Ictericia neonatal: aspectos prcticos.

Dr. Miguel Altamirano Q.

Ictericia Neonatal

Definicin:
Recin Nacido con bilirrubina srica lo suficientemente elevada para causar tinte amarillo visible en piel, escleras y mucosas. Niveles mayores de 5 mg/dL.
Ped in review, 1994:15,422

Ictericia Neonatal

Ictericia Neonatal

Epidemiologa
66% trminos. 80% prematuros. 75% readmisiones en 1 semana de vida 5-25% patolgica

Semin Neonatol 2002; 7:101 Post Med 1999;6:167

Condicionantes fisiolgicos para la hiperbilirrubinemia.

Cantidad de Bilis sintetizada es 2X del adulto:

Volumen eritrocitario mayor que adulto. Vida media del eritrocito ms corta.

Circulacin entero heptica aumentada. (>cantidad/actividad desconjugadora de Betaglucuronidasa) Hipoalbuminemia fisiolgica. Nivel bajo de ligandina (protena Y) Sistema enzimtico UDGT insuficiente de excrecin heptica

Ictericia Neonatal: clasificacin

1. Ictericia fisiolgica:
Inicio luego de 1 24 hrs de vida de Bilis Total menor 5 mg/dl/da

Bilis Total < 17 mg/dl en RNT*

Bilis Total < 15 mg/dl en RNP* Bilis Directa < 2 mg/dl o menor del 20% del total. Ictericia persistente < 1 semana en RNT Ictericia persistente < 2 semanas en RNP No datos de hemlisis (anemia, retis y coombs)

Ictericia Patolgica: Clasificacin

1. Excesiva produccin de bilirrubina

Hemolticas no inmunolgicas:
Incompatibilidad de grupo sanguneo

Hemolticas inmunolgicas:

Rh ,ABO, Grupos sanguneos menores

Anomalas enzimticas eritrocitarias

Sepsis Defectos de membrana eritrocitaria

Hemoglobinopatas Otros
Talasemia Esferocitosis, eliptocitosis

Deficiencia de Glucosa 6PDH: afroamericanos y AHF (+)

Sangre extravascular (cefalohematoma) Policitemia

Ictericia Patolgica: Clasificacin

2. Alteracin en conjugacin y o excrecin

Mala conjugacin intraheptica: Crigler-Najjar (autosmico recesivo):
Tipo I: asociado a Kerncterus. Tipo II: evolucin hacia cronicidad.

Enfermedad de Gilbert (autosmico recesivo): Aumento circulacin entero heptica Obstruccin intestinal: duplicacin intestinal. Fibrosis Qustica Pulmonar: raro diagnstico neonatal. Estenosis pilrica: asocia vmitos y pobre ganancia de peso. Alteracin hormonal Hipotiroidismo Hipopituitarismo
Clnica intermitente con niveles bajos.

Ictericia Neonatal: clasificacin.

3.Ictericia por lactancia materna

Inicio entre 1 y 3. Da. Resuelve en 1 semana de vida. Prdida de peso significativa. Riesgo alto de kerncterus. No indicios de hemlisis.

Semin Neonatol 2002; 7:135

Ictericia patolgica: por Leche materna.

Inicio luego del 7. Da. Diagnstico de exclusin. Se puede traslapar con la ictericia por mala tcnica. Puede prolongarse ms all del primer mes.
Inhibidores de la glucoroniltransferasa:
Pregnano 3 alfa 20 beta diol. cidos grasos libres no esterificados Interleukinas 1 y 6.

absorcin intestinal
Elevados niveles de B- glucoronidasa en la leche materna. Factor de crecimiento epidrmico: menor trnsito TGI

Ictericia Neonatal: Factores de riesgo

Prematuro tardo. Asfixia Enfriamiento Hipoglicemia Hipoalbuminemia Ayuno prolongado Retraso en eliminacin de meconio Ictericia que inici en primeras 24 horas.

Madre grupo O y/o Rh (-) Hijo previo que recibi fototerapia. Drogas: TMPSMX Raza: asiticos y afroamericanos. Diabetes gestacional Policitemia Trauma parto

Ictericia Neonatal
Estimacin transcutnea con fotobilirrubinmetro:

Anlisis espectral de reflectancia de la piel (absorcin especfica de bilirrubina) Valor vara entre 2-3 mg/dL con respecto a muestra srica. til en niveles menores de 13-15 mg/dl. No utilizar en nios con fototerapia, mayores de 20 das y menores de 27 semanas

Laboratorios

Grupo sanguneo materno y recin nacido Bilirrubinas totales y fraccionadas. Albmina srica. Frmula roja % Reticulocitos Morfologia de Glbulos rojos. Coombs indirecto y directo.

Ictericia hemoltica
RH
Sangre madre Sangre beb Incidencia Hidrops Mortinatos/anemia Exanguineotransfusin

ABO O A,B 40-50% No Raro 1%

negativo + 5% 1er hijo Generalmente Frecuente 2/3

Ictericia
Coombs Acs maternos Esferocitos

+++
+ Siempre No

Variable
+/No siempre s

Ictericia neonatal: Clasificacin del riesgo.

Pediatrics 2004, abril , Recomendaciones AAP

Manejo en ictericia neonatal.

Prevencin. Tratamiento:

Fototerapia. Inmunoglobulina Humana Exanguineotransfusin.

Ictericia Neonatal

Fototerapia

No hay rol de fototerapia profilctica Produccin de fotoproductos hidrosolubles

Efectividad:

Foto-isomerizacin configuracional: 20% de conversin (4z,15z a 4z,15e) pero reversible. Foto-isomerizacin estructural: lumirrubina de ms rpida excrecin e irreversible. Es 2-6% de lo excretado. Foto-oxidacin: productos hidrosolubles polares excretables en orina. Menos importante. Dosis irradiancia rea expuesta

DESCENSO ESPERADO: 0.5-1mg/dL/hora. EN PRIMERAS 4-8 HORAS.

Efectos adversos de fototerapia

Diarrea Eritema cutneo Aumento de prdidas insensibles Sndrome de beb bronceado Quemaduras Dao retina Apneas Distensin abdominal Plaquetopenia Hipocalcemia Dao de DNA celular

Ictericia Neonatal

Tipos de luz:
Efectividad con espectro de energa cerca del mximo pico de absorcin: 450-460 nm (rango ideal 430-490 nm)

Luz azul
425-475 nm.

Luz Blanca:
380-700 nm.

Luz solar (poco til)

Ictericia Neonatal

Inmunoglobulina IV:
Mecanismo
Bloqueo receptor Fc al que se unen Ac Acelera catabolismo: Ac

Indicaciones:
Isoinmunizacin ABO o por Rh con niveles de bilis totales entre 2-3 mg/dl con respecto a nivel de exanguineotransfusin.

O.5 a 1g/kg/dosis en 2 hrs IV, se puede repetir una segunda vez.

Ictericia Neonatal

Exanguinotransfusin

Ictericia neonatal

Efectos secundarios de la Exanguineotransfusin.

Trombosis. Enterocolitis aguda necrotizante. Infecciones virales Bradicardia Apneas Vasoespasmos en extremidades. Muerte 3/1000.

Ictericia prolongada: Mayor a 2 semanas de evolucin.

ICTERICIA POR LECHE MATERNA. ENFERMEDAD HEMOLTICA HIPOTIROIDISMO ESTENOSIS PILRICA SD. CRIGLER-NAJJAR. HEMLISIS EXTRAVASCULAR.