musculare (pseudohipertrofie) traduce o suferin muscular. Muchii sunt fermi n distrofiile musculare progresive i n miopatiile inflamatorii, n timp ce n polineuropatii ei sunt moi. Fasciculaiile, care se prezint ca nite vibraii musculare (rippling) subcutanate, se observ cel mai bine de-a lungul muchilor superficiali (ex. la nivelul limbii, minilor etc) consecinta neuronopatiei/neuropatiei;

Hipotoniile paralitice(3)
Fatigabilitatea muscular reprezint o alterare a forei musculare care este variabil n timp i se accentueaz dup repetarea contraciei musculare. Fatigabilitatea muscular caracterizeaz anomaliile jonciunii neuromusculare.

Hipotoniile paralitice(4)
Miotonia: - se caracterizeaz printr-o lentoare i dificultate n contracia muchiului n timpul micrii voluntare. Rigiditatea miotonic se amelioreaz pn la dispariie prin repetarea micrii. - La percuia cu ciocanul de reflexe apar contracii ale muchiului lovit care persist cteva secunde, manifestndu-se printr-o depresiune sau o proeminen la locul percuiei. - Aceast reacie este deosebit de evident la limb sau la eminena tenar. - Apare n miotonia congenital Thomsen, paramiotonie, distrofia miotonic Steinert

Hipotoniile paralitice(5)
ROT: - diminuate disproporionat fa de severitatea slbiciunii musculare sugereaz o neuronopatie sau neuropatie; - diminuate proporional cu slbiciunea muscular, sugereaz o miopatie, - conservarea ROT este sugestiv pentru miastenie;

ETIOLOGIA AFECTRII UNITII MOTORII

Circumstanele de apariie ale tulburrilor (dup un toxic, medicament, un sindrom infecios, caracter familial, etc.); Tabloul clinic: semiologie neurologic, cu instalare acut sau progresiv, redus la deficit motor sau alte tulburri; Examene complementare:
- concentraia enzimelor musculare - explorarea neurofiziologic - biopsia muscular, de nerv - alte investigaii (testul la Tensilon) - teste genetice

HIPOTONIA SECUNDAR AFECTRII UNITII MOTORII

1. Boli/afeciuni ale cornului medular anterior:
Afeciuni acute: Poliomielita anterioar acut Afeciuni cronice: Amiotrofii spinale progresive

2. Boli/afeciuni ale trunchiurilor i rdcinilor nervoase

Afeciuni acute: Poliradiculonevrite acute (Sindromul Guillain Barr) Polineuropatii acute periferice Afeciuni cronice: Polineuropatii periferice cronice sau constituionale (Neuropatii congenitale hipomielinizante, neuropatii axonale gigante, neuropatii senzitivomotorii ereditare )

3. Boli/afeciuni ale transmitrii neuromusculare

Afeciuni acute: Botulism, Paralizii dup nepturi de insecte, Intoxicaii cu insecticide, fosfai organici, curara, neostigmin Afeciuni cronice: Miastenia gravis, Sindroame miastenice congenitale

4. Boli/afeciuni musculare
Afeciuni acute: Miopatii medicamentoase (corticoizi, antimalarice, vincristin) Miopatii inflamatorii Afeciuni cronice: Distrofii musculare progresive, Distrofii musculare congenitale Miopatii congenitale, Miopatii metabolice, Distrofii miopatice Paralizii periodice familiale

1. AFECTARTEA CORNULUI ANTERIOR

MEDULAR
Deficitul motor localizat proximal asociat cu fasciculatii; Hipotonia i amiotrofia muchilor paralizai; Abolirea ROT n teritoriul paraliziilor; Absena tulburrilor senzitive obiective; EMG tip neurogen (fibrilaii n repaus, traseu cu contracii voluntare , srac i accelerat, cu prezena eventual de poteniale polifazice largi i ample) Vitez de conducere normal

AMIOTRIFIILE SPINALE PROGRESIVE

Amiotrofiile spinale progresive reprezint un grup heterogen de dezordini genetice care apar la sugar sau n copilrie, caracterizate prin degenerare progresiv a neuronilor motori din cornul medular anterior i, uneori, a neuronilor motori ai trunchiului cerebral i care se manifest prin hipotonie marcat; Reprezint a doua cauz, ca frecven, de dezordine genetic letal care debuteaz n copilrie, dup fibroza chistic;

