Universidade Federal do Rio Grande do Norte Doutorado em Psicologia

AVALIAO DA ESTRATGIA SADE DA FAMLIA NA CAPITAL POTIGUAR

Cynthia de Freitas Melo Lins
Orientador: Prof. Dr. Joo Carlos Alchieri

1. O objeto de estudo

Sistema nico de Sade (SUS)

SUS CONSTITUCIONAL = Princpios Doutrinrios 1. Universalidade: todos tm direito sade; 2. Equidade: igualdade na assistncia sade; 3. Integralidade: promoo, preveno e recuperao. Organizativos 1. Hierarquizao: nveis de complexidade dos servios; 2. Descentralizao: municipalizao da sade; 3. Participao popular: Conselhos de Sade. SUS REAL
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1. O objeto de estudo

Estratgia Sade da Famlia (ESF)

Poltica Nacional da Ateno Bsica (2006). Forma de atuao. Natal (RN) 116 Equipes de Sade da Famlia (EqSF); 37 Unidades de Sade da Famlia (USFs); Populao coberta: 23,83% (251.850 usurios); Cinco Distritos Sanitrios (DS).

2. A psicologia e a avaliao de programas e estratgias

As pesquisas de avaliao A avaliao como mecanismo de feedback. O papel do psiclogo nas pesquisas de avaliao. Teoria das Crenas e Teoria Cognitivocomportamental Crenas so assertivas ou proposies constitudas pelas experincias pessoais. As crenas interferem no padro comportamental e afetivo do sujeito. Variveis intervenientes possveis de mensurao.
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3. Objetivo geral
A presente tese, dividida em trs subestudos, objetivou avaliar a Estratgia Sade da Famlia (ESF) em Natal, Rio Grande do Norte, a partir das crenas dos seus atores sociais: 1) Os gestores dos Distritos Sanitrios; 2) Os profissionais das EqSF; 3) Os usurios da ESF.

4. Aporte Metodolgico
4.1 Delineamento
Estudo 1 (gestores) Pesquisa descritiva de carter exploratrio.
Estudo 2 (profissionais) Pesquisa descritiva correlacional aplicada.

Estudo 3 (usurios) Foram realizados dois estudos: 1) Pesquisa descritiva de carter exploratrio; 2) Pesquisa descritiva correlacional aplicada.

Amostra Estudo 1 (gestores) A amostra censitria de 9 gestores: 5 diretores e 4 administradores. Estudo 2 (profissionais) Amostra probabilstica estratificada. - 475 profissionais, distribudos em 25 USF. Estudo 3 (usurios) 5 grupos focais, com 26 usurios. Amostra no-probabilstica por quotas de 390 usurios.
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Instrumentos Estudo 1 (gestores) Questionrio de caracterizao do perfil; Roteiro de entrevista semiestruturada. Estudo 2 (profissionais) Questionrio de caracterizao do perfil; 2 escalas 24 itens e 3 fatores 1) Infraestrutura fsica (=0,75; =0,84) 2) Recursos materiais (=0,68; =0,85) 3) Eficincia no atendimento (=0,68; =0,82) Estudo 3 (usurios) Roteiro de entrevista aberto; Questes biodemogrficas + 1 escala 25 itens, 1 fator- Eficincia do atendimento na ESF; = 0,77;
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Procedimentos de coleta de dados Procedimentos de anlise dos dados

Estudo 1 (gestores) 4 etapas: ESTAPA PROCEDIMENTO 1. Perfil dos gestores Estatsticas descritivas 2.Conhecimento dos Estatsticas descritivas gestores sobre o SUS 3. Entrevista Anlise lexical 4. Notas de avaliao Estatsticas descritivas da ESF APOIO SPSS SPSS ALCESTE SPSS

Estudo 2 (profissionais) 9 etapas com auxlio do SPSS:

ESTAPA PROCEDIMENTO APOIO 5. Perfil dos profissionais Estatsticas descritivas SPSS 6. Comparaes do perfil por categorias Shapiro-Wilk e KruskalSPSS profissionais Wallis 7. Anlises fatoriais da Escala [Ordinal] de Principal Axis Factoring SPSS Avaliao da Estratgia Sade da Famlia pelos PAFcom rotao varimax profissionais 8. Anlises fatoriais da Escala Numrica de Principal Axis Factoring SPSS Avaliao da Estratgia Sade da Famlia pelos PAFcom rotao varimax profissionais 9. Avaliaes da ESF a partir da escala ordinal Estatsticas descritivas SPSS 9. Avaliaes da ESF a partir da escala numrica Estatsticas descritivas SPSS 10.Comparao das avaliaes por escolaridade Qui-quadrado, Shapiro-Wilk SPSS e teste t de Studant 11. Comparao das avaliaes por categoria ANOVA e post hoc Scheff SPSS profissional 12. Comparao das avaliaes por Distrito ANOVA e post hoc Scheff SPSS Sanitrio 10

Estudo 3 (usurios)
ESTAPA PROCEDIMENTO APOIO 14. Entrevistas com grupos Anlise de Contedo ---focais Manual de Bardin 15. Perfil dos usurios Estatsticas descritivas SPSS 16. Construo da nova escala ------17. Anlises fatoriais da escala Componentes Principais SPSS (Principal Components PC) 18. Anlise da avaliao da ESF Estatsticas descritivas SPSS pelos fatores da escala 19. Comparao das Shapiro-Wilk, MannSPSS avaliaes do fator geral em Whitney e Kruskal-Wallis, funo do sexo, idade, nvel de escolaridade e Distrito Sanitrio

Procedimentos ticos

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5. Resultados Estudo 1 (gestores)

Perfil dos gestores dos Distritos Sanitrios Perfil biodemogrfico dos gestores VARIVEIS NVEIS f % Sexo Masculino 03 33,30 66,70 Feminino 06 66,70 Dados estatsticos (M=43; DP=7,86) DP=7,86) Idade Mdia-Desvio (M=43; Padro Dados estatsticos Renda (em reais) Mdia-Desvio (M=2.666,00; Padro DP=2.073,00) NVEIS f % Atividade Sim 04 44,40 remunerada No 05 55,60 paralela

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Perfil educacional dos gestores VARIVEIS NVEIS f Superior completo 08 Escolaridade Superior incompleto 01 Administrao 06 rea de graduao Outros 03 Sim 04 Ps-graduao No 04
Perfil tcnico-profissional dos gestores VARIVEIS NVEIS Indicao poltica Forma de ingresso no cargo Seleo Sim Participao em capacitao No Sim Experincia anterior No (M = 3,62; DP= DP= 5,73) Permanncia no cargo (M= 3,62; 5,73)

% 88,90 88,90 11,10 66,70 66,70 33,30 50,00 50,00 50,00

f 08 01 05 04 00 09

% 88,90 88,90 11,10 55,60 55,60 44,40 00,00 100,00 100,00

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Conhecimento dos gestores sobre o SUS e a ESF No diferencia SUS e ESF: (f= 06; 66,70%). Desconhece os seis princpios do SUS: (f= 06; 66,70%). No identifica pblico alvo: (f= 5; 55,60%). Compreende significado de Sistema de Referncia: (f= 5; 55,60%). Conhece o funcionamento do Sistema de Referncia: (f= 6; 66,70%). Desconhece os trs nveis do SUS: (f= 7; 77,80%).
Crenas compartilhadas dos gestores 09 entrevistas- Unidades de Contexto Inicial (UCI) 25.269 ocorrncias (palavras, formas ou vocbulos) 2.919 palavras distintas 543 radicais e 899 Unidades de Contexto Elementar (UCE). Classificao hierrquica descendente (CDH)= 638 UCE; 71,00% do corpus
Trs classes: Organizao e funcionamento do Sistema nico de Sade Classe 1- Organizao e funcionamento do Sistema nico de Sade; 64,73% Organizao e funcionamento da Estratgia Sade da Famlia Classe 2- Gesto e fiscalizao da Estratgia Sade da Famlia; 23,04% 14 Classe 3- Recursos humanos e materiais da Estratgia Sade da Famlia; 12,23%

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 Classe 1- Organizao e funcionamento do Sistema nico de Sade

O SUS est distribudo em trs nveis de ateno, sendo o

municpio responsvel pela Ateno Bsica e o Estado pela Ateno Secundria e Terciria. Os recursos financeiros destinados sade no so aplicados de forma correta. O SUS e a ESF so modelos internacionais de ateno sade. Possuem, entretanto, entraves que dificultam sua operacionalizao. A falta de esclarecimento dos menos favorecidos dificultam a luta por seus direitos e a integrao da classe mdia pode contribuir para a melhora dos servios. O SUS e a ESF oferecem possibilidades de acesso populao, apesar de possurem entraves que dificultam sua acessibilidade. O sistema de referncia dificultado pela limitao da quantidade de especialistas e vagas de exames.
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 Classe 2- Gesto e fiscalizao da Estratgia Sade da Famlia O CMS um rgo fiscalizador de extrema importncia, que defende os direitos da populao, mas que, entretanto, tem agido apenas com crticas, e no como colaborador. A gesto da ESF, embora ainda pouco compreendida pelos gestores, realizada pela coparticipao dos trabalhadores, usurios e gestores. A integrao dos Distritos Sanitrios com a SMS imprescindvel e realizada atravs de reunies peridicas. Os cargos de gestor so ocupados por indicao poltica.
Classe 3- Recursos humanos e materiais da Estratgia Sade da Famlia A maioria dos materiais e equipamentos est defasado e sua manuteno retardada devido s burocracias; As USFs funcionam, em sua maioria, em casas alugadas, sem infraestrutura adequada para o funcionamento da ESF; A Secretaria Municipal de Sade oferece capacitaes em nmero satisfatrio. Estas, entretanto, so feitas sem planejamento de datas e temas de interesse. 16 A quantidade e qualidade dos profissionais insuficiente.

 Anlise fatorial por correspondncia

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 Avaliao da Estratgia Sade da Famlia pelos gestores VARIVEIS Infraestrutura fsica Instrumentos e equipamentos Quantidade e qualidade de capacitaes Acessibilidade Sistema de Referncia Mdia (Desvio Padro) (M=5,22; DP=2,28) (M=2,50; DP=0,88) (M=7,38; DP=1,69) (M=7,13, DP=1,55) (M=5,07; DP=2,83)

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Estudo 2 (profissionais) Perfil dos profissionais das Equipes de Sade da Famlia Perfil biodemogrfico dos profissionais da ESF Mulheres (f= 410; 87,40%); Casadas (f=295; 64,30%); Com filhos (f=376; 80,50%) Idade: (M= 44,40 anos; DP= 8,33). Experincia dos profissionais da EqSF no SUS

VARIVEIS Atuao na profisso Atuao na rede pblica Atuao na USF

Destaque para ACSs.

Mdia (Desvio Padro) (M= 16,91 anos; DP= 8,29) (M= 16,69; DP=8,00) (M= 7,38 anos; DP= 2,83)

