Estudio prospectivo aleatorizado que compara aspirina y warfarina para la prevencin de muerte, ictus o hemorragia intracerebral en pacientes con

depresin severa de la funcin ventricular izquierda y ritmo sinusal.

Objetivos
El objetivo principal de WARCEF es determinar si la warfarina (INR 2.5-3.0) o aspirina (325 mg / da) es superior para la prevencin de todas las causas de mortalidad y todos los ictus (isqumico o hemorrgico) en los pacientes con FEVI < 35%

Objetivos Secundarios
(1) la comparacin de la warfarina y la aspirina para la prevencin del ictus (2) la comparacin de la warfarina y la aspirina para la reduccin de todas las causas la mortalidad, ictus isqumico e infarto de miocardio entre mujeres (3) la comparacin de la warfarina y la aspirina para reducir la de la mortalidad por todas las causas, el accidente cerebrovascular isqumico, y MI entre los afroamericanos, frente al riesgo de hemorragia intracerebral (4) evaluacin de la eficacia de la warfarina en comparacin con la aspirina contra el accidente cerebrovascular en relacin (5) evaluacin de la eficacia de la warfarina en comparacin a la aspirina en relacin con el estado funcional (New York Heart Association [NYHA] clasificacin) (6) evaluacin de la eficacia de la warfarina en comparacin con la aspirina en relacin con el etiologa de la insuficiencia cardiaca (7) comparacin de los efectos de la warfarina y la aspirina sobre la funcin cognitiva

 Estudio multicntrico y doble ciego en el que se incluyeron 2305 pacientes (edad 18 aos, RS, ausencia de contraindicacin para el uso de warfarina, FEVI 35% en los 3 meses prealeatorizacin, < 20% NYHA I, seguimiento mnimo 1 ao y mximo 6 aos)

Criterios de inclusin
EF < 35% en la ventriculografa isotpica, ventriculografa izquierda, o la medicin cuantitativa o una ecocardiografa pared ecocardiogrfico ndice de movimiento < 1.2, dentro de los 3 meses de inscripcin. 3 meses post IAM 1 mes post marcapasos Rankin Score <4. El paciente debe estar tomando inhibidores de la ECA.o ARA II El paciente es capaz de seguir un protocolo de consulta externa Consentimiento informado. Los pacientes con ictus o un AIT reciente dentro de 12 meses se incluiran en subgurpo RS NYHA clase IV estables sern elegibles para la aleatorizacin

Criterios de exclusin
Se excluyeron aquellos que presentasen una condicin que confiriese un riesgo elevado de embolismo (FA, vlvulas mecnicas, endocarditis, trombos intracavitarios). Cardiopata congnita ciantica, sndrome de Eisenmenger. Insuficiencia cardaca descompensada. La ciruga cardiaca, angioplastia o infarto de miocardio en los ltimos 3 meses Una contraindicacin para el uso de warfarina o de aspirina Enfermedades concurrentes que pueden limitar la supervivencia de menos de 5 aos. El embarazo, o las mujeres en edad de frtil que no est esterilizado o no est utilizando una forma mdicamente aceptado la anticoncepcin

Resultados
Los resultados obtenidos fueron 7,47 episodios por cada 100 pacientes-ao para el grupo warfarina y 7,93 en el grupo aspirina (hazard ratio con warfarina 0,93; intervalo de confianza [IC] 95% 0,79-1,10; P=0,40). Debido a esto se infiere que no existe una diferencia significativa global entre los dos tratamientos. En anlisis segn tiempo de evolucin desde la inclusin (time-varying analysis) el hazard ratio fue cambiando a lo largo del tiempo, favoreciendo ligeramente a la warfarina respecto a aspirina a partir del cuarto ao de seguimiento, pero este hallazgo fue solo marginalmente significativo (p= 0,046).

Resultados
La warfarina comparada con aspirina se asoci con una significativa reduccin en la tasa de ictus isqumicos a lo largo del periodo de seguimiento (0,72 eventos por 100 pacientesao vs. 1,36 por 100 pacientes-ao; hazard ratio 0,52; IC 95% 0,33-0,82; P= 0,005).

Resultados
La tasa de hemorragias mayores fue de 1,78 episodios por 100 pacientes-ao en el grupo con warfarina comparado con el 0,87 del grupo aspirina (P<0,001). Las tasas de hemorragia intracerebral e intracraneal no difirieron significativamente entre los 2 grupos de tratamiento (0,27 eventos por 100 pacientes-ao con warfarina y 0,22 con aspirina, P=0,82). Major hemorrhage: 5.8% versus 2.7%, OR2.21, CI 1.42-3.47

Conclusion
Los autores concluyen que, ante los hallazgos descritos no est justificado el uso rutinario de anticoagulacin oral en este subgrupo de pacientes. Aunque la reduccin relativa del riesgo de ACV isqumico es similar al observado en pacientes con FA hay que tener en cuenta dos hechos: 1) El riesgo de ACV isqumico en pacientes con FEVI reducida sistlica y RS es significativamente inferior a los pacientes con FA. 2) Existe un riesgo incrementado de hemorragias mayores en pacientes tratados con warfarina.