AMIOTRIFIILE SPINALE PROGRESIVE

Modul de transmitere genetic este variat (AR, AD sau recesiv X-linkat). Genele implicate: SMN1 i SMN2 (survival motor neuron) cr.5q12.3-q13.3; 95% prezint deleie
homozigot sau absena exonului 7 i 8 pentru ambele copii ale genei SMN1

Mecanismele responsabile pentru procesul de degenerare i moarte neuronal nu sunt pe deplin cunoscute

AMIOTRIFIILE SPINALE PROGRESIVE Ipoteze:

1. 2. Absena/deficitul genei SMN1 reduce funcionalitatea neuronilor motori; SMN are un efect antiapoptotic: amiotrofiile sunt
primele afeciuni ale apoptozei n care apare o degenerare patologic a neuronilor nc din viaa intrauterin;

3.

Proliferare glial exagerat n regiunea proximal a rdcinilor spinale anterioare care debuteaz nc din viaa intrauterin: degenerare neuronal secundar

Clasificarea amiotrofiilor spinale progresive (ASP)

Tipul de afeciune
ASP tip I

Sindroame
Boala Werdnig-Hoffmann, Forma infantil Forma intermediar Boala Kugelberg-Welander, forma juvenil Tipul Charcot-Marie-Tooth

Transmitere
AR

ASP tip II ASP tip III ASP distal Sindromul scapuloperonier neurogen Sindromul facio-scapulo-humeral neurogen ASP a sugarului i copilului asociat cu atrofie cerebeloas ASP a adultului

AR AR AR sau AD AD, AR, X-linkat AD

Boala Norman, hipoplazia cerebeloas amiotrofic Boala Kennedy

AR

AR, AD, X-linkat

25% prezint tipul 1; 50% tipul 2; 25% tipul 3

 debut

precoce (viaa intrauterin, n.n,

sugar mic) hipotonie marcata de la natere + IRA extrapulmonar deficit motor bilateral, simetric, sever (aspect de "batracian) asociat cu limitarea progresiv a motilitii spontane; fibrilaii musculare EMG traseu de tip neurogen Viteza de conducere normal Teste genetice

2. AFECTAREA NERVULUI PERIFERIC (1)

Deficit motor cu predominan distal; Prezena hipotoniei n teritoriile muchilor paralizai; Areflexie osteotendinoas; Amiotrofie; Apar tulburri senzitive subiective i obiective, tulburri vaso-motorii n teritoriul cutanat al paraliziei (transpiraii, rcire, cianoz); EMG cu aspect neurogen; Viteza de conducere diminuat (afectare mielinic) sau normal (afectare axonal).

AFECTAREA NERVULUI PERIFERIC (2)

Polineuropatiile sunt rare n copilrie i excepionale la sugar; Apar ca o consecin a afectrii mielinei (demielinizant) sau a axonului (axonal); Cele mai frecvente afeciuni ale rdcinilor i/sau trunchiurilor nervoase se produc prin neuropatii ereditare senzitivo-motorii (Hagberg B. i colab., 1990); Dintre neuropatiile dobndite, cea mai frecvent este poliradiculonevrita inflamatorie demielinizant sau sindromul Guillain-Barr.

Neuropatii acute difuze

Neuropatiile acute se produc prin diferite mecanisme: - mecanism inflamator; - aciunea unor toxice; - cauze nedeterminate. Cele mai frecvente boli inflamatorii care afecteaz SNP sunt polineuropatiile acute (poliradiculonevritele), neuropatiile toxice i polineuropatiile cronice progresive.

Poliradiculonevrita acut (Sindromul Guillain-Barr)

Sindromul Guillain-Barr este o afeciune acut demielinizant care intereseaz nervii periferici, caracterizat prin slbiciune muscular progresiv; Tabloul clinic se constituie rapid, la cteva zile dup o boal acut infecioas (respiratorie sau digestiv) sau dup o imunizare; Afeciunea se caracterizeaz prin prezena de leziuni inflamatorii care intereseaz ntregul sistem nervos periferic, dar predomin la nivelul rdcinilor anterioare i posterioare medulare.

