EQUILIBRIO DE LIQUIDOS, ELECTROLITOS Y ACIDOBASICO

COMPOSICIN NORMAL DEL ORGANISMO

AGUA CORPORAL TOTAL: a)DISTRIBUCIN DE LOS LQUIDOS CORPORALES - Adulto Normal: 60% del peso corporal es

- En la mujer

agua. : 50% del peso corporal es agua.

COMPARTIMIENTOS:
corporal.

COMPOSICION NORMAL DEL ORGANISMO

1. AGUA INTRACELULAR ( AIC) : 40% del peso

2. AGUA EXTRACELULAR (AEC) : 20% del peso

corporal. - Intravascular o plasmtico. - Intersticial 3. EL TRANSCELULAR, transcavitario: Volumen promedio de un litro.

b) COMPOSICION DE ELECTROLITOS EN LIQUIDOS CORPORALES:

95% de solutos corporales son: iones: cationes, aniones, sulfato, lactato, protenas. Liquido plasmtico: Predominio de electrolito Na
Mayor cantidad de protenas D7grs

Liquido intersticial : Mayor cantidad de Na

Menor cantidad de protenas

Liquido transcelular: Volumen promedio de un litro Circulacin de lquidos que se secretan y luego se reabsorben 8 a 10 litros. Liquido intracelular: Principal electrolito POTASIO

INTERCAMBIO INTERNO DE LIQUIDOS

a) INTERCAMBIO CAPILAR: Difusin por pared capilar : CO2, 02, agua.

La presin coloidosmtica se equilibra con la presin hidrosttica.

b) INTERCAMBIO CELULAR:
Osmoralidad de los lquidos extracelular

e intracelular son iguales. Transporte activo del Na y K por la membrana celular

Concentracin normal de electrlitos en suero

Electrlitos Limite normales incluyendo Fidelidad de la prueba de variancia del mtodo de laboratorio- lmites de confianza laboratorio de 95 por 100
136-145 meq/l 3.5 5.0 meq/l 4.5 5.5 meq /l (9.0 11.00 mg por 100) 1.5 2.5 meq / l (1.8 3.0 mg por 100) 96-106 meq / l 24-28 meq /l 3.0 4.5 mg por 100 0.8-1.2 mg por 100 (0.5 0.75 meq/l como SO4) (6-16 mg por 100) (6.0-7.6 g por 100) (14-18 meq/l) Depende del nivel de albmina 3 meq 0.2 meq 0.1 meq 0.04 meq

Cationes Sodio Potasio Calcio Magnesio Aniones Cloruro C02(contenido o CO2 total Fosforo (inorgnico) Sulfato (como S) Lactato Protenas 0.2 meq 0.2 meq Variancia considerable por las dificultades del mtodo analtico. Vara con el mtodo empleado. Vara con el mtodo empleado Vara con el mtodo empleado

COMPOSICION QUIMICA APROXIMADA DE LIQUIDOS CORPORALES

+
HCO
3

200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

+
3

HCO

HCO
3

SO4HPO4

Na Cl Acidos Organico s SO4HPO4

Na

Cl

K Ca Mg

Proteinas

K Ca Mg

Acidos Organico s SO4HPO4 Proteinas

Mg
Na

Proteinas

Plasma

Liquido Intersticial

Agua celular

Necesidades de lquidos clima templado

Edad Necesidades medias de agua 35 ml por Kg por da 40 ml por Kg por da 30 ml por Kg por da 25 ml por Kg por da

I. Adultos basado en el peso ideal segn edad y peso Adulto promedio Adultos jvenes activos Pacientes mayores Ancianos 25 a 55 16 a 30 55 a 65 > 65 aos

II.Para los nios desde un peso superior a 5 Kg. Hasta los 18 aos * Hasta 10 Kg De 10 a 20 Kg Ms de 20 Kg 100 ml por Kg por da 50 ml por Kg por da 25 ml por Kg por da

* Los lactantes y nios que pesan menos de 10 Kg consideracin especiales.

