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Introduccin
La relacin entre el estado de salud general y los desordenes sistmicos con la enfermedad periodontal se ha estudiado ampliamente. Con algunas excepciones, es ms apropiado considerar las enfermedades sistmicas como factores que contribuyen a la patognesis de la enfermedad periodontal ms que un factor etiolgico primario.
Es responsabilidad de cada periodoncista identificar a cualquier paciente que tenga un riesgo medico potencial.
Periodontitis Gingivitis
La enfermedad periodontal no puede pensarse como una condicin que prevalece por la cual toda la gente tiene un riesgo igual si fracasa en realizar una higiene bucal correcta. Puesto que las enfermedades periodontales son probablemente diversas en su etiologa cualquier idea de un factor universal de riesgo del husped es probablemente inapropiada. Sin embargo estudios genticos de formas homogneas de enfermedad periodontal pueden servir de sistema de medida valioso con el cual explorar el papel potencial de los factores de susceptibilidad de husped.
Los pacientes con defectos en neutrofilos pueden ser: Cuantitivos: Neutropenia Cualitativos: Adherencia, quimiotaxis y actividad microbiana (ulceraciones de la mucosa oral, gingivitis y/o periodontitis).
Los desrdenes neutrofilicos primarios se caracterizan por una enfermedad periodontal severa incluye la neutropenia, el dficit en adhesin de los leucocitos, el sndrome de chediakhigashi y la agranulotosis inducida por frmacos.
Las anomalas neutrofilicas que ocurren secundarias a enfermedades sistmicas subyacentes y que estn asociadas tambin a una enfermedad periodontal severa incluyen la diabetes tipo 1 tipo 2, el sndrome de papiyon-lefevre, el sndrome de down, sndrome de Job, el sndrome preleucemico, sndrome de la inmunodeficiencia adquirida y la leucemia mieloide aguda.
DIABETES MELLITUS
Estudios recientes muestran claramente que la diabetes mellitus aumenta de dos a tres veces el riesgo de periodontitis severa y de incidencia de progresin de la enfermedad.
EFECTO DE LA DIABETES EN LA FLORA PERIODONTAL: Un estudio demostr que los patrones en las reas enfermas en pacientes diabticos eran similares a las reas enfermas de adultos sanos con enfermedad periodontal. Estas reas albergan porphyromonas gingivales y prevotella intermedia en proporciones similares a las reas de pacientes no diabticos con periodontitis del adulto.
Zambon y Colls estudiaron la flora subgingival, en un grupo de pacientes con diabetes melitus no insulinodependientes los orgenismos mas frecuentemente aisaldos fueron P intermedia segundos de campyrobacter rectus P gingivalis.
El problema que, en el paciente diabtico, los mecanismos de defensa del husped alterados adems del estado hiperglusemico pueden conducir al crecimiento de grupos especficos de microorganismos. Tambin la severidad de la enfermedad periodontal puede ser debido a la quimiotaxis alterada de los neutrofilos en pacientes con diabetes. Asimismo se ha demostrado en pacientes diabticos un marcado descenso en la produccin de colgeno y alteraciones en la degradacin de ste ltimo, que causan el retraso en la cicatrizacin por la disminucin en la cantidad de colgeno en las heridas.
Esto se debe en particular porque las mujeres experimentan variaciones hormonales bajo condiciones fisiolgicas como terapia hormonal o el uso de anticonceptivos orales.
PUBERTAD Y MENSTRUACIN
La produccin de hormonas sexuales aumenta a un nivel que permanece constante a lo largo del periodo reproductor normal de la mujer. Se observan alteraciones microbianas, en consecuencia cambios en el medio por la respuesta de los tejidos a hormonas sexuales.
Anaerobios como prevotella intermedia poseen la capacidad de sustituir vitamina k por estrgenos y progesterona como factor de crecimiento esencial. Este tambin es el nico microorganismo que aumenta en el transcurso del embarazo.
Bacterias Gram negativas: capnocytophaga aumentan, asociadas a la tendencia al sangrado que se observa en la pubertad.
Mujeres con gingivitis experimentan una inflamacin exagerada por la cantidad mayor de exudado gingival durante menstruacin.