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 Caracterizao do vnculo empregatcio e demanda de trabalho dos profissionais da ESF Varivel Carga horria - 40hs Concursados Demanda de atendimentos Dados (96,20%) (f= 420; 88,40%) 3.108,31 famlias/ EqSF (DP=2.239,36) = equivalente a 11.044,32 pessoas (DP= 5.314,78) Atendimentos dirios (M= 56,05; DP= 103,98) Possui outro trabalho (f=71; 14,90%) Destaca-se mdicos Remunerao mensal (R$1.857,48; DP= 1.568,94) Destaca-se mdicos e ACSs
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Qualidades psicomtricas das Escalas de Avaliao da Estratgia Sade da Famlia pelos seus profissionais. Escala Ordinal de Avaliao da Estratgia Sade da Famlia pelos seus profissionais Eixo Principal da Fatorial (Principal Axis Factoring - PAF), com escolha da rotao varimax. KMO (0,71). Teste de Esfericidade de Bartlett (x2= 2.573,35, p < 0,05). 3 Fatores: 35,06% de explicao; =0,76; 22 itens Fator I, Infraestrutura fsica: 6 itens; eigenvalue= 3,89; 16,19% de explicao; =0,75. Fator II, Recursos materiais: 9 itens; eigenvalue= 2,54; 10,60% de explicao; = 0,68. Fator III, Eficincia no atendimento: 7 itens; eigenvalue= 1,99; 8,27% de explicao ; = 0,68. Sistema de referncia e contrarreferncia, com 4 itens. Capacitao profissional, com 3 itens.
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 Escala Numrica de Avaliao da Estratgia Sade da Famlia pelos seus profissionais Eixo Principal da Fatorial (Principal Axis Factoring - PAF), com escolha da rotao varimax KMO (0,88) Teste de Esfericidade de Bartlett (x2= 5.171,23 p < 0,05), 3 Fatores: 49,75% de explicao; =0,91; 24 itens Fator I, Infraestrutura fsica: 6 itens; eigenvalue 1,61; 12,29% de explicao; =0,84. Fator II, Recursos materiais: 10 itens; eigenvalue 8,01; 16,08% de explicao; = 0,85. Fator III, Eficincia no atendimento: 8 itens; eigenvalue 2,32; 14,50% de explicao ; = 0,82. Sistema de referncia e contrarreferncia, com 4 itens. Capacitao profissional, com 4 itens.
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Anlise descritiva dos fatores das escalas de avaliao da ESF pelos profissionais Infraestrutura fsica (Fator 1) Ordinal Moda: 2,00 Negativo: (f= 356; 76,84%) Positivo: (f= 110; 23,16%). Numrica (M=4,37; DP= 1,61). Comparao por escolaridade
Avaliao negativa dos profissionais de nvel Mdio e tcnico (f= 282; 78,33%) [x2(N= 475; 2) 145,22; p > 0.05] Comparao por categorias profissionais Avaliao negativa dos profissionais de nvel Superior (f= 83; 72,17%)

>

Nota de avaliao das categorias profissionais

ACSs (M= 4,19; DP= 1,57) Auxiliares de enfermagem (M= 4,17; DP= 1,79) Comparao por Distritos Sanitrios Nota de avaliao por Distrito Sanitrio DS Norte 2 (M= 5,23; DP= 1,66) < DS Leste (M= 5,86; DP= 1,22)
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<

ACDs (M= 4,95; DP= 1,61)

 Recursos materiais (Fator 2) Ordinal Moda: 2,56 Negativo: f= 259; 54,52% Positivo: f= 216; 45,48%. Numrica 5,42 (DP= 1,47).
Comparao por escolaridade
Avaliao negativa dos profissionais de nvel Mdio e tcnico > Avaliao negativa dos profissionais de nvel Superior

(f=200; 55,56%)
[x2(N= 475; 2) 145,22; p > 0.05] Comparao por categorias profissionais

(f=58; 50,43%)

Nota de avaliao das categorias profissionais ACSs (M= 5,31; DP=1,26) < Dentista (M= 6,34; DP= 1,19) ACDs (M= 6,34; DP= 1,41)

Comparao por Distritos Sanitrios Nota de avaliao por Distrito Sanitrio DS Norte 2 (M= 3,56; DP= 1,43) <
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 Eficincia no atendimento (Fator 3) Ordinal Moda: 1,86 (a mais baixa) Negativo: (f= 439; 92,43%) Positivo: (f= 36; 7,57%). Numrica (M= 3,99; DP= 1,35). - Capacitao profissional: 56,70% de avaliao negativa. - Sistema de referncia: 96,00% de reprovao. Comparao por escolaridade Avaliao negativa dos profissionais de nvel Mdio e tcnico
(f=328; 91,11%) [x2(N=475; 2) 769,45; p > 0.05] Comparao por categorias profissionais Nota de avaliao das categorias profissionais ACSs (M= 4,12; DP= 0,33) Mdicos (M= 3,19; DP= 0,79); Comparao por Distritos Sanitrios Nota de avaliao por Distrito Sanitrio DS Sul (M= 2,06; DP= 0,71) <
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<

