Recuperao Anestsica: C, D e E

Residentes: Larissa Jacovenco Stefania Tagliari

Com base no Protocolo do Advanced Trauma Life que sistematiza o atendimento ao paciente seguindo o mtodo ABCDE, descrevem-se as complicaes tambm pela mesma ordem: A - Vias areas B- Respirao C - Circulao D - Estado neurolgico E - Termorregulador

ATZIGEN et al., 2008

Curiosidade
A maior incidncia de complicaes se d no perodo POI e as mais frequentes so as respiratrias e circulatrias.

Elas esto associadas a condies clnicas properatrias, tipo de cirurgia, intercorrncias cirrgicas ou anestsicas e medidas teraputicas adotadas.
CESAR, 2004.

POPOV; PENICHE, 2008

Tempo - Monitorao
Na primeira hora: o CONTROLE DE SINAIS VITAIS 15 em 15 minutos,

Lembre-se: Cada um nico. Cada ser humano tem suas peculiaridades.

Considerar os Riscos (SOBECC, 2007)

RISCOS CIRRGICOS

RISCOS ANESTSICOS

RISCOS INDIVIDUAIS

Avaliando Fatores de Risco (SOBECC, 2007)

Complicaes SRPA

Complicaes Cardiovasculares
Arritmias cardacas
Taquicardia Sinusal Bradicardia Sinusal

Hipotenso arterial Hipertenso arterial Hipovolemia Isquemia miocrdica

Fisiologia do Corao

Fisiologia do Corao

Conduo Eltrica

PR

Ritmo Sinusal
Parmetros a ter em conta na Interpretao do ECG: Presena de todas as ondas Relao da onda P com o QRS Morfologia da onda P e durao do Intervalo PR Morfologia do QRS Caractersticas dos intervalos RR Frequncia dos complexos QRS FC

Ritmo Sinusal
ECG Normal:

Onda P Despolarizao auricular seguida de sstole auricular Complexo QRS Despolarizao ventricular seguida de sstole ventricular Onda T Repolarizao ventricular

Ritmo Sinusal

Intervalo PR Desde o inicio da P at ao inicio de QRS Despolarizao auricular e atraso que sofre o estmulo no ndulo Intervalo QT Desde o inicio de QRS at ao final da onda T Tempo entre a despolarizao e a repolarizao dos ventrculos

Ritmo Sinusal
Diz-se que o ritmo normal quando satisfaz os seguintes critrios: Onda P positiva e arredondada antes de cada QRS Intervalo PR entre 0,12 e 0,20 seg QRS de aparncia estvel com menos de 0,12 seg Intervalo RR estvel, FC 60 a 100 b/min. O impulso tem origem no ndulo SA (ritmo sinusal)

Arritmias
Definio: So resultado de alteraes na formao ou propagao de impulsos. A etiologia mais freq. : doena cardaca subjacente, estimulao simptica ou do vago, desiq. electrolitico, hipoxmia.

Bradicardia Sinusal
Caracteriza-se por frequncias auricular e ventricular inferiores a 60 p/min. Tem todos os parmetros normais do ritmo sinusal com exceo da frequncia. Tem origem no ndulo SA.

Bradicardia Sinusal
comum observar-se em atletas, podendo tambm estar associado ao sono, vomito e IAM. A estimulao do seio carotdeo e frmacos como a digoxina, sulfato de morfina e sedativos podem induzir a bradicardia sinusal. Associada a enfarte pode ser um ritmo benfico por reduzir as necessidades do miocrdio em O2.

Bradicardia Sinusal
Se a FC for demasiado lenta para manter o dbito cardaco adequado, pode ocorrer sncope ou ICC. A administrao de atropina geralmente eficaz para aumentar a FC.

Taquicardia Sinusal
caracterizada por uma frequncia de 100 ou mais p/min. Tem origem no ndulo SA. Em geral o limite mximo so 150 p/min. Os intervalos e os complexos esto dentro dos valores normais.