Sindromul Guillain-Barr (2)

Sindromul Guillain Barr apare la orice vrst, dar la copil survine cel mai frecvent ntre 3 i 4 ani; Boala afecteaz n mod egal ambele sexe, avnd o inciden de 0,5 i 1,5 cazuri/100000 locuitori cu vrste sub 18 ani (Charlotte J. Sumner, 2005); Etiologie: - boli virale (v. citomegalic, v. Epstein Barr, v. varicelo-zosterian,
v. hepatitic B, v. nonA, non B, ECHO), frecvent mbolnvire bacterian care precede debutul bolii)

- infecia cu Campylobacter jejuni ( reprezint cea mai

- Excepional, precedat de febr tifoid sau paratifoid, bruceloz, listerioz, tularemie, sarcoidoz sau purpur reumatoid. - boli autoimune (LES, ACJ)- 2,5%.

Sindromul Guillain-Barr (3)

TEORII ETIOPATOGENICE:
Se produce o sensibilizare a limfocitelor periferice la o component proteic a mielinei urmat de migrarea limfocitelor ctre nervul periferic unde acestea vor liza mielina. Prezena unui agent patogen care poate liza celulele Schwann cu eliberarea secundar de antigene care vor declana o cascad de evenimente care conduc, n final, la demielinizare segmentar

MANIFESTRI CLINICE
Debut: insidios afeciunea este precedat de un episod gripal cu stare subfebril, algii generalizate, faringit sau amigdalit. Perioada de stare: - n cteva zile apar parestezii (furnicturi, nepturi), crora le urmeaz dureri vii n membre sau n regiunea dorsolombar. - Durerile se accentueaz la palparea maselor musculare, prin manevre de elongaie i traciune (semnul Lasgue este pozitiv)

MANIFESTRI CLINICE
Examenul obiectiv:
- Hipoestezie tactil i dureroas nsoit de tulburri ale sensibilitii profunde; - Topografia tulburrilor senzitive se suprapune n mare cu a tulburrilor motorii. - Tulburrile motorii sunt de obicei simetrice i de tip flasc. - La nceput paraliziile intereseaz membrele inferioare (picior, apoi gamba, muchii coapsei). Paraliziile se extind apoi la membrele superoare, trunchi, ceaf. - Sindrom Landry (mielit ascendent) complet cu interesarea nucleului frenicului i nucleilor bulbari. n aceste cazuri evoluia este fatal. Alteori, cnd nucleii bulbari nu sunt interesai i se produce lezarea exclusiv a nucleilor ponto-pedunculari, evoluia este favorabil.

MANIFESTRI CLINICE
Paraliziile de nervi cranieni sunt frecvente (diplegie facial) Paralizia n sfera nervilor pontobulbari duce la fenomene grave: - tulburri de masticaie i deglutiie (V, IX, X, XI), - tulburri de ritm cardiac (tahicardie) - tulburri respiratorii (dispnee). Rar prezint sindrom Miller-Fischer (oftalmoplegie extern, areflexie, ataxie). ROT sunt abolite. Areflexia este precoce i durabil (luni sau ani, dup vindecarea bolii). Reflexele cutanate sunt n general conservate. Reflexul cutanat plantar nu este modificat. Atrofia muscular este, n general, puin marcat.

MANIFESTRI CLINICE
Tulburrile vaso-motorii: - transpiraie abundent, - dureri difuze cu caracter simpatalgic, - edeme localizate Tulburri circulatorii (tablou similar celui din acrodinie): - tahicardie/bradicardie, - hipo- sau hipertensiune arterial) Simptome medulare: paraparez sau paraplegie, realiznd tabloul de mielopoliradiculonevrit, Componenta psihic afectat (desinteres fa de mediu, apatie, tristee).

INVESTIGAII PARACLINICE
Examenul LCR: disociere albumino-citologic care este net i durabil. (Albuminorahia variaz ntre 1-2g%0; s-au citat cifre de

12-15g%0. Citologia este normal. Albuminorahia este precoce i crete pn n a-40-a zi, apoi descrete lent, meninndu-se ca o sechel durabil dup vindecarea bolii).

