Diagnstico y Manejo de los Trastornos de Ansiedad

ANSIEDAD
INTRODUCCIN Los trastornos de ansiedad ms frecuentes en el primer nivel de atencin en Mxico son los trastornos de ansiedad generalizada, las crisis de angustia (ataques de pnico) y algunos trastornos fbicos.

ANSIEDAD
EPIDEMIOLOGA Mxico (1999): Ansiedad generalizada Fobia especfica Fobia social Agorafobia Crisis de angustia Trastorno Obsesivo Compulsivo

3.4% 2.8% 2.6% 2.5% 1.9% 1.4%

ANSIEDAD
EPIDEMIOLOGA ECA: Cerca de las partes de la poblacin en los EUA tienen uno o ms miedos irracionales, pnico repentino o se consideran personas nerviosas

ANSIEDAD
EPIDEMIOLOGA ECA: Las crisis de angustia son consideradas el trastorno de ansiedad ms importante. La tasa de prevalencia a lo largo de la vida vara de 1 hasta 3.5%.

ANSIEDAD
EPIDEMIOLOGA Wittchen, EUA (1994): La prevalencia entre los 15 y 45 aos para la ansiedad generalizada fue de 3.1% en un ao y 5.1% a lo largo de la vida.

ANSIEDAD
EPIDEMIOLOGA EUA: La prevalencia de los trastornos fbicos vara de 3.4 hasta 14.2%. El trastorno de ansiedad generalizada fluctu entre 2.5 y 10.5%.

ANSIEDAD
EPIDEMIOLOGA La fobia social es el ms comn de los trastornos de ansiedad en la poblacin general. La prevalencia a lo largo de la vida en la comunidad es del 10 al 15%. Estudios recientes indican que la prevalencia en los niveles de atencin primaria es del 5 al 7%.

ANSIEDAD
EPIDEMIOLOGA 12 estudios a nivel mundial: Los trastornos de ansiedad son cerca de 2 veces ms comunes en mujeres que en hombres en estudios comunitarios. La proporcin de mujer-hombre siempre fue mayor a 1 siendo la ms baja de 1.2 a 1 y la ms alta de 5.8 a 1

ANSIEDAD
Curso. Tienen fuertes interferencias en sus vidas. Habitualmente buscan ayuda profesional. Son grandes consumidores de medicamentos.

ANSIEDAD Manifestaciones somticas (hiperactividad vegetativa)

- Aumento

de la tensin muscular.

- Mareos. - Sensacin de cabeza vaca. - Sudoracin. - Hiperreflexia. - Fluctuaciones de la presin arterial.

ANSIEDAD Manifestaciones somticas (2)

- Palpitaciones.

- Midriasis. - Sncope. - Taquicardia. - Parestesias. - Temblor. - Molestias digestivas. - Aumento de la frecuencia urinaria. - Diarrea.

ANSIEDAD Sntomas cognoscitivos y conductuales

- Intranquilidad. - Inquietud. - Nerviosismo. - Preocupacin excesiva y desproporcionada. - Miedos irracionales. - Ideas catastrficas. - Deseo de huir. - Temor a perder la razn y el control. - Sensacin de muerte inminente.

ANSIEDAD
CARACTERSTICAS La ansiedad afecta a los procesos del pensamiento, a la percepcin y al aprendizaje. Produce confusin y distorsiones de la percepcin. Esto puede interferir con el aprendizaje, dificultando la concentracin, la memoria y la capacidad de hacer asociaciones.

ANSIEDAD
CARACTERSTICAS Ante la sospecha de un trastorno de ansiedad deben descartarse enfermedades mdicas:
Hipertiroidismo Hiperparatiroidismo Feocromocitoma Hiper e hipoglucemia Trastornos del sistema vestibular Disritmias cerebrales Enfermedades cardiacas Enfermedades respiratorias Uso o abuso de sustancias Efectos de medicamentos

ANSIEDAD
Cuadros con ansiedad patolgica:

Crisis de angustia Ansiedad generalizada Trastornos fbicos Trastorno por estrs postraumtico Trastorno obsesivo-compulsivo

ANSIEDAD
Diagnstico de crisis de angustia: Cuando se presentan episodios de ansiedad intensa desproporcionada o sin motivo aparente que duran relativamente poco tiempo (normalmente menos de una hora) y se acompaan de sntomas somticos como palpitaciones y taquipnea.