Taquicardia Sinusal
Est associada ingesto de lcool, cafena e tabaco. Trata-se de uma resposta fisiolgica normal a esforo, febre, medo, dor aguda ou situao que requeira um metabolismo basal mais elevado. Clinicamente trata-se de um mecanismo compensatrio a curto prazo, associado a IC, anemia, hipovolmia e hipotenso. Tambm se pode verificar no hipertiroidismo ou ser provocada por drogas como a atropina e as anfetaminas.

Taquicardia Sinusal
O doente pode no ter sintomas ou queixar-se de palpitaes. Quando o miocrdio est comprometido, pode provocar diminuio do dbito cardaco sensao de vertigem, dor no peito e IC. A taquicardia sinusal pode ser resolvida com digoxina, beta-bloqueantes ou diltiazem (bloqueadores dos canais de clcio).

Paciente com arritmia

Est instvel ?
Sim No

Traado rpido ou lento?

Traado rpido ou lento?

Taquicardia instvel

Bradicardia instvel

Taquicardia estvel

Bradicardia estvel

Tratar e identificar

Tratar e identificar

Identificar arritmia e tratar

Identificar Arritmia
Existem QRS de aparncia normal ?
Sim No

Extrasistoles ventriculares Taquicardia ventricular Fibrilao ventricular Assistolia ventricular Torsade de pointes

Tem onda P ?
Sim

No

Fibrilao Auricular flutter auricular

Bloqueos A-V Complexos prematuros juncionais Taquicardia supraventricular

Tem relao normal entre Onda P e QRS?

Sim

No

Taquicardia sinusal Bradicardia sinusal

Arritmias Cardacas
Fatores predisponentes: Doena cardaca pr-existente, dor, Hipotermia e disfuno respiratria que resulte em hipxia, Acidose ou desequilbrio eletroltico ou cido bsico.

Intervenes de enfermagem
Levantar histria pregressa Monitorar a funo cardaca do paciente (ECG), Controlar rigorosamente os SSVV, Administrar oxignio, Na presena de sintomatologia solicitar avaliao mdica Administrar medicao conforme prescrio Providenciar material de emergncia Anotar a assistncia prestada.

Hipotenso Arterial
As causas mais comuns dessa condio incluem: Reposio inadequada de perdas sanguneas no intraoperatrio (hipovolemia); Desidratao; Efeito residual dos anestsicos ou bloqueio espinhal.

Intervenes de enfermagem
Intervenes de enfermagem Verificar PA com manguito adequado e a cada 3min Providenciar acesso venoso calibroso Aumentar a velocidade de infuso de lquidos Posicionar em trendelemburg ou elevar MMII Administrar medicao conforme prescrio Registrar as observaes e os cuidados de enfermagem

Hipertenso Arterial
Causas mais comuns: Pacientes hipertensos Instabilidade hemodinmica Dor Hipotermia

Intervenes de enfermagem
Avaliar histria pregressa Verificar PA com manguito adequado Ofertar oxignio Observar frequncia e padro respiratrio Manter acesso venoso e normotermia Observar nvel de conscincia e agitao psicomotora, bem como, queixa dolorosa Administrar medicao prescrita Realizar anotao da assistncia prestada

Hipovolemia
Principais causas: Uso de diurticos potentes no intraoperatrio Da exposio e manipulao de alas intestinais Disseco extensa do peritnio Hemorragia

Fisiopatologia da Hipovolemia

Intervenes de enfermagem
Observar SSVV Manter acessos venosos adequados Administrar oxignio Aumentar volume endovenoso Posicionar o paciente em trendelemburg Observar sinais de sangramento no curativo da ferida operatria e no local de insero do dreno Realizar sondagem vesical

 Computar o dbito e verificar o aspecto do lquido drenado de catteres e sondas Realizar balano hdrico Colher amostra sangunea para avaliao de Hb e Ht Instalar hemocomponente conforme prescrio Manter carrinho de emergncia prximo Registrar a assistncia prestada

D Avaliao Neurolgica
Nvel de Conscincia: grau de alerta comportamental que o indivduo apresenta. a capacidade neurolgica de captar o ambiente e de se orientar de forma adequada, estar lcido.