Enzimele musculare: N sau crescut mai ales n formele dureroase. EMG pune n eviden hipoexcitabilitate galvanofaradic i n mod excepional reacie de degenerescen neuromuscular. Conducerea nervoas motorie i senzitiv se reduce progresiv. Biopsia de nerv evideniaz demielinizare segmentar, inflamaie focal i degenerare valerian.

Forme clinice de sindrom Guillain-Barr

(modificat dup Asbury AK., 2006)
PDAI NAMA NASAM MFS

Vrsta

La orice vrst

Copiii i adulii tineri

Motor Afectare axonal Afectare periaxonal cu infiltraie macrofagic

n special adulii
Motor i senzitiv Afectare axonal Aspect similar cu NAMA, n plus afectare a nervilor senzitivi i a rdcinilor dorsale cu leziuni grave axonale Lent

Frecvent la aduli, rar la copii

Ataxie i oftalmoplegie Demielinizare

Clinic Electrodiagnostic Anatomopatologic

Motor i senzitiv Demielinizare Afectat teaca Schwann i leziuni cu aspect vezicular la nivelul mielinei, infiltrat limfocitar i activare macrofagic

Recuperare

Rapid (cel mai frecvent)

Rapid (cel mai frecvent)

Variabil

Legend : PDAI = Poliradiculoneuropatie acut inflamatorie demielinizant ; NAMA = Neuropatie acut motorie axonal ; NASAM =Neuropatie acut

Obiuni terapeutice utilizate n sindromul Guillain-Barr

(modificat dup Charlotte J. Sumner, 2005)

TERAPIE

REGIM

EFECTE ADVERSE

Plasmafereza

Schimb de plasm 200-250 mL/kg n decurs de 7-10 zile

Cateterul central poate s produc pneumotorax, sngerare, tromboze profunde, embolie pulmonar, sepsis Hipotermie, anemie, trombocitopenie, perturbri hidroelectrolitice

Imunoglobuline administrate i.v.

0,4 g/kg/zi timp de 5 Febr, mialgii, rceal, HTA, grea, zile vrsturi, rash, cefalee, meningit chimic, necroz acut tubular, fenomene trombembolice, oc anafilactic, deficit de IgA

3. AFECTAREA JONCIUNII

NEUROMUSCULARE
Date anamnestice sugestive cu noiunea de variabilitate a simptomatologiei n funcie de timp; Examenul clinic care confirm aceast variabilitate a manifestrilor clinice n funcie de efort, prin repetiia manevrelor; Testul la tensilon pozitiv; EMG: se remarc o descretere semnificativ a rspunsului muscular n cursul stimulrii repetitive a unui nerv aferent; Cercetarea de anticorpi antireceptori ai acetilcolinei.

AFECTAREA JONCIUNII NEUROMUSCULARE

Boli autoimune (Miastenia Gravis) Sindroame miastenice congenitale Blocaje neuromusculare produse de medicamente, toxice, factori exogeni

MIASTENIA GRAVIS
Reprezint 10% din totalul cazurilor de tulburri ale transmiterii nervoase la nivelul jonciunii neuromusculare; Aproximativ 75% din cazuri apar la vrste cuprinse ntre 10 i 15 ani; Exist predispoziie a bolii la sexul feminin; Boal cronic care se caracterizeaz printr-un defect al transmiterii neuromusculare produs de un blocaj sinaptic mediat de anticorpi orientai mpotriva receptorilor de acetilcolin; Clinic se exprim prin oboseal muscular la efort susinut, cu revenire la normal dup repaus.

Diminuarea numrului de receptori de acetilcolin disponibili pe membrana postsinaptic muscular Diminu transmisia neuromuscular Insuficiena transmiterii influxului nervos ntr-un numr important de jonciuni neuromusculare Slbiciunea contraciei musculare
La pacientul miastenic, diminuarea transmisiei neuromusculare asociate unei epuizri fiziologice antreneaz activarea unui numr din ce n ce mai mic de fibre musculare: crete slbiciunea/ oboseala miastenic.