ANSIEDAD
Diagnstico de ansiedad generalizada:
Cuando predomina una ansiedad o preocupacin excesivas, persistentes y relacionadas con situaciones que se viven cotidianamente.

Diagnstico de trastorno fbico

Cuando la ansiedad se presenta ante un objeto, actividad o situacin temidos irracionalmente, aunque esto provoque la interrupcin de su funcionamiento cotidiano normal.

ANSIEDAD
Diagnstico de estrs postraumtico Surge como respuesta tarda o diferida a un acontecimiento estresante o a una situacin (breve o duradera) de naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrfica, que causaran por s mismas malestar generalizado en casi todas las personas. Diagnstico de trastorno obsesivo-compulsivo El cuadro se acompaa de obsesiones y compulsiones que son intensas y/o severas.

ANSIEDAD
Edad de inicio: Numerosos estudios sealan la edad promedio de inicio de los estados de ansiedad alrededor de los 25 aos, con un rango entre los 15 y 35 aos. Las fobias simples inician normalmente en la infancia, la fobia social en la adolescencia y la agorafobia no tiene patrn. El trastorno de ansiedad por separacin puede continuar en la vida adulta como agorafobia.

ANSIEDAD
Circunstancias asociadas al inicio. Finlay-Jones y Brown: La ansiedad es ms frecuentemente precipitada por eventos que representaron dao, en tanto que la depresin fue ms comunmente seguida a eventos de prdida.

ANSIEDAD
TRASTORNO DE ANGUSTIA Circunstancias asociadas al inicio.
Es frecuente que la primera crisis ocurra en la juventud y se asocie con alguna actividad cotidiana productora de estrs. Algunas ocasiones las crisis pueden tenerse al inicio del hipo o hipertiroidismo o inmediatas al postparto.

ANSIEDAD
TRASTORNO DE ANGUSTIA
Circunstancias asociadas al inicio.
Puede presentarse simultnea al consumo de marihuana, LSD, anfetaminas y/o cocana. La crisis se acompaa de miedo intenso, terror, aprehensin y temor a una catstrofe. Se agregan sntomas como disnea, palpitaciones, sensacin de asfixia, sensacin de inestabilidad, mareo, dolor u opresin precordial, sensacin de irrealidad, temblor, parestesias, miendo intenso a morir, a peder el control o a perder la razn. Para hacer el diagnstico se requiere que las crisis se repitan con cierta regularidad y frecuencia.

ANSIEDAD
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

La ansiedad persiste, por lo menos, durante seis meses. El paciente se preocupa a menudo de situaciones irrelevantes identificndolas como problemas enormes. La tensin y rigidez colorea todas las actividades. Hay tensin muscular aumentada, inquietud, dificultad para concentrarse, insomnio inicial, fatiga, actitudes de alertamiento exagerado e irritabilidad, y signos de hiperactividad vegetativa de moderada intensidad.

ANSIEDAD
FOBIA SOCIAL
Las fobias sociales ms frecuentes son el temor de hablar, comer o escribir en pblico, usar baos pblicos y asistir a fiestas o entrevistas. Hay temor de sentirse avergonzado ante los dems. Se temen o evitan situaciones de interaccin social por miedo a ser ridiculizado. Se presenta ruborizacin, autoobservacin, autodevaluacin e infravaloracin respecto a la competencia social. Lo anterior puede conducir al aislamiento social, a dificultades importantes en la relacin con los dems o a un pobre rendimiento profesional o escolar. Puede abusar del alcohol o de los ansiolticos.

