MIP GABRIELA DIAZ GOMEZ

DEFINICIN
Hernia: Protrusin de cualquier vscera desde la cavidad a la que pertenece Protrusin de un saco de peritoneo , un rgano o grasa peritoneal a travs de un defecto congnito o adquirido por la pared musculoaponeurtica abdominal, en sitios por los que normalmente no pasan estos.

DEFINICIONES
Hernia reducible: el contenido del saco regresa al abdomen de manera espontnea o por la presin manual. Hernia irreducible (encarcelada): aquella cuyo contenido no puede regresar al abdomen, porque suele estar atrapado por un cuello estrecho. Estrangulada: inflamacin e isquemia del saco herniario y su contenido.

Schwarts Principios de Ciruga. F. Charles Brunicardi; Octava edicin. Editorial McGraw Hill. Mxico D.F. 2005

EPIDEMIOLOGA

Se producen hernias en 1.5% de la poblacin en general en E.U.A.

Hernias en la regin inguinal 75% 50% hernias inguinales indirectas 25% hernias inguinales directas
Hernias post-incisionales 10% Hernias femorales 5% 40% encarceladas o estranguladas Hernias umbilicales 3% Resto de las hernias 3%

DEFINICIN
Defecto herniario a consecuencia del cierre incompleto del defecto umbilical natural temprano y la ausencia de fascia umbilical. Origen: congnito

EPIDEMIOLOGA En su mayor parte se resuelve espontneamente antes de los 4 aos Es mas frecuente en mujeres que en hombres

HERNIA UMBILICAL Limites del anillo herniario umbilical son: Superior e inferior: lnea alba y el recto mayor del abdomen Derecha e izquierda: laminas del msculo recto mayor del abdomen

HERNIA UMBILICAL

Factores predisponentes:
Mltiples embarazos con trabajo de parto prolongado
Ascitis Obesidad Tumores intrabdominales grandes

CUADRO CLNICO
En adultos no tiende a la reduccin espontnea Aumenta de manera constante de tamao El saco herniario tiene con frecuencia mltiples loculaciones Suelen contener epipln, puede haber intestino delgado y grueso Con frecuencia requieren reparacin de urgencia porque el cuello de la hernia suele ser muy estrecho : estrangulacin Dolor intenso al toser o pujar Sensacin de arrastre o de malestar

TRATAMIENTO
Quirrgico: Si persiste despus de los 4 aos Si antes de los 4 aos es muy grande (motivo esttico) Se puede encarcelar Se utiliza malla, excepto en las hernias umbilicales muy pequeas.

PRONSTICO
Recurrencia muy rara

HERNIA INGUINAL
Existen 4 tipos: Todas se originan en las fosas de la pared anterior del abdomen 1. Indirecta 2. Directa 3. Supravesicales externas 4. Femorales

ANATOMA
4 Msculos de la pared abdominal: (De profundo a superficial) Oblicuo interno (menor) Oblicuo externo (mayor) Transverso del abdomen Rectos del abdomen

HERNIA INGUINAL
Limites del conducto inguinal:
Anterior: aponeurosis del msculo oblicuo externo (mayor) Msculo oblicuo interno (menor) del abdomen Posterior: Lateralmente 75% la aponeurosis del msculo transverso del abdomen y la fascia tranversalis 25% solo por la fascia transversalis Medialmente: aponeurosis del msculo oblicuo interno

HERNIA INGUINAL
Limites del conducto inguinal: Superior: Borde inferior del msculo oblicuo interno del abdomen Aponeurosis del msculo transverso Inferior: ligamento Inguinal (Poupart) ligamento lacunar (ligamento de Gimbernat)

HERNIA INGUINAL INDIRECTA

Origen: congnito Falta de obliteracin del proceso vaginal (saco herniario) durante su descenso hacia el escroto. El saco herniario transcurre: Hombres: Cordn espermtico Mujeres: Ligamento redondo

HERNIA INGUINAL DIRECTA

Origen: adquirido Mas frecuente en varones 7:1 Mas frecuente del lado derecho

Menos riesgo de encarcelarse o estrangularse que la indirecta

Schwarts Principios de Ciruga. F. Charles Brunicardi; Octava edicin. Editorial McGraw Hill. Mxico D.F. 2005

ETIOLOGA
Peso al nacer menor 1500g Debilidad relativa de la pared inguinal Antecedente familiar de hernia

Aneurismas arteriales

Aumento de la presin abdominal

Multifactorial

Tabaquismo

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ETIOLOGA

tos crnica obesidad ascitis

ejercicio intenso

estreimiento

esfuerzo sbito

aumento de la presin abdominal

Embarazo

ETIOLOGA

Trastornos congnitos del tejido conjuntivo

Debilidad relativa de la pared inguinal

Incisin previa en el cuadrante inferior

Schwarts Principios de Ciruga. F. Charles Brunicardi; Octava edicin. Editorial McGraw Hill. Mxico D.F. 2005

CLASIFICACIN NYHUS
No aborda factores como tamao o coomorbilidades, complicaciones til para comparar procedimientos laparoscpicos con operaciones abiertas Tipo 1: Hernia indirecta; anillo abdominal interno normal; tpica en lactantes, nios adultos jvenes Tipo 2: Hernia indirecta: anillo interno crecido sin impacto en el piso del conducto inguinal; no se extiende al escroto

CLASIFICACIN NYHUS
Tipo 3: A: hernia directa: no se considera el tamao B: hernia indirecta crecida lo bastante para incluir la pared inguinal posterior; en esta categora se incluyen las hernias indirectas por deslizamiento o escrotal porque se acompaan de extensin del espacio directo; incluye las hernias en pantaln C: Hernia femoral Tipo 4: Hernia recurrente A: indirecta B: directa C: femoral D: Mixta

CLASIFICACIN GILBERT
Tipo 1: Pequea, indirecta; anillo inguinal normal Tipo 2: mediana, indirecta; anillo inguinal dilatado pero menos de 4c

Tipo 3: grande, indirecta; dilatacin del anillo inguinal mayor a 4cm

Tipo 4: Todo el piso, directa; dao extenso del piso inguinal Tipo 5: Diverticular directa; defecto pequeo no mayor de 2cm Tipo 6: Combinada (pantaln)

Tipo 7: Femoral

CUADRO CLNICO

La mayora = asintomticos Se descubre a la exploracin fsica Tumoracin en regin inguinal o en parte superior de escroto Dolor en la regin intermitente y se irradia a testculo Malestar en regin que se alivia mediante la reduccin manual de la hernia hacia la cavidad peritoneal La hernia suele reaparecer al ponerse de pie, o aumentar la presin abdominal (ejercicio)

EXPLORACIN FSICA
Inspeccin: aumento de volumen en ingle Palpacin: se coloca el dedo ndice sobre la superficie lateral de la piel escrotal y este se invagina a lo largo del cordn espermtico hasta que la punta del dedo llega al anillo inguinal externo Palpa tumoracin a nivel del anillo inguinal interno, que se vuelve mas prominente cuando el paciente tose

EXPLORACIN FSICA
Aunque existen datos sugerentes de Hernia directa e indirecta : en ambos casos el tratamiento suele ser quirrgico, por lo que puede hacerse el diagnstico al momento de la ciruga Indirecta: descenso hacia el escroto Directa: tumoracin localizada a nivel de anillo inguinal externo y puede recolocarse en cavidad peritoneal

EXPLORACIN RADIOLGICA
Cuando no es suficiente el examen fsico Evita una exploracin quirrgica Herniografa: En caso de dolor inguinal cuando no se siente una hernia despus de mltiples maniobras para aumentar la presin intrabdominal. Ultrasonido

EXPLORACIN RADIOLGICA
Herniografa: Radiografas despus de la inyeccin de un medio contraste itraperitoneal. Se observa una dilatacin anormal del dimetro anteroposterior del conducto inguinal o una saliente simultanea de grasa o intestino dentro del conducto inguinal

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Varicocele

Linfadenopata

Criptorquidia

Lipoma de cordn

Hematoma residual posterior a traumatismo hemorragia espontnea en pacientes que toman anticoagulantes

Hidrocele

Torsin testicular

COMPLICACIONES

Encarcelacin Estrangulacin

Obstruccin intestinal
Infarto intestinal

COMPLICACIONES

Factores de riesgo para predecir complicaciones:

Adultos:
Edad avanzada Corta duracin Hernia femoral Enfermedades crnicas

Nios:
Edad muy pequea Masculino Corta duracion Hernia del lado derecho

ENCARCELACIN

Hernia irreductible No es una urgencia quirrgica Tratamiento: quirrgico No pone en peligro la vida

OBSTRUCCIN INTESTINAL
Sntomas: Vmito Estreimiento Constipacin Causas de obstruccin intestinal en pases occidentales: 1. Adherencias 2. Cncer 3. Hernia inguinal

ESTRANGULACIN
El contenido de la hernia puede tornarse isqumico Urgencia quirrgica Hernia tensa muy sensible Piel eritematosa o azulosa

Ausencia de ruidos intestinales

Leucocitosis con desviacin a la izquierda Deshidratado Febril

Acidosis metablica

ESTRANGULACIN

Tratamiento: Reduccin quirrgica: incisin para hernia inguinal abierta, si el intestino es viable se reduce hacia el interior de la cavidad abdominal antes de repara la hernia En situaciones ideales se crea una anastomosis terminoterminal, se reduce el intestino a la cavidad de la hernia y se repara la hernia. Cuando exista la mas minima sospecha de no poder efectuar todo el proceso desde la ingle debe realizarse una laparotoma exploradora para comprobar que se reseco todo el tejido inviable.

Schwarts Principios de Ciruga. F. Charles Brunicardi; Octava edicin. Editorial McGraw Hill. Mxico D.F. 2005

TRATAMIENTO
Mdico Quirrgico

TRATAMIENTO MDICO
Tratamiento vigilante Solo aplicable para hernias asintomticas Asesoramiento acerca de las complicaciones

Braguero: dispositivo que consiste en un cinturn con un cojn que se aplica a la ingle despus de la reduccin espontnea o manual de la hernia. Tiene dos propsitos: conservar la reduccin y evitar el crecimiento Se obtiene un alivio sintomtico Molesto

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Incisin transversal lineal 2-3cm por arriba del ligamento inguinal (paralela) Se continua la incisin: Tejidos subcutneos--Fascia de Scarpa--Fascia del msculo oblicuo externo Se identifican y se movilizan los nervios hiloinguinal e hiliohipogstrico

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Se separa el cordn espermtico Se localiza el saco herniario, se abre, se examina, se retiran las estructuras, se liga el cuello del saco y se extirpa el saco sobrante

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Reparacin del defecto: Shouldice Bassini Mc Vay Liechtenstein (sin tensin)

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Herniotomia: implica una ligadura alta del saco herniario, usada en nios con hernias indirectas. Herniorrafa: ligadura y o seccin del cuello del saco herniario + reparacin con tejidos vecinos (anatmica) tcnicas Bassini, Mc Vay, Shouldice Hernioplastia: ligadura, seccin o inversin del saco herniario + colocacin del material protsico (malla) para reforzar la pared posterior del canal inguinal. Tcnicas las anteriores + malla o colocacin de plug

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Una reparacin exitosa requiere: Tratar cualquier factor agravante corregible: Tos crnica Obstruccin prosttica Tumores Ascitis Reconstruir el defecto con los mejores tejidos disponibles que puedan aproximar sin tensin

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

10% de los pacientes

Lesin de nervios ilioinguinal e iliohipogstrico = parestesia sobre la regin inguinal 6.7% Lesin arteria espermtica = oorqutis isqumica y atrofia testicular 1.8% Hemorragia escrotal 0.7% Infeccin de herida en 2% Hidrocele 0.5% Seccin de vaso deferente 0.3%
Schwarts Principios de Ciruga. F. Charles Brunicardi; Octava edicin. Editorial McGraw Hill. Mxico D.F. 2005

PRONSTICO
Factores de mal pronostico: Tos crnica Prostatismo Estreimiento Dilisis peritoneal