Anticorpii reduc numrul de receptori disponibili n jonciunile neuromusculare prin trei mecanisme:
distrucia membranei postsinaptice musculare ca urmare a aciunii complementului activat de anticorpi; accelerarea procesului de distrugere a receptorilor de acetilcolin; blocajul situsurilor active ale receptorilor de acetilcolin de ctre anticorpi.

MANIFESTRI CLINICE
Debut dup vrsta de 1 an, mai frecvent interesnd sexul
feminin.

Perioada de stare: ptoz palpebral

diplegia facial paralizia velopalatin i faringian tulburri de deglutiie pareza muchilor masticatori, apoi afectarea muchilor gtului, trunchiului i extremitilor.

Aspect caracteristic:
- capul aruncat pe spate pentru ca s se poat adapta ptozei palpebrale, - faa imobil, trsturile terse i buzele czute.

MANIFESTRI CLINICE
Micrile active se execut normal, ns epuizarea forei musculare este aa de rapid, nct dup repetarea de mai multe ori a contraciilor musculare, bolnavul nu mai poate face nici un fel de micare i deficitul motor mbrac aspectul unei adevrate pareze. Nu exist atrofii musculare, nici fibrilaii musculare. ROT i reflexele cutanate sunt normale. Nu exist tulburri de sensibilitate i nici sfincteriene. Nu se constat tulburri psihice.

DIAGNOSTIC POZITIV
Testul la medicamente anticolinesterazice (Edrophonium chloride -Tensilon) Electromiograma Prezena anticorpilor orientai mpotriva receptorilor de acetilcolin (Ac anti R-Ach) Conducerea nervoas motorie i senzitiv este normal Biopsia muscular nu este recomandat la pacienii cu miastenie

Tratamentul recomandat n Miastenia gravis

(modificat dup Crowford T.O., 2003)

Diagnostic rapid
Diagnostic rapid/susinere n ATI Iniierea de terapie cu aciune rapid Terapie de scurt durat (zile) Terapie de lung durat (sptmni) Terapie de lung durat (luni)

Inhibitori de AchE
Inhibitori de AchE Inhibitori de AchE

Edrophonium (Tensilon) i.v.

Neostigmin (Prostigmin) i.v. sau i.m Pyridostigmine bromide (Mestinon) p.o. Efedrin p.o.

Imunomodulatori Plasmafereza Imunoglobuline i.v. Imunomodulatori Corticoterapie Azathioprin (Imuran) Cyclosporin (Sandimmune) Mycophenolate mofetil (CellCept) Timectomie

EVOLUIE, PROGNOSTIC
Evoluia natural a miasteniei gravis este variabil, de cele mai multe ori fiind lent progresiv. 50% din pacieni prezint una sau mai multe remisiuni; n 20-40 % din cazuri, musculatura afectat este localizat strict la nivel ocular; Se citeaz cazuri la care au aprit crize miastenice, dup mbolnviri acute febrile, care au evoluat cu afectarea musculaturii respiratorii i constituirea rapid a unui tablou de insuficien respiratorie acut. Aceti pacieni au necesitat ventilaie asistat i intubaie. n unele cazuri s-a nregistrat deces. Prognosticul bolii care debuteaz n copilrie este mai bun n comparaie cu perioada de adult. Mortalitatea n copilrie este de aproximativ 5% din cazuri. n aproximativ 25% din cazuri se obine vindecare sub tratament.

4. AFECTAREA MUSCULAR
Deficit motor localizat proximal; Persistena ROT pn n stadiile tardive ale afeciunii, Posibilitatea apariiei de hipertrofie sau pseudohipertrofie; Absena tulburrilor senzitive obiective, Concentraia seric a enzimelor musculare crescut; EMG tip miogen (n timpul contraciei musculare tseu bogat n poteniale polifazice de amplitudine mic i de durat mic); Vitez de conducere normal; EKG, ecografie cardiac: evidenierea unei cardiomiopatii;

Distrofiile musculare progresive

Distrofiile musculare congenitale

Miopatiile congenitale
Distrofiile miotonice

Miopatiile inflamatorii
Miopatiile metabolice

DISTROFIILE MUSCULARE PROGRESIVE

DEFINITIE:
grup de afeciuni degenerative ale muchiului striat, condiionate genetic, avnd drept cadru comun: debutul in copilrie; interesarea preferenial a musculaturii proximale; asocierea de hipertrofii sau pseudohipertrofii musculare; evoluia progresiv.