Avaliao negativa dos profissionais de nvel Superior

(f=111; 96,52%)

<

Estudo 3 (usurios) Crenas compartilhadas dos usurios sobre a ESF 1.111 UCEs, divididas em 19 ncleos temticos:
1) Infraestrutura fsica da USF; 2) Recursos materiais da USF; 3) Localizao e identificao da USF; 4) Recursos humanos da ESF; 5) Acessibilidade aos servios da ESF; 6) Atendimento preventivo; 7) Sistema de referncia; 8) Compreenso da comunidade sobre a ESF; 9) Populao alvo da ESF; 10) Distritalizao da ESF; 11) Vnculo EqSF-comunidade; 12) Conselho municipal de sade (CMS); 13) Necessidade de recursos financeiros para continuar tratamento; 14) Conscincia de seu papel de contribuinte; 15) Responsveis pelas dificuldades da ESF; 16) Evoluo da ESF; 17) Importncia da ESF; 18) Uso dos servios particulares de sade; 19) Distino entre teoria e prtica

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Perfil biodemogrfico dos usurios da Estratgia Sade da Famlia. Varivel Idade Estado civil: Solteiros Escolaridade: Ensino mdio Nmero de residentes da casa Renda mensal da casa Renda per capita Ajuda de programas do governo No possui plano Dados (M= 39,12 anos; DP= 21,68) (f= 182; 46,70%) (f= 86; 22,10%) (M= 3,97; DP= 1,85) (R$ 1.488,77; DP=1.187,57) (R$506,06/pessoa; DP= 796,40) (f= 83; 21,30%) (f= 305; 78,20%)

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Construo de uma medida psicolgica de avaliao da ESF a partir das crenas de seus usurios.

Instrumento inicial

Validao de contedo

Validao semntica

-19 atributos
-57 itens

5 juzes=
64itens

20 usurios=
64 itens

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Primeira anlise fatorial (AF): (KMO=0,52). AFs estratificando as amostras Soluo AF pelos Componentes Principais; coeficientes > 0,30; 64 itens 35 itens = 29 itens; Nova AF com os 29 itens restantes.

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Qualidades psicomtricas da Escala de Avaliao da Estratgia Sade da Famlia por seus usurios. KMO= 0,70 Teste de Esfericidade de Bartlett, x2= 1.291,22, p < 0,001 1 fator: Eficincia do atendimento na ESF eigenvalue= 4,13; 17,19% de explicao; =0,77; 25 itens. 1) 2) 3) 4) Acesso ao atendimento em ESF - 12 itens; Acesso ao sistema de referncia - 3 itens; Vnculo EqSF- comunidade- 5 itens; Comparao entre ESF e outros servios 5itens.

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 Anlise descritiva do fator da Escala de avaliao da ESF por seus usurios. Recodificados os pontos: SIM - 1; NO -0 Escore total: 0-25 Eficincia do atendimento na ESF: 6,35 (DP= 3,89) - 25,40% de aprovao. 1 Acesso ao atendimento em ESF: 2,85 (DP= 2,03), 23,75% de aprovao. 2 Acesso ao sistema de referncia: 0,65 (DP= 0,85), 21,67% de aprovao. 3 Vnculo EqSF- comunidade: 2,25 (DP= 1,30), 45,00% de aprovao. 4 Comparao entre ESF e outros servios: 0,60 (DP= 0,84), 12% de aprovao.
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 Comparaes por dados biodemogrficos

Comparaes das avaliaes Homens (M= 6,80; DP= 4,22) Idosos (M= 6,93; DP= 4,26) Analfabeto (M= 8,94; DP= 5,07) Fund. incompleto (M= 7,12; DP= 4,28) > > Mulheres (M= 5,91; DP= 3,49) Jovens (M=6,30; DP=3,48) Adultos (M=5,83; DP=3,85) Fund. Compl.(M=5,59; DP=2,86) Mdio Inc. (M=5,54; DP=2,82) Mdio Compl.(M=5,17; DP=3,03) Superior (M=7,12; DP=4,28) DS Sul (M= 8,13; DP=5,19)