ANSIEDAD
AGORAFOBIA
Los temores tpicos son al uso de transporte pblico: autobuses, metro, tranva, aviones; hallarse ante multitudes: teatros, ascensores, restaurantes, almacenes, supermercados y hacer filas. En casos graves los pacientes quedan encerrados en sus casas. Se observan temores y conductas de evitacin por miedo a abandonar la casa, miedo a quedarse solo, miedo a encontrarse lejos de la casa, lo cual produce la sensacin de indefensin o vulnerabilidad acentuada.

ANSIEDAD
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Con trastornos psiquitricos: Trastorno depresivo Esquizofrenia Trastorno de despersonalizacin Trastornos somatomorfos Trastornos de personalidad.

ANSIEDAD
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
TRASTORNOS MDICOS: Hipertiroidismo Insuficiencia coronaria Hipotiroidismo Feocromocitoma Hiperparatiroidismo Arritmias cardiacas Prolapso de la vlvula mitral Hipoglucemia Vrtigo autntico Abstinencia de sustancias y/o de alcohol

ANSIEDAD
COMORBILIDAD
Encuestas para trastornos de ansiedad en poblacin general reportan que pacientes con trastornos de ansiedad con frecuencia sufren tambin de problemas de alcohol o abusan de los sedantes. Quitkin y cols.: Reportaron serie de pacientes con ansiedad fbica complicada con farmacodependencia.

ANSIEDAD
ALTERACIONES MDICAS ASOCIADAS

Neurolgicas: Crisis complejas parciales Enfermedad de Parkinson Delirium Demencia (primeros estadios)

ANSIEDAD
ALTERACIONES MDICAS ASOCIADAS
ASOCIACION CON ENFERMEDADES:

Cardiovasculares: Hipertensin Angina de pecho Embolia pulmonar Arritmias cardiacas

Respiratorias:

. Hiperventilacin
. Hipoxia

ANSIEDAD
ALTERACIONES MDICAS ASOCIADAS ASOCIACIN CON ENFERMEDADES: Endocrinos/metablicas: Sndrome carcinoide Sndrome de Cushing Hipertiroidismo Hipoglucemia Feocromocitoma Porfiria aguda intermitente Sndrome premenstrual.

ANSIEDAD
ALTERACIONES MDICAS ASOCIADAS

Gastrointestinales: lcera pptica Gastritis Colitis

ANSIEDAD
MARCADORES BIOLGICOS
Hiperventilacin crnica en pacientes con crisis de angustia y otros trastornos de ansiedad. Mayor respuesta electrodrmica al estrs. Elevacin de la actividad MAO plaquetaria en paciente agorafbicos y con crisis de angustia.

ANSIEDAD
MARCADORES BIOLGICOS
Incremento de la activacin en la fase 2 y de los movimientos durante el sueo en pacientes con crisis de angustia. Aplanamiento de la respuesta en la prueba de estimulacin de secrecin de hormona del crecimiento con clonidina, en pacientes con crisis de angustia (y deprimidos).

ANSIEDAD
MARCADORES BIOLGICOS
El lactato de sodio ha sido identificado como panicognico. El bixido de carbono puede ser ansiognico en pacientes ansiosos y en sujetos normales.

ANSIEDAD
ESCALAS DE ANSIEDAD GENERAL
Hamilton. Sheehan. Escalas breves de psicopatologa para los pacientes de consulta externa. Covi Inventario para estados de ansiedad Escala de ansiedad de Beck.

ANSIEDAD
ESCALAS DE ANSIEDAD ESPECFICAS

Escala para Fobia de Sheehan. Escala de Distrs y Evitacin social. Escala de Sheehan para Pnico. Inventario para trastornos ObsesivoCompulsivos de Mausdley.

ANSIEDAD
TRATAMIENTO
Aspectos generales. Determinar forma de presentacin clnica. Identificar eventos desencadenantes. Disminuir incertidumbre. Realizar diagnstico diferencial. Lograr control inmediato de las crisis.