ANATOMIE PATOLOGICA
Episoade repetate de necroze si regenerri a fibrelor musculare, consecina epuizrii membranei celulare:
necroze ale fibrelor musculare; semne de regenerare musculara care determina rupturi ale fibrelor, hialinizari; aparitia de fibre musculare atrofice, fibre hipertrofice, proliferare de colagen si

grasimi.

Distrofiile musculare progresive se datoresc deficitului unei proteine citoscheletale constitutive sau doar legate de membrana celular a fibrei musculare (sarcolema).

Schema structurala a sarcolemei (1)

Funcia fibrei musculare reprezint un stress pentru membrana celulei (sarcolema) care trebuie s fac fa modificrilor de form ale fibrei i fortelor care se exercit asupra ei n timpul contractiei acesteia. O serie de proteine aflate sub membrana, transmembranar sau extracelular n lamina bazal, proteine legate ntre ele, conlucreaz pentru stabilizarea membranei, insera aparatul contractil al fibrei pe sarcolema i fac legatura ntre acest aparat contractil i esutul conjunctiv din jurul fibrei, precum i cu fibrele vecine.

DISTROFII MUSCULARE PROGRESIVE

70% din distrofiile musculare ale baieilor/brbailor i aproximativ 10% din distrofiile fetelor/femeilor - deficit al distrofinei. 2% din distrofiile copilului si adultului - deficit primar al unui sarcoglican 30% din cazurile de distrofii musculare congenitale cu debut neonatal - deficit de merosina (alfa - 2 laminina).
(Hoffman EP, 1997)

ANOMALIILE DISTROFINEI
1. Anomalii cantitative :poate s lipseasc ntreaga
molecul de distrofin. 2. Anomalii calitative: lipsesc poriuni din distrofin.

- domeniul central
- gruparea - COOH - gruparea - NH2

DEFICITUL DE DISTROFINA

intreruperi ale sarcolemei intrri de calciu n exces contracie prelungit a poriunii corespunzatoare a fibrei

NECROZA FIBREI MUSCULARE

CONSECINTELE ANOMALIILOR DISTROFINEI

Muschi scheletici
Cord Creier Ochi

necroze

scade capacitatea de
contracie muscular tulburri de

degenerare a fibrelor + fibroz

(Sapp J., 1997)

ritm/conducere

afectare a neuronilor cortexului cerebral/cerebelos scade transmitera sinaptic ( Crone A.J., 1996) afectarea stratului plexiform al retinei/ cel. Schwann ale nervului periferic scade acuitatea vizual

DISTROFIA MUSCULARA PROGRESIVA DUCHENNE (DMD)

1868 Guillaume Duchenne de Boulogne forma clinica cea mai comun de DMP care apare la copil; incidenta : 1 caz/3000-3500 biei nscuti.

ETIOPATOGENIE (1)
boal genetic, transmis recesiv X-linkat; cazuri ale cror fenotipuri sunt feminine sunt excepionale:
- bolnavi afectai de sind. Turner (45 XO) al cror cromozom X este purttor al tarei; - fete purtatoare a unei translocaii cromozomiale X; - fete purtatoare a unei inversiuni a cromozomului X

Prin aceste mecanisme genetice apar cazurile de boala la fete, dintre care unele sunt extrem de grave.

ETIOPATOGENIE (2)
gena distrofiei musculare localizata pe cromozomul Xp21 la nivelul genei apar: deleii : duplicaii : mutaii punctiforme

: mutaii de novo
TEORIA schimbarii cadrului de citire: Deleiile intrerup cadrul de citire al codonilor fcnd posibil doar sinteza unui fragment de distrofin sintetizat pna la punctul de deleie unde s-a ntrerupt un stop codon. Rezult o protein truncat sever care se degradeaz rapid.