>

DS Norte 2 (M= 4,79; DP=2,56) DS Oeste (M= 4,80; DP= 3,03)

<

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6. Consideraes finais
SUS terico (ideal) SUS operacional Estudo nico em todos os processos Indicao poltica dos gestores desconhecem o SUS Falta de vnculo empregatcio dos profissionais rotatividade no participam de capacitaes quebra o vnculo entre EqSF e comunidade Nmero reduzido de profissionais dificulta a acessibilidade diminui a qualidade do atendimento Usurios de baixa escolaridade e de classes economicamente menos favorecidas. postura de aceitao. Problemas apontados na capacitao dos profissionais (pelos gestores e profissionais), na infraestrutura das USFs (pelos gestores e profissionais), nos recursos materiais disponveis nas USFs (pelos gestores e profissionais), na quantidade de profissionais e qualidade de seu atendimento (pelos gestores e usurios), na acessibilidade (pelos gestores, profissionais e usurios), no sistema de referncia (pelos gestores, profissionais e usurios). Onde apenas a quantidade de capacitaes e a acessibilidade obtiveram notas boas, exclusivamente pelos gestores, apesar dos apontamentos de suas falhas de planejamento e operacionais.
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7. Recomendaes
Repensar o Sistema nico de Sade e sua realidade operacional. = No atravs da privatizao, mas revendo seus entraves. Mudanas nas bases culturais da populao brasileira = Viso de sujeitos de direitos, comprometidos com fiscalizao e CMS. Traar perfil adequado para gestor; Mudana na viso sobre o profissional = S haver sade pblica de qualidade na ESF se houverem profissionais concursados, estveis, bem remunerados, qualificados, capacitados e compromissados com o lidar com a sade. Reviso do cronograma de capacitaes dos profissionais; Melhoria da infraestrutura e recursos materiais das USFs; Reorganizao da quantidade e qualidade dos profissionais; Reorganizao do sistema de referncia. Ampliao do estudo para outros estados brasileiros e para os no 34 usurios da ESF.

8. Desdobramentos da pesquisa
8 ARTIGOS: (3 gestores, 3 profissionais, 2 usurios) Artigos publicados Melo, C. F., Alchieri, J. C., & Araujo Neto, J. L. (2012). Assessment of the Family Health Strategy through the beliefs of its managers. Revista Enfermagem UFPE on line, 6 (2),274-278. doi: 10.5205/reuol.2052-14823-1-LE.0602201204 Melo, C. F., Alchieri, J. C., & Araujo Neto, J. L. (2012). Sistema nico de Sade: uma avaliao realizada em Natal, Rio Grande do Norte, Brasil . Psico-USF, 17 (1), 63-72. doi: 10.1590/S141382712012000100008 Aceito para publicao Reflexo e critica: Desenvolvimento de instrumentais para avaliao da Estratgia Sade da Famlia em Natal; Psico- PUC-RS: Avaliao da Estratgia Sade da Famlia em Natal a partir das crenas dos seus colaboradores. Reuol- UFPE: Avaliao do perfil tcnico-profissional de gestores do Sistema nico de Sade na capital potiguar; Artigos em avaliao Psicologia - Cincia e Profisso: Avaliao da Estratgia Sade da Famlia pelos seus usurios; Teoria e pesquisa: Escala de Avaliao da Estratgia Sade da Famlia por seus Usurios: Estrutura Fatorial e Correlatos biodemogrficos; Psicologia Teoria e prtica-Mackenzie: Perfil dos profissionais da Estratgia Sade da Famlia na capital potiguar 35

AVALIAO DA ESTRATGIA SADE DA FAMLIA NA CAPITAL POTIGUAR

Cynthia de Freitas Melo Lins

cf.melo@yahoo.com.br