CARVALHO, 2009

Nvel de conscincia x Anestesia

Os anestsicos gerais induzem a depresso generalizada e reversvel do sistema nervoso central (SNC); A anestesia geral provoca a perda da percepo de todas as sensaes. O estado anestsico inclui perda da conscincia, amnsia e imobilidade;
Wouden & Miller, 2008

Wouden & Miller, 2008

 Os pacientes com sintomas associados agentes anestsicos apresentam: Mudana na percepo sensorial

Apatia
No resposta estmulos Sonolncia

Mudana no comportamento usual

Agitao.
ATZINGEN et al., 2008

COMO AVALIAR?

Importncia do uso de escalas

Padronizao da Linguagem utilizada; Facilitar a escrita das informaes;
Estabelecer um slido sistema acompanhar a evoluo do paciente; para

Escala de Coma de Glasgow

Prope consistente avaliao clnica de nvel de conscincia;
Escore < 8 = Estado crtico do paciente das alteraes do nvel de conscincia; Estado de coma.

 Escala de fcil compreenso;

rpida

aplicao

A mais usada freqentemente;

Escala de Coma de Jouvet

Utilizada menos freqente que a Escala de Glasgow; Utilizada em estudos sobre Nvel de conscincia que seguem em estados de coma, porm tambm teve sucesso em estados agudos;

 Tem difcil aplicabilidade; So avaliados: Perceptividade e reatividade;

 Apesar da importncia dessas escalas, deve-se levar em considerao que estes instrumentos podem ter limitaes; Discordncia de escores;

E Controle da temperatura
A hipotermia est relacionada exposio ao ambiente frio, metabolismo alterado, exposio drogas anestsicas, idade, vasodilatao, infuses venosas frias, distrbios sistmicos.

 Hipotermia: Determinada pela temperatura corporal menor que 36 graus, podendo ser: Leve Mdia/moderada Grave/severa Estado clnico de temperatura abaixo do normal, corpo incapaz de produzir calor suficiente para desempenho de suas funes;

 Fatores de Risco: Idade Doena metablica Distrbio Neurolgico

Fisiologia da termorregulao

Estmulos Aferentes:

Clulas termossensveis ao longo do corpo que reconhecem a temperataura;

Controle Central
A temperatura regulada por estruturas centrais (principalmente o hipotlamo); Controle da temperatura aproximadamente 80% determinado por estmulos trmicos provenientes de estruturas centrais;

Respostas Eferentes:
Vasoconstrio: Calor cutneo perdido;

Fluxo Sanguneo

Redistribuio

Aumento de 15mmHg da presso arterial

 Tremores: Aumento da produo de calor em 50 a 100%, acrscimo no metabolismo em aproximadamente 500%;

Consumo de Oxignio

Hipotermina x Anestesia Geral

Agentes anestsicos: Alteram centro de termorregulao no hipotlamo; Inibem tremores e causam vasodilatao perifrica = Paciente no tem resposta de regulao trmica durante o procedimento;

SRA: Iniciam os tremores;

 Pacientes so inibidos baixas temperaturas com suas funes termorreguladoras farmacologicamente diminudas;

Os limiares para vasoconstrio so reajustados para uma temperatura mais baixa que em estado de viglia

Quedas significativas da temperatura central podem acontecer antes que uma resposta termorregulatria efetiva venha ser produzida

 Quando mecanismo efetores so inibidos (Anestesia), deve-se regularizar a temperatura do ambiente, vestimentas adequadas, menor exposio do indivduo, exposio uma fonte de calor.

Locais para medir temperatura (Central): Artria Pulmonar, membrana timpnica, Nasofaringea e esfago distal.

Perifricas: Axilar (Mais utilizada na SRA), oral, retal, vesical;

Importante

Temperatura durante o procedimento (22 e 23 Graus).

Consequncias
SNC: Diminuio do volume sanguneo intracraniano, decorrente de casoconstrio cerebral;

 Sistema Crdio-vascular: Aumento taxa metablica (Decorrente do tremor), aumento do consumo de oxignio e elevao da incidncia de infarto do miocrdio; Ainda com efeitos anestsicos: Tremores abolidos, FC decresce. Em 33oC o eletrocardiograma mostra entalhe em final de complexo QRS (Onda de osbourne).

 Sistema respiratrio: Poucas relaes diretas; Pneumonia: hipotermia prolongada 12-24h;

 Sistema Renal: Diurese aumentada, pois h uma reabsoro diminuda de solutos no ramo ascendente da ala de Henle. Cuidados na administrao de potssio

 Sistema Gastro-intestinal: Diminuio da motilidade gastro-intestinal; Aumento da glicose circulante!

 Sistema de coagulao: Diminui o nmero e a funo de plaquetas e prolonga os tempos de coagulao;

Hemorragias

 Sistema Imunolgico: efeito direto na imunidade celular e humoral, efeito indireto na diminuio da oferta de O2 aos tecidos perifricos. Aumenta a incidncia de infeco em ferida operatria. A reduo de 1,9 C da temperatura triplica a incidncia de infeco em ferida operatria em cirurgias de clon e aumenta em 20% a durao da hospitalizao.

Preveno e tratamento
Caminho Inicial: Aumento da temperatura ambiente; Colches trmicos; Solues aquecidas; Isolantes trmico (30% da perda de calor), somente prevenco; Aquecedores; Uso de Oxignioterapia;

 Necessrio a preveno da hipotermia no Intraoperatrio para minimizar complicaes na SRA e no Ps operatrio

Melhoria na recuperao do paciente, na assistncia prestada e no perodo de permanncia

Referncias
CARVALHO, V.M. Psico-Neuro-Fisiologia. Faculdade Alvorada, FEV/09. ATZINGEN, M.D.V.; ET. AL. Elaborao e aplicao de um instrumento de avaliao no ps-operatrio imediato com base no protocolo do Advanced Trauma Life Suport*. Acta Paul Enferm 2008;21(4):616-23. WOUDEN, J.; MILLER, K.W.; Farmacologia dos Anestsicos Gerais. Cap. 15, 2008.

 MUNIZ, E.C.S. ET. AL. Utilizao da escala de coma de Glasgow e Escala de coma de Jouvet para avaliao do nvel de conscincia. Rev. Esc. Enf. USP, v. 31, n.2, p.287-303, ago. 1997. SOUZA, V. P.; COSTA, J.R.R. Anestesia e neurologia: Hipotermia: Evidncias Cientficas. Medicina Perioperatria, Cap 62. MATTIA, A.L.; ET. AL. Hipotermia em pacientes no perodo perioperatrio. Ver. Esc. Enf. USP 2012; 46 (1): 60-6. BIAZZOTTO, C.B.; ET AL. Hipotermia no Perodo Perioperatrio. Ver. Bras. Anestesiol., 2006; 56: 1: 89 106.

Referencia
POPOV, D.C.S; PENICHE, A.C.G. As intervenes do enfermeiro e as complicaes em sala de recuperao anestsica. Rev. Esc. Enferm. USP, So Paulo. 2009. Sociedade Brasileira de Enfermeiros de Centro Cirrgico, Recuperao Anestsica e Centro de Material e Esterilizao. Prticas recomendadas SOBECC. 3 ed. So Paulo: SOBECC; 2007. Possari JF. Centro cirrgico: planejamento, organizao e gesto. 4 ed. So Paulo: Itria; 2009. Galdeano LE, Rossi LA, Peniche ACG. Assistncia de enfermagem na recuperao ps-anestsica. In: Carvalho R, Bianchi ERF, organizadoras. Enfermagem em centro cirrgico e recuperao. 1 ed. 2 reimp. Barueri: Manole; 2010. p.267-98.