MUTAII ASOCIATE DMD

70% din cazuri au o ruda afectata; 30% mutaii DE NOVO 60% deleii mari 5 % duplicaii 35% mutaii punctiforme

Bachrach E, Perez A, 2007

MANIFESTRI CLINICE
Tulburari de mers si de tonus;
Tulburari scheletice :scolioza severa, deformari toracice severe, imobilizare;

Afectare cardiaca (95%): tulburari de ritm si de conducere,

cardiomiopatie Afectarea musculaturii netede: dureri abdominale, varsaturi, distensie abdominala

Tulburari neuropsihice (40%): QI 75 si sub 75

DMD: semne clinice, criterii de diagnostic

Vrsta
1-5 ani

Simptomatologie
Retard motor Cad frecvent, se mpidedic Merg pe vrfuri
Cad din ce n ce mai frecvent, se mpieduc

Diagnostic
Istoric familial, pattern de afectare muscular, vrsta de debut, semnul Gower, pseudohipertrofii
Crete nivelul enzimelor musculare Examen ADN: teste PCR Examen al proteinei Examen histologic

6-10 ani

11-15 ani

Nu mai pot sa mearg Scolioz, apar manifestri pulmonare (atelectazii) Cardiomiopatie Scade capacitatea pulmonar Dificulti in ceea ce privete elimimarea de sectreiilor pulmonare Risc crescut de pneumonie asociat cu IR Agravarea cardiomiopatiei

20-25 ani

INVESTIGAII PARACLINICE
dozarea enzimelor musculare - valori foarte crescute; EMG - traseu miogen (creste activitatea de efort, potentiale polifazice scurte, reducerea amplitudinii si duratei potentialului de actiune musculara);

metode imunohistochimice - apreciaza deficitul de

distrofina pe fragment de muschi cu ajutorul Ac monoclonali

investigatii genetice - analiza mutatiilor genetice;

Dg. prenatal - dup 10 sptmni de sarcin analiza ANDului genomic

PRINCIPII TERAPEUTICE, METODE TERAPEUTICE IN CERCETARE

Terapie fizic: previne contraciile Terapie ortopedic cu rol de corectare Suplimente nutriionale: glutamina, coenzima Q Terapie farmacologic: steroizi, AB, ageni
anabolizani

Terapie genic: lentivirusuri, adenovirusuri ca vectori Terapie cu celule stem: mioblasti, celule stem
pluripotente din diferite tesuturi

Terapie ARN: corectarea transcripiei

LOCALIZAREA SIMPTOMATOLOGIEI
Muscular (hipotonie)

TERAPIE

Corticoterapie (Prednison 0.4 - 0.75 mg/kg/zi, timp de 18-36 luni)

Aparat respirator (insuficiena respiratorie cronic) Aparat cardiovascular (tulburri de ritm, cardiomiopatie, IC)
Aparat osteoarticular

Tratament agresiv al infeciilor respiratorii O2 nazal sau ventilaie n caz de IRA Inhibitori ai enzimei de conversie Beta-blocani Digoxin ? Diuretice
Orteze Gimnastic medical susinut Medicaie cu trofice musculare "Stabilizare" chirurgical a spinal

SNC (inciden crescut a problemelor cognitive i de dezvoltare)

Suport psihologic Methilphenidate

DISTROFIA MUSCULARA BECKER (DMB)

transmitere recesiva X-linkata anomalia genetic : cromozomul Xp21, la nivelul exonului 45

sinteza de distrofin n cantitate redus si/sau sinteza de distrofin normal cantitativ dar cu configuraie molecular anormal

incidenta 5,4 cazuri/100000 locuitori

ORICE DISTROFIE MUSCULARA CU DISTROFINA PREZENTA DAR ANORMALA PRIMAR CANTITATIV SAU CALITATIV = DMB

DISTROFIA MUSCULARA BECKER - continuare

vrsta de debut dup 7-8 ani

tabloul clinic asemanator DMD, dar simptomatologia variaz de la forme severe la forme asimptomatice (Heald A. si colab., 1994) rata de progresie a bolii este lent - sperana de via pn n decada a 4-a sau a 5-a. Evoluie progresiv, dar mai lent dect DMD