Equilibrio de lquidos, electrlitos y acidobsico

Concentracin de electrlitos en las secreciones de tubo digestivo Secrecin estudiada
Saliva promedio de tres casos (en base a 1 ml por min) Jugo gstrico, promedio Lmites. Intestino delgado alto, promedio Lmites Ileon, promedio Lmites
Na +, meq por l K+ meq por l Clmeq por l HCO3eficaz meq por l

60 59 30-90 105 72-128 117 91-140

20 9.3 4.3-12 5.1 3.5-0.3 5.0 3.0-7.5

1C 89 52-155 99 69-127 106 82-125

50 0-1 10 15-20

Bilis, promedio Lmites

Liquido pancreticas promedio de tres casos

145 124-156
141.6

5.2 3.9-6.3
4.6

100 83-110
76.6

50
70

Composicion de algunas soluciones concentradas. Aplicadas en hidratacion parenteral. (Concentracion de los sueros en meq/ml y de los electrolitos en meq/ml)
Preparaciones
Suero Glucosado al 5%

Na+

K+

Mg + +

Ca + +

Cl

HCO

Otros
Glucosa 50 g/1

Suero fisiologico

154

4 4 5

4.5 3 9.5

154 156 109 154 154

360 167* 28* Gelatina Dextran 40 000 10%

Bicarbonato de Sodio al 3% 360 Lactato de Sodio 1/6% Solucion de Ringer Lactato de Ringer Haemaccel (R) 167 *147 130 140

Dextran 40 /Suero fisiologico 154

INTERCAMBIO EXTERNO DE LQUIDOS

Intercambio externo de lquidos entre el cuerpo y su medio ambiente: a) APARATO GASTROINTESTINAL: doble papel
Fuente de ingreso de agua y solutos a 2.5 litros

y 7 grs. de ClNa. Hay secrecin de 8 a 10 litros de lquidos isomtricos, luego se reabsorben a traves de la pared del aparato digestivo. Prdidas excesivas de secrecin gastrointestinal: vmitos, diarreas, alteracin celular.

b) SISTEMA METABLICO: Produce agua: 300 cms. Produce urea 300 grs. Que se elimina por los riones.
c) PIEL Y PULMONES
Prdida insensible : 800 a 1,400 cc x 24 horas

d) RIONES EXCRETAN: 1,500 cc x da Excreta rea Regula secrecin de agua y electrolitos.

PRINCIPIOS DE SEMIOLOGA DE LOS TRANSTORNOS HDRICOS Y ELECTROLITICOS: Toda una serie de parmetros clnicos y de laboratorio: SNTOMAS Y SIGNOS PARA RECONOCER SI HAY DEFICIT O EXCESO DE AGUA 1. PRESIN ARTERIAL:

Presin baja o acortamiento de la diferencial: reduccin de volumen del plasma. Hipotensin postural: reduccin a ms de 20 mm/Hg. Indica contraccin del volumen circulatorio.

2. PULSO: Se torna rpido y filiforme.

Pulso

lleno e impulsivo, venas perifricas distendidas: sobrecarga circulatoria.

3.TURGENCIA Y ELASTICIDAD DE LA

PIEL:
Tensin del globo ocular, humedad de la piel y mucosas.

4. EDEMAS:
Exceso crnico de lquido extracelular.

5. CURVA DE PESO: Ganancia o prdida de 150 a 300 grs/da, sospechosos de hiper o hipohidratacin. 6. DIURESIS: Orina menos de 600 ml. : deficiencia hdrica. Diuresis superior a 1,500 a 1,800 ml.: indica hiperhidratacin o diuresis osmtica.