ANSIEDAD
TRATAMIENTO
Aspectos generales (cont) Elegir un tratamiento de sostn. Complementar con un tratamiento del tipo de la psicoterapia o de tcnicas de relajacin. Ubicar fuentes de apoyo del paciente y recurrir a ellas.

Comparacin entre Benzodiacepinas, Buspirona e ISRSs*

Caractersticas
Efecto teraputico en dosis nica Tiempo necesario para conseguir el efecto teraputico completo

ISRSs
No

Benzodiacepina s
Si

Buspirona
No

Semanas No No
No No Si Si Efectos sexuales y

Das Si Si
Si Si No No Sedacin,

Semanas No No
No No No No

Sedacin Riesgo de dependencia

Afectacin del rendimiento Supresin de los sntomas de sedacin por abstinencia Dosis nica diaria
*ISRSs, inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina Tratamiento de la depresin comrbida

ANSIEDAD
Tratamiento
Frmacos utilizados. Antidepresivos tricclicos. Benzodiacepinas. Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina Otros inhibidores.

ANSIEDAD
Tratamiento
Frmacos utilizados. Es comn iniciar el tratamiento farmacolgico con un antidepresivo y una benzodiacepina que alivie la sintomatologa aguda. Pasadas 5-6 semanas las benzodiacepinas deben retirarse de manera gradual con el objeto de que el control farmacolgico se lleve a cabo con un antidepresivo.

ANSIEDAD
Tratamiento
Frmacos utilizados. Antidepresivos. Imipramina. Tiempo de respuesta variable (4-12 semanas). Efectos secundarios: sequedad de boca, estreimiento, hipotensin ortosttica, somnolencia, disfuncin sexual.

ANSIEDAD
Tratamiento
Frmacos utilizados. Antidepresivos. Clorimipramina. Su efectividad puede ser superior a la imipramina. Efectos secundarios: similares a los de la imipramina.

ANSIEDAD
Tratamiento
Frmacos utilizados. Antidepresivos heterocclicos. Nortriptilina Amitriptilina, Doxepina. Maprotilina. Trazodona. Bupropin.

ANSIEDAD
Tratamiento
ISRSs.
Han demostrado eficacia en el tratamiento de las crisis de angustia, TOC, trastorno de ansiedad generalizada, fobia social y en la forma mixta de ansiedad y depresin.

ANSIEDAD
Tratamiento
ISRSs. Los ISRSs tienen ventaja clnica sobre los ADT ya que no presentan efectos anticolinrgicos, antihistamnicos, cardiovasculares o aumento de peso.

ANSIEDAD
Tratamiento
ISRSs. Efectos secundarios. La fluoxetina al igual que algunos tricclicos son los responsables del aumento de la ansiedad observada al inicio del tratamiento.

ANSIEDAD
Tratamiento
Benzodiacepinas (BZD) No se consideran de primera eleccin en el tratamiento de los trastornos de ansiedad por el riesgo de abuso o dependencia.

ANSIEDAD
Tratamiento
Benzodiacepinas Estn indicadas en los pacientes en los que los efectos cardiovasculares de los tricclicos implican un riesgo.

ANSIEDAD
Tratamiento
Benzodiacepinas Estn indicadas tambin en aquellos pacientes que presentan una sobre estimulacin o que no responden a otros tratamientos (25%).

ANSIEDAD
Tratamiento
Benzodiacepinas Alprazolam Es la BZD ms utilizada. Se inicia con 0.25 0.50 mg, 3-4 veces al da hasta alcanzar una dosis diaria de 2-6 mg. Desventaja: vida media corta, lo cual ocasiona que se presenten sntomas de ansiedad entre una y otra dosis.

ANSIEDAD
Tratamiento
Benzodiazepinas Clonacepam Es dos veces ms potente que el alprazolam. Posee una vida intermedia (18-50 hrs.). Se recomienda en dosis de 0.5 a 3 mg. al da

ANSIEDAD
Tratamiento
Benzodiazepinas Lorazepam Indicado en trastornos de ansiedad o en ansiedad asociada a depresin. La dosis inicial es de 2-3 mg. al da en dos o tres tomas. No se aconseja ms de 10 mg. al da. Vida media de 10 a 20 hrs.

ANSIEDAD
Tratamiento
Benzodiacepinas La respuesta a las BZD es rpida: 12 semanas y va en aumento. Se obtiene una mejora global en 80-90% de los casos.

ANSIEDAD
Tratamiento
Benzodiacepinas En el caso de pacientes con antecedentes personales, o incluso familiares, de abuso a sustancias es preferible no administrar BZD.

ANSIEDAD
Tratamiento
Benzodiacepinas El principal problema del tratamiento a largo plazo con BZD es el sndrome de supresin, al descontinuar el tratamiento. El cuadro puede simular la reaparicin del trastorno de pnico el cual resulta atemorizante e incapacitante.

ANSIEDAD
Tratamiento
Benzodiacepinas En el caso de ancianos y pacientes con enfermedad crnica del hgado hay que ajustar las dosis de BZD, ya que est afectada la oxidacin microsomal de las BZD (incremento de su vida media).

ANSIEDAD
Tratamiento
Benzodiacepinas En pacientes con enfermedad respiratoria crnica tener cuidado por el efecto sedante de las BZD (depresin de vas respiratorias). Cuidado especial en apnea del sueo asociada con obesidad, obstrucciones farngeas, enfisema o bronquitis crnica.

ANSIEDAD
Tratamiento
Azapironas Entre stas se encuentra la buspirona. Dosis recomendadas: 30-60 mg al da. Efectos secundarios: insomnio, nusea, mareo, inquietud, y agitacin. Mejora del 60-80% del los pacientes.

ANSIEDAD
Tratamiento
Azapironas (Buspirona) Caractersticas: No hay riesgo de causar abuso ni alteracin cognoscitiva, ni psicomotora. No presenta sndrome de supresin al descontinuarla abruptamente.

ANSIEDAD
Tratamiento
Beta bloqueadores (BB) Poseen moderados efectos ansiolticos, particularmente para la ansiedad generalizada. Un BB beta como el propanolol est contraindicado en pacientes con asma o EPOC.

ANSIEDAD
Tratamiento
Beta bloqueadores (BB) Los Bloqueadores beta adrenrgicos pueden exacerbar fallas congestivas cardiacas e incrementar el tiempo de conduccin aurculo-ventricular.

ANSIEDAD
Tratamiento
Neurolpticos La perfenacina y la levomepromacina se utilizan a veces en trastornos ansiosos en primer nivel de atencin en pacientes geritricos. Por sus efectos, debieran ser usados solamente en agitacin severa o ansiedad con sntomas psicticos.

ANSIEDAD
Tratamiento
Antihistamnicos Poseen efectos sedantes no especficos. Los bloqueadores de los receptores H1 de histamina presentan significativos efectos colaterales como tinnitus, mareo, laxitud, pobre coordinacin, fatiga, visin borrosa, diplopa, euforia e insomnio.

ANSIEDAD
Tratamiento
Descontinuacin del tratamiento Del 30% al 50% de los pacientes pueden hacerlo y mantenerse razonablemente bien, aunque con sntomas leves tolerables.

ANSIEDAD
Tratamiento
Manejo Psicolgico No olvidar que el tratamiento farmacologico para los trastotnos de ansiedad es la primera eleccin. La psicoterapia de apoyo y la educacin sobre la enfermedad, son indispensables.

ANSIEDAD
Tratamiento
Ansiedad generalizada Puede tratarse con antidepresivos, benzodiacepinas y azpironas. Algunos estudios sealan ventajas de los antidepresivos y ISRSs y de los tricclicos sobre frmacos ansiolticos. La FDA recomienda el uso de la paroxetina. La ventaja de las BZD es su accin rpida, aunque producen sedacin y riego de abuso.

ANSIEDAD
Tratamiento
Fobia Social Los antidepresivos ISRSs son la primera eleccin. Sheehan recomienda la paroxetina. Otros estudios recomiendan los IMAOs y las BZDs.