Se sugiere una evaluacin apropiada con un tratamiento correcto para individuos comprometidos o susceptibles que requieren cuidados periodontales.
EMBARAZO
Elevaciones de progesterona y de los estrgenos. Las entidades patolgicas orales mas comunes incluyen la gingivitis, el granuloma del embarazo, la periodontitis y la caries dental.
En 1877, Pinard, registro el 1er caso de gingivitis del embarazo. La aparicin de esta es muy comn y ocurre aproximadamente entre 30 y 100% de todas las mujeres embarazadas .
Rasgos Clnicos
Pronunciada facilidad a hemorragia Enca inflamada y viaria de color, de un rojo brillante hasta un matiz rojo azulado. Enca marginal y interdental edematosa, forma concavidad al presionarlas, lisas y brillantes, blandas y flexibles. Por lo regular los cambios gingivales son indoloros.
Mujeres con gingivitis deben recibir tratamiento para prevenir la extensin del proceso inflamatorio a las estructuras mas profundas del periodonto que pueden producir una periodontitis.
Tratamiento.
Adems de buen control de placa, es prudente evitar la atencin odontolgica si es posible durante el primer trimestre y la ultima mitad del tercero. El segundo trimestre es el mas seguro para realizar el tratamiento dental programado. Evitar tiempos prolongados en el silln dental.
Investigaciones actuales revelan que la enfermedad periodontal puede alterar la salud sistmica del feto al elevar el riesgo de nacimiento de nios prematuros y de bajo peso al nacer.
Hemangioma capilar
Diagnsticos diferenciales.
Sarcoma de kaposi
Melanoma
Tratamiento
Se pude realizar una extirpacin quirrgica despus del parto o puede ser extirpado de forma segura bajo anestesia local durante el embarazo.
Las recidivas son frecuentes en pacientes embarazadas. El tejido debe hacer legrado a fondo y debe hacerse alisado radicular.
Anticonceptivos
Basados en el uso de hormonas gestacionales para generar una condicin hormonal que simule un estado de embarazo para prevenir la ovulacin. Se observo una inflamacin tras el uso de anticonceptivos orales y un aumento de exudado gingival tras el uso regular durante meses de anticonceptivos orales.
No se encontraron diferencias significativas en los resultados de los ndices de placa o mayor prdida de insercin.
Gingivitis de la menopausia
Ocurre durante el periodo postmenopusico. A veces aparecen cambios o sntomas leves, relacionados con cambios menopusicos precoces. La enca y resto de mucosa bucal estn secos y brillantes, varan en color desde palidez anormal, hasta enrojecimiento y sangran con facilidad. En algunos casos hay formacin de fisuras en el pliegue mucovestibular.
Las pacientes se quejan de sensacin a sequedad quemante en toda la boca. Sensaciones gustativas anormales descritas como sabor salado pimientoso o acido as como malestar con prtesis removibles.
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Tratamiento de la periodontitis
Consiste en la eliminacin mecnica de microrganismos patgenos que provocan la enfermedad, por medio de control personal de placa, y raspado y alisado radiculares, la antibioterapia sistmica y aplicacin de antispticos.
Tratamiento farmacolgico
Se optara por esta va cuando el tratamiento mecnico convencional fracase y o anticipando la ineficacia del tratamiento mecnico.
Enfermedad cardiovascular
Algunos estudios indican que muchos individuos con alguna enfermedad cardiovascular tienen enfermedades periodontales o son edentulos.
Loesche sugera que estas relaciones podran ser por casualidad a causa de un estilo de vida de dejadez personal que predispone a la enfermedad cardiaca y la periodontitis.
La angina inestable es un dolor que ocurre en reposo o despus de hacer ejercicio. Estos pacientes solo deben recibir tratamiento dental de urgencia y procedimientos mnimos. Despus de consultarlo con su cardilogo y de preferencia en un are hospitalaria.
Infarto al miocardio
Es recomendable un tratamiento mnimo en los problemas agudos durante los seis meses despus de ocurrido el infarto. As tambin visitas matutinas, anestesia local profunda, sedacin oral o por inhalacin y constante monitoreo de los signos vitales del paciente.
La Asociacin Americana Del Corazn clasifica las alteraciones cardiacas en tres categoras de riesgo. Alto, moderado y mnimo. Se recomienda profilaxis antibitica en los px. de riesgo alto y moderado. Aplicacin de colutorios. Clorhexidina y povidona yodada. No irrigar enca.
Antibiticos
Consideraremos el uso de penicilinas, amoxicilina y ampicilinas de primera eleccion, en caso de que ofrezca resistencia, podemos utilizar clindamicina, azitromicina o claritromicina.
Terapia anticoagulante
Los pacientes con vlvulas protsicas, fenmenos tromboemblicos normalmente suelen estar bajo terapia anticoagulante. Que a su vez aumenta el tiempo de protrombina al doble de tiempo de coagulacin.
Se puede administrar vitamina K que invertir el efecto de la cumarina. En situaciones urgentes se puede emplear la transfusin de plasma fresco congelado.
Terapia de trasplantes
Estos pacientes se encuentran inmunodeprimidos de por vida por medio de medicamentos. Hay que poner especial atencin ya que se pueden enmascarar manifestaciones tempranas de infeccin oral. Se recomienda una profilaxis antibitica para todo los procedimientos dentales capaces de desencadenar bacteriemia.
Existe agrandamiento gingival en paciente que toman cidosporina al igual que los que toman fenitona. La ciclosporina estimula una hiperplasia gingival que se desarrolla mas rpido que la fenitona.
DESORDENES HEMATOLOGICOS
LEUCEMIAS AGUDAS
Son canceres de los rganos formadores causando fracaso de la medula y la infiltracin de varios rganos y tejidos por clulas blastognicas.
La enca parece perder su contorno y textura normales. Suele estar hiperplasica , edematosa con un color rojo azulado y con papilas interdentales romas. Diversos grados de inflamacin gingival, ulceracin y necrosis.
tratamiento
Solo deben ser realizados aquellos tratamientos que estn enfocados a aliviar el dolor, las molestias o las hemorragias. Durante el periodo de remisin debe intentarse conseguir el estado de salud periodontal. El tx debe de ser conservador consistente en la eliminacin de todos los irritantes locales y en la instruccin de tcnicas de control de placa. PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS QUE IMPLIQUEN LARGOS PERIODOS DE TIEMPO DEBEN EVITARSE.
DIAGNOSTICOS DIERENCIALES
Debe ser diferenciada de la estomatitis aftosa, estomatitis gonoccica o estreptoccica gingivitis descamativa lesiones orales asociadas a sfilis o difteria, pnfigo liquen plano eritema multiforme lesiones gingivales asociadas con tuberculosiS
TROMBOCITOPENIA
El sangrado gingival severo puede ser controlado de manera exitosa con un tx local (colgeno microfibrilar) es a menudo suficiente. Si esta medidas no son suficientes a menudo se puede requerir transfusin de plaquetas.
La purpura trombocitopenia primaria (idioptica) de etiologa desconocida. La purpura trombocitopenia secundaria su principal factor etiolgico son los compuestos qumicos o los frmacos.
MANIFESTACIONES ORALES
SX INICIALES DE LA ENFERMEDAD. La purpura se define como cualquier fuga de sangre hacia los tejidos subcutneos e incluye petequias y equimosis que suelen observarse en lengua, labios y lnea oclusal de la mucosa oral secundaria a traumas menores.
Se puede diferenciar de lesiones vasculares ; mediante aplicacin directa de presin las lesiones no palidecen.
Los signos orales incluyen; hemorragia gingival espontanea y sangrado prolongado tras trauma, cepillado, extracciones y terapia periodontal. Epistaxis, ematuria, melena y sangrado menstrual aumentado.
TRATAMIENTO
El sangrado gingival espontaneo puede ser manejado generalmente mediante colutorios oxidantes, pueden requerirse transfusiones paquetearas para controlar el sangrado.
Higiene oral correcta y la terapia periodontal conservadora ayudan a eliminar la placa y el calculo que potencian el sangrado.
El tx dental definitivo debe ser retrasado hasta que se consigan los valores normales en la funcin de las plaquetas (mayores 50,000 mm3 ) antes del tx dental. Evitarse inyecciones tronculares c on menos de 30,000 mm3/formacin de hematoma y obstruccin de vas areas. Los analgsicos con salicilatos estn contraindicados en estos px.
HEMOFILIA
La hemofilia clsica (hemofilia A) es una deficiencia hereditaria; la tendencia al sangrado asociada es proporcional a la severidad del dficit. Desorden hereditario de la coagulacin mas frecuente y esta asociado con un sangrado severo y a menudo aparentemente espontaneo. Pueden tener sangrado por trauma o ciruga.
El sangrado prolongado y episdico ya sea espontaneo o traumtico es la manifestacin oral mas comn el sangrado de la nariz de la boca y de los labios puede ser severo. Las hemartrosis, que pueden conducir a anquilosis y erosin de la superficie de la ATM, son incapacitantes y dolorosas.
Manifestaciones orales
Tratamiento
El manejo dental debe ser dirigido hacia la prevencin. La higiene oral correcta ayudara en la reduccin del sangrado gingival; la profilaxis oral suele realizarse; el sangrado causado por el raspaje supra gingival ultrasnico o por la copa de pulido de profilaxis es controlado por las plaquetas. (el raspaje profundo puede causar hemorragias en pacientes que no han sufrido un factor de sustitucion.
Factor de nivel de plasma mayor a 50%/ inyecciones tronculares/hematomas disecantes, obstruccin vas areas y muerte. Factor riesgo- beneficio en ciruga periodontal. Infectocontagiosos VIH Y hepatitis Tx quirrgico suele evitarse por severidad en el sangrado y cauterizacin evitarla por necrosis de tejidos o riesgo a sangrado secundario.
Las manifestaciones orales son unos signos tempranos muy comunes en la infeccin VIH sintomtica, y mas del 95% de los pacientes con SIDA tendrn cambios orales durante el curso de la enfermedad. La infeccin oral puede ser de vida o muerte en el px severamente inmunocomprometido.
LESION SUTIL QUE PUEDE NO DETECTARSE POR UN PROFESIONAL POCO ENTRENADO O EXPERIMENTADO
La periodontitis ulcerativa necrotizante (PUN) tienen perfiles microbiolgicos semejantes al de la periodontitis del adulto convencional aunque estas lesiones son clnicamente diferentes. Puede ser difcil diferenciar entre la GUNA y PUN ambas pueden en algunos pacientes progresar a una estomatitis necrotizante que se caracteriza por una necrosis extensa del tejido blando, exposicin de hueso y secuestro de fragmentos de hueso muerto.
TRATAMIENTO
Px pueden recibir tx de forma segura La secuencia y extensin del tx puede modificarse de acuerdo al estado inmunologico, hematolgico y condicin medica del paciente. Consultar con el medico tratatante sobre condicin general. La decisin de usar antibiticos de forma profilctica depende de la condicin medica concomitante, el procedimiento a realizar y el grado de inmunodeficiencia del paciente.
La naturaleza rpidamente progresiva y severidad de la PUN requiere un desbridamiento agresivo precoz de los factores etolgicos locales (lavado intrasulcular con solucin de povidona yodada al 10%) Metronidazol (250mg/4 veces al dia/3-5 dias
Con el desbridamiento eficaz inicial y el uso de agentes quimioteraputicos sugeridos se debe obtener una rpida resolucin de incluso la lesiones severas de PUN. Debe practicarse una buena higiene oral por parte del px. 2 o 3 das despus del tx inicial/ desbridamiento de seguimiento y raspaje y alisado radicular. Visitas de mantenimiento frecuente y uso de colutorios antimicrobianos clorhexidina al 0.12%/ 2 veces al da
Estrs
Es respuesta a las reacciones sistmicas que afectan el cuerpo se pueden desencadenar cambios tisulares inespecficos como resultado de expocin continua al estrs y se denominan sndrome de adaptacin.
Afecta el sistema nervioso autnomo y el sistema endocrino, afectando los anticuerpos circulantes y la circulacin gingival.
Tratamiento
Tratamiento periodontal de rutina, enfatizar en la importancia de la higiene personal del paciente y remitir con un psiclogo clnico en caso de ser necesaria terapia.
BIBLIOGRAFIA
TERAPIA PERIODONTAL Enfoques clnicos y evidencia de xito
Myren Nevins DDS James T. Melloning DDS, MS Quintessence books