MEDIDAS HEMODINMICAS
1. PRESIN VENOSA CENTRAL: Indicador del volumen. Normal: 2 a 8 cm. de agua.
2. PRESIN DE LA ARTERIA PULMONAR: Mide la presin de la aurcula izquierda. Corrige los datos de presin de la aurcula derecha (PVC)

MEDIDAS DIRECTAS DEL AGUA CORPORAL:

No hay manera directa de determinar el agua corporal. Insistimos en Ejercicios de Equilibrio clnico del agua y electrolito.

Hacemos determinaciones bioqumicas aisladas: Densidad y osmolaridad urinaria. Urea. Sodio, Potasio. Ph. Clnico: Equilibrio de lquidos y electrolitos en 24 horas.

NECESIDADES DE LQUIDOS Y ELECTROLITOS DE LOS OPERADOS: APLICACIN CLNICA:

La teraputica parenteral con lquidos dividen en tres grupos: 1.- NECESIDADES BASALES: Qu necesidades tiene el paciente en cuanto a agua, electrolitos, caloras y elementos huella?

se

2. PERDIDAS ANORMALES:
Qu necesita el paciente para sustituir las

perdidas actuales de lquidos y electrolitos

a consecuencia de la enfermedad, el

tratamiento o ambos?

3. DEFICIT O EXCESO:

Que dficit o (exceso) presenta el paciente en cuanto a agua, electrolitos, volumen sanguneo, protenas plasmticas y elementos huella? Qu hay que hacer para corregir esta anomalas y con que rapidez debe efectuarse la sustitucin?

FACTORES QUE MODIFICAN LAS NECESIDADES DE LIQUIDOS:

Fiebre: Hiperventilacin, mayor evaporacin. Temperatura de 39.5 C : necesita 500 ml. Ms agua al da. Sudacin excesiva : Elevar a 500 ml. al da por cada 5C por encima de la temperatura ambiente de 30C Los pacientes obesos pierden mucho ms agua con el sudor.

Aumento de metabolismo:

En el hipertiroideo: aumento de agua endgena.

FACTORES QUE DISMINUYEN LAS NECESIDADES BASALS DE AGUA:

Disminucin de la actividad metablica:

Hipotiroidismo, el anciano. Espacio extracelular expandido: Insuficiencia cardiaca, inanicin, Infeccin crnica, carcinoma, TD.

ELECTROLITOS BASALES
Sodio

(Na)

: 75 a 120 mEq/1.

Potasio

(K) : 63 a 88. : 15 a 25 mEq. : 85 a 145 mEq.

Magnesio Cloruro

NECESIDADES DE LQUIDOS Y ELECTROLITOS DE LOS OPERADOS: APLICACIN CLNICA:

a. NECESIDADES DE SODIO EN EL ADULTO: 500 ml. De CLNa a 0.9 % con 5% de glucosa (contiene 76 mEq. De Na y de cloruro). b. NECESIDADES DE POTASIO: Base : 40 mEq. Administracin de glucosa: en 3 horas para Dext. 5% 1 litro.
c. VITAMINAS: Vitamina C Vitamina del Complejo B Vitamina K

CONSIDERACIONES SOBRE NUTRICION Necesidades bsales:1.5 a 1.2 gr por Kg. de peso por da (de 100 a 150 grs) Importante: hiperalimentacion intravenosa Regimenes a base de frmulas fijas Meta energtica es de 400 a 600 Kcal por da.

PERDIDAS ANORMALES
Prdidas

anormales externas de agua, electrolitos y protenas del plasma.

Prdidas

internas de lquidos, prdida funcional de liquido por secuestro en determinados sitios.

PRDIDAS ANORMALES EXTERNAS:

Sondas, drenes, fstulas y heridas.

Tubo digestivo. Heridas quirrgicas.

Evaporacin por piel y vas respiratorias.

Las quemaduras.

PRDIDAS POR TUBO DIGESTIVO:

Prdida de agua, electrolitos y protenas. Reabsorcin todos, excepto 100 a 200 ml. que se reabsorben en el intestino delgado y colon.

PERDIDAS ANORMALES INTERNAS

Tercer espacio secuestro de lquidos.

Edema en los quemados. Lesiones por aplastamiento, peritonitis, infecciones pulmonares. Infecciones de tejidos blandos y de heridas

 Intervenciones

quirrgicas : Lquido secuestrado en las heridas.

Obstruccin

intestinal o de leo adinmico. Sustituir que si se tratara de un prdidas externa con soluciones isotnicas de electrolitos. Lquido secuestrado no disminuye el peso, incluso lo aumenta.

DEFICITS O EXCESOS
DESHIDRATACION AGUDA: Perdida aguda de liquido extracelular o por secuestro. Alteracin aguda del volumen del agua corporal total.
Rpida

perdida de peso por deshidratacin : 2%, 4% y 6% hay oliguria , taquicardia. Pone en peligro la vida.

El tratamiento:
Soluciones
Solucin Acidosis

salinas isotnicas.

de Lactato Ringer.

metablica: Bicarbonato de Sodio y/o 500 ml de Lactato de sodio 1/6 molar.

DESHIDRATACION CRONICA :

Se produce en un periodo de algunos das y semanas por escasa ingestin de agua y alimentos.

El tratamiento: Hidratacin hasta producir de 25 a 50 ml. de orina por hora, y normalizar el hematocrito.

DESHIDRATACIN POR PRDIDA DE AGUA: DESECACIN

CAUSAS:
Evaporacin excesiva de agua en piel y

vas respiratorias. Fiebre. Hiperventilacin, administracin por sonda de oxgeno. Sudacin excesiva. Tratamiento abierto de las heridas.

CLNICA:
Azoemia,

fiebre, desorientacin, coma, convulsiones y muerte. Aumento de osmolaridad, superior a 325 mOsm. Concentracin de sodio en el suero ms de 160 mEq/lt. Hematocrito sube proporcionalmente. Orina es muy concentrada y escasa.

TRATAMIENTO: Dextrosa al 5% por va I V.

Agua por la boca o por sonda nasogstrica.

EXCESOS
HIPEREXPANSIN CRNICA DE LQUIDO EXTRACELULAR: CLNICA

Se observa en pacientes con enfermedades crnicas: Cncer, enfermedades del hgado,

inanicin prolongada. Enfermedades cardiacas. Son enfermos hiponatrmicos con un Na inferior a 130 mEq/lt.

 Disminucin de la osmolaridad del plasma: 260 a 270 mOsm/lt. La retencin postoperatoria de agua y sodio es notable. Toleran mal las soluciones destinadas a expandir el L.E.C. : como solucin de lactato Ringer, suero fisiolgico. Dextrosa en agua, ocasiona aumento del agua y una disolucin ms grave.

TRATAMIENTO:
Habr

restriccin de la ingesta de agua, hasta nivel inferior al normal. Normalizar la masa de glbulos rojos. Normalizar el volumen plasmticos, transfusiones, plasma. Dar potasio para cubrir dficit intracelular de potasio.

HIPERTONICIDAD
HIPERTONICIDAD POR SOBRECARGA DE SOLUTOS:

Se debe a pacientes insuficientes de agua:

Pacientes operados de cabeza y cuello. Pacientes alimentados con sonda nasogstrica. Alimentados con gastrostoma. Pacientes inconcientes alimentados con sonda.

Hipertonicidad por empleo de soluciones

salinas hipotnicas, por Ejm. La solucin de Lactato Ringer . Hay Hipernatremia: sodio srico sube hasta 170 Meq/L. o ms. Volumen urinario normal, orina de densidad alta.

TRATAMIENTO: Administrar grandes volmenes de agua por va oral. Glucosa al 5% en agua por va parenteral.

HIPERHIDRATACIN , HIPOTONICIDAD O INTOXICACIN HDRICA:

Por administracin excesiva mal calculad de glucosa en agua por va parenteral.

Expuestos a retencin de agua y electrolitos cancerosos, cardipatas, enfermedades hepticas, insufiencia renal. La intoxicacin hdrica es una variedad aguda de dilucin hipotnica.

CLNICA: Somnolencia, debilidad. Disminucin del volumen urinario. Convulsiones y coma: por paso de agua hacia el liquido cefalorraqudeo. Aumento de peso, edemas perifricos y pulmonar.

LAB0RATORIO:
Cifra baja de sodio en suero: inferior a 120mEq/1 Orina con gran cantidad de sodio. 30 mEq/l

TRATAMIENTO: Suspender el agua o dar pequea cantidad. Solucin hipertnica de Cl al 5%, 300ml. En caso de urgencia: hemodilisis con ultrafiltracion para eliminar el agua.

DEFENSA CONTRA LOS CAMBIOS DE CONCENTRACION DE IONES HIDROGENO

Para evitar la acidosis o alcalosis : 1.Sistemas amortiguadores cidobsicos: Que se combinan con cidos o lcalis, evitando los cambios en la concentracin de iones.

a) Sistema amortiguador de bicarbonato Na OH + H2CO3 - - - - Na HCO3 + H2O ( H2CO3.H HCO3) Bicarbonato de sodio mas agua. Sistema amortiguador fosfato Sistema amortiguador protenas El aumento de la concentracin de ion bicarbonato desplaza el equilibrio cido bsico hacia el lado alcalino.

b) Regulacion Respiratoria: El aumento de CO2 ( dixido de carbono ) ,

disminuye el pH hacia el lado cido.

C + O2 .CO2 ( en las celulas ) se

difunde fuera, transporte hacia los pulmones Y la atmosfera por ventilacin pulmonar.
El sistema respiratorio: regulador automtico:

aumenta la ventilacin y el CO2 disminuye y se reduce la concentracin de iones de hidrogeno.

c) Regulacin renal :
Los riones regulan la concentracin de iones aumentando o disminuyendo la concentracin de bicarbonato en los lquidos orgnicos. Correccin renal de la alcalosis, disminuyendo los iones bicarbonato en el liquido extracelular . Aumentando la proporcin de iones bicarbonato a los tbulos a iones H secretados. Correccin renal de la acidosis: filtra mas H a nivel mayor que la intensidad de la filtracin de bicarbonato.

CAUSAS DE DESEQUILIBRIO ACIDOBASICO

1.

Las de origen respiratorio: por anomalas de excrecin de CO2

Las de origen metablico, por anomalas de la produccin, ingestin o excrecin de iones hidrogeno

2.

3. Trastornos mixtos, acidosis metablica con alcalosis respiratoria.

CIFRAS EN PLASMA Y SANGRE COMPLETA PARA LOS ESTUDIOS ACIDOBASICOS X6 Limites normales

Hemoglobina Ph arterial PCO 2 arterial HCO3 del plasma Bases amortiguadores Excesos de bases

12 16 7.35 7.45 35 45 mmHg. 24 28 milios/l 22.85 27.45 mEq/lt. -3 a 4 mEq/lt.

ACIDOSIS METABOLICA

La compensacin es incompleta Ph arterial es inferior a 7.35 CO2 total menor de 24 mEq/l. El PCO2 desciende debajo de 35mmHg

Las causas de acidosis metablica:

1. Mayor produccin de cidos orgnicos a) Cetosis diabtica, inanicin, hipermetabolismo, fiebre, infecciones, despus de traumatismos, intervenciones quirrgicas importantes.
b) Hipoxia celular, incluye la acidosis lctica en oxigenacin tisular inadecuada, insuficiencia pulmonar aguda o crnica: crisis convulsiva, fiebre, choque hemorrgico o por infeccin, insuficiencia cardiaca.

2. Menor excrecin de iones hidrogeno por alteraciones renales ( choque hipovolemico, insuficiencia cardiaca, nefropatias) 3. Perdida de una cantidad de base mayor que la de iones cloruro, fosfato, sulfato (en deshidratacin por perdida de Na: diarreas, fstulas biliar, intestinal, pancretica, drenaje por sonda larga).

4.

Mayor ingestin de cidos: sales acidificantes como NH4CL y CACl2: administracin de cloruro de sodio en un paciente con funcin renal insuficiente.

TRATAMIENTO
Corregir la causa inicial del trastorno Reforzar la menguada reserva de bicarbonato Combatir la hiperkalemia Compensacin de una acidosis metablica: Respiratoria: por aumento de frecuencia respiratoria por aumento de profundidad respiratoria por menor hiperventilacin.

ALCALOSIS METABOLICA
Sube el pH si no se producen cambios

compensados. La causa mas comn es una perdida de cidos por el organismo como iones cloruro: 1. Perdida de cidos como en el caso de vmitos, sonda gstrica, fstula gastrocolica. 2. Hay exceso de base en caso de aplicacin de anticidos: bicarbonatos, lactato y citrato-transfusiones.

La compensacin de la alcalosis metablica

es respiratoria y renal. La ventilacin disminuye y aumenta el PCO2. La alcalosis no compensada agrava la hipoxia. La compensacin renal se logra por excrecin de bicarbonato de sodio . La alcalosis metablica aumenta la excrecin de potasio.

TRATAMIENTO DE LA ALCALOSIS METABOLICA

Si es por retencin de sodio, se corrige al suspender el tratamiento y administrar Cloruro de Potasio. La alcalosis debida a perdida de cloruro, obliga administrar Cloruro de Sodio y Cloruro de Potasio.

ACIDOSIS RESPIRATORIAA
1. La retencin de bixido de carbono,

llevara a descenso del pH sanguneo. 2. Aumenta la cifra de iones H y desciende el pH por elevacin del pCO2 y de la concentracin de cido carbnico. 3. El pH de la sangre es inferior a 7.38 con pCO2 superior a 47. 4. El diagnostico es por medicin de gases y de pH en sangre arterial.

CAUSAS MAS FRECUENTES DE ACIDOSIS RESPIRATORIA

La hipoventilacion: obstruccin de vas areas , neumotrax, derrame pleural atelectasia, neumonitis, toracotomia, incisiones en abdomen alto. 2. Medicamentos que deprimen la respiracin: anestsicos, narcticos, sedantes, relajantes musculares.
1.

3. Ajuste inadecuado de la ventilacin en de

respiracin artificial La compensacin: el rin aumenta resorcin tubular de sodio y bicarbonato y las secreciones de iones, cloruro, hidrogeno. Como resultado aumenta el bicarbonato plasmtico, normalizando parcial o completamente el pH.

TRATAMIENTO DE LA ACIDOSIS RESPIRATORIA

Verificar la permeabilidad de las vas respiratorias.

Administrar oxgeno Ayudar en la ventilacin

ALCALOSIS RESPIRATORIA

Consiste en un descenso primario del pCO2 y el H2CO3 Elevacin del pH de la sangre. Se debe : al aumento de la ventilacin, con baja del pCO2

CAUSAS : Aprensin del dolor Fiebre ( atelectasia) Respiracin artificial por hiperventilacin Septicemia Intoxicacin por salicilatos.

ALCALOSIS RESPIRATORIA GRAVE

Vasoconstriccin por hipocapnia.

Hipoxia: dificulta la liberacin de o2 por hemoglobina. Tetania: por menor ionisacion del calcio. Descenso del potasio plasmtico. Arritmias Compensacin de la alcalosis respiratoria: A cargo del rin: mayor excrecin de bicarbonato de Na en la orina.

TRATAMIENTO: Operados hacen una alcalosis leve que no necesita tratamiento. Indicio clnico precoz de septicemia: iniciar el tratamiento enrgico con antibiticos. Resultan tiles los narcticos para reducir la ventilacin.