DIABETES MELLITUS

Dr. Jos Luis Colina B Medico internista

ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD

world 2030

2000

100.000.000

200.000.000

300.000.000

400.000.000

A nivel mundial, cada ao 3.2 millones de muertes son atribuidas a la Diabetes Una de cada 20 muertes se atribuye a la diabetes; 8,700 muertes cada da, seis muertes cada minuto

Por lo menos una de cada diez muertes en adultos de 35 a 64 aos de edad, es atribuida a la diabetes.
Tres cuartas partes de las muertes en las personas menores de 35 aos de edad con diabetes son debidas a esta condicin.

Por lo menos 171 millones de personas en el mundo tienen diabetes. Es probable que para el 2030 esta cantidad aumente a ms del doble. En los pases en vas de desarrollo el nmero de personas con diabetes aumentar un 150% en los prximos 25 aos. El aumento mundial que ocurrir de la diabetes ser debido al envejecimiento y crecimiento de la poblacin, adems de la tendencia en el aumento de la obesidad, dietas no saludables y estilos de vida sedentarios. En los pases desarrollados la mayora de las personas con diabetes se encuentran por encima de la edad de jubilacin, mientras que en los pases en vas de desarrollo los afectados con ms frecuencia son las personas entre los 35 y los 64 aos de edad.

Clasificacin de la Diabetes Mellitus

Clasificacin realizada por el comit de expertos de la ADA y la OMS, de acuerdo con las causas de la enfermedad Diabetes mellitus tipo 1 Diabetes mediada por procesos autoinmunes Est causada por un proceso autoinmune que destruye las clulas beta pancreticas. Se pueden detectar autoanticuerpos en el 85-90% de los pacientes en los que se detecta hiperglucemia por primera vez. Diabetes idioptica Forma de la enfermedad cuya causa es desconocida. Diabetes Mellitus tipo 2 Puede presentarse por una resistencia a la insulina acompaada de una deficiencia relativa en su produccin pancretica. Diabetes gestacional Otros tipos especficos de diabetes
The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of the Expert Committee on The Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2000; 2 3: S4-S19.

Defectos genticos de la funcin de la clula beta: Cromosoma 12, HNF-1 alfa (antes MODY 3) Cromosoma 7, glucokinasa (antes MODY 2) Cromosoma 20, HNF-4 alfa (antes MODY 1) DNA mitocondrial Otras Defectos genticos en la accin de la insulina Resistencia insulnica tipo A Leprechaunismo Sndrome de Rabson-Mendenhall Diabetes lipoatrfica Otras Enfermedades del pncreas exocrino: Pancreatitis Traumatismo/pancreatectoma Neoplasia Fibrosis qustica Hemocromatosis Pancreatopata fibrocalculosa Otras

Endocrinopatas : Acromegalia. Sndrome de Cushing Glucagonoma Feocromocitoma Hipertiroidismo Somatostinoma Aldosteronoma Otras Inducida por qumicos o drogas: Vacor Pentamidina cido nicotnico Glucocorticoides Hormonas tiroideas Diazoxido

Agonistas beta-adrenrgicos Tiazidas Dilantin Alfa-interfern Otras Infecciones Rubeola congnita Citomegalovirus Otras Formas no comunes de diabetes mediada por fenmenos inmunes Sndrome de "stiff-man" Anticuerpos anti-receptor de insulina Otras

Otros sndromes genticos asociados a veces con diabetes Sndrome de Down Sndrome de Klinefelter Sndrome de Turner Sndrome de Wolframs Ataxia de Friedreich Corea de Huntington Sndrome de Laurence Moon Beidl Distrofia miotnica Porfiria Sndrome de Prader Willi Otros

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE LA DIABETES MELLITUS NATIONAL DIABETES GROUP Y ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD
SINTOMAS DE DIABETES MAS CONCENTRACION DE GLUCOSA SANGUINEA AL AZAR > 200 MG/100ML O BIEN. GLUCOSA PLASMATICA EN AYUNAS > 126 MG/100ML O BIEN GLUCOSA PLASMATICA A LAS 2 HORAS > 200MG/100ML DURANTE UNA PRUEBA DE TOLERANCIA GLUCOSