I.

DATOS GENERALES

Nombre y Apellido Lugar y fecha de Nacimiento Sexo

J.A.P.CH Chinandega, 15/05/1986 Masculino

Edad
Escolaridad Ocupacin

27 Aos
4to. Ao Aprobado Chfer

Religin
Estado Civil Direccin Actual Fecha de Atencin Atendido por

Catlico
Soltero Chinandega 24/05/2013 Lic. Francisco J. Zepeda

III.

MOTIVO DE CONSULTA

Px masculino J.A.P.CH., de 27 aos asiste en compaa de la madre, la que manifest preocupacin por la situacin de su hijo. Ella expresa que a los 17 aos inici el consumo de cerveza, en los das feriados, cumpleaos y fiesta. Hace 3 meses ha incrementado el consumo de alcohol, empez a emborracharse da de por medio y en algunas ocasiones das seguidos aproximado litro y medio de licor y que en algunas ocasiones manejaba ebrio y no quiero que siga este camino,

IV. ANTECEDENTES DEL CASO.

APP: Ingiere bebidas alcohlicas des los 17 aos. A los 18 aos, refiere sufrir accidente al manejar ebrio una moto.

APF: Padre ingera alcohol, falleci de cirrosis hace 11 aos.

V.

EXPLORACIN PSICOLGICA

a. Descripcin Fsica: Arreglo personal adecuado, contextura fsica delgada y su ropa holgada porque ha bajado de peso, baja estatura. Aparenta mayor edad que la edad cronolgica que posee . b. Conciencia lcida, alerta: Atencin distrctil, orientado en espacio y persona, con dificultad en la orientacin del tiempo no recordaba la fechaNo se aprecia y no se refiere alteracin de la sensopercepcin. Memoria conservada a corto y largo plazo. Pensamiento coherente. c. Expresin emocional: preocupado, ojos llorosos, hombros y columna encorvada y movimientos excesivos y frecuentes de manos. d. Motricidad: deambula por sus propios medios, ejecuta efectivamente las pruebas psicolgicas, aunque se observa un temblor leve en las manos. Diestro. Al aplicar los test de cuestionario de personalidad, mini examen cognoscitivo y la escala de autoestima del Cooper Smith y bibliografa, efectivamente se pudieron explorar lectura y escritura.

VI. CONCLUSIONES
Diagnstico sindrmico. Dependencia de alcohol moderado Diagnstico Nosolgico. Trastorno por consumo de alcohol

Diagnstico Presuntivo.
Trastorno por consumo del alcohol Diagnstico Definitivo.

F10.24 Dependencia del alcohol moderada, con dependencia

fisiolgica [303.90]

Criterios para la dependencia de sustancias Un patrn des adaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar clnicamente significativos, expresado por tres (o ms) de los tems siguientes en algn momento de un perodo continuado de 12 meses:

Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes tems

(a) Una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicacin o el efecto deseado (el px ingiere litro y medio de alcohol diario). (b) El efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente

(2) Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes tems: (a) El sndrome de abstinencia caracterstico para la sustancia (cuando deja de tomar alcohol presenta ansiedad, nuseas y vmitos). (b) Se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los sntomas de abstinencia (al sentir los sntomas de abstinencia sale a buscar al licor y as mejorar este estado)

(3) La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un perodo ms largo de lo que inicialmente se pretenda (inici

tomando ocasionalmente los fines de semana, pero ahora ingiere licor

casi todos los das, da de por medio)

(4) Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o

interrumpir el consumo de la sustancia (el px expresa su deseos de no

continuar tomando, pero no puede, lo cual lo frustra le pide disculpas a madre, le dice que l va a dejar el vicio para cambiar).

(5) Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtencin de la sustancia (p. ej., visitar a varios mdicos o desplazarse largas distancias), en el consumo de la sustancia (p. ej., fumar un pitillo tras otro) o en la recuperacin de los efectos de la sustancia (Pasa durante en da en la calle tomando, despus llega a la casa a dormir)

(6)

Reduccin

de

importantes

actividades

sociales,

laborales

recreativas debido al consumo de la sustancia (los amigos que tenan se han alejado de l y se mantiene con otras personas que ingieren alcohol al igual que l. (No obtiene trabajo porque toma y ha manejado ebrio en

varias ocasiones por lo que ha sido despedido).

(7) Se contina tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de

problemas psicolgicos o fsicos recidivantes o

persistentes, que

parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia (el px sabe que su salud se est perjudicando, pues ha bajado de peso y a

pesar de ello contina ingiriendo alcohol).

Plan Teraputico
No. sesiones 1 Tiempo Sesin 40

Objetivo

Tcnica a utilizar

24/05/2013 minutos 2 40

Recopilar informacin del paciente

Entrevista psicolgica

Conocer datos personales de la vida

29/05/2013 minutos del paciente 3 40 Examinar rasgo de la personalidad del

Autobiografa

17/06/2013 minutos individuo rea cognitiva y auto estima Explorar las reas cognitivas como orientacin, concentracin, calculo,

Cinco Rasgo

40

Mini Examen Cognitivo

17/06/2013 minutos

memoria, lenguaje y construccin.

40

Valorar la opinin que se tiene de

Escala de Autoestima de Cooper Smith

17/06/2013 minutos si mismo. Brindar informacin al paciente y a la familia

40

01/07/2013 minutos

acerca de la Psicoeducacin

dependencia del alcohol. Que el paciente se relaje y que

40

pueda practicar en su casa para Aplicar terapia de controlar los deseos de tomar, que la familia brinde apoyo relajacin Jacobson

15/07/2013 minutos

necesario 8 40 Que la familia contine, apoyo Terapia familiar

29/07/2013 minutos necesario

40

Escuchar y aprender acerca de la

12/08/2013 minutos experiencia Que el paciente adquiera

Grupo de AA

10

40

conocimiento de cmo comportarse

Aplicar terapia

26/08/2013 minutos en situaciones estresante y de esta cognitiva conductual manera modelar su conducta

11

40

Que el individuo observe y tome

Presentar video

09/09/2013 minutos

conciencia y de la determinacin de acerca del desarrollo su enfermedad del abuso del licor

Que

el

paciente

adquiera

12

40

conocimiento de cmo comportarse

Aplicar terapia

23/09/2013 minutos en situaciones estresante y de esta cognitiva conductual manera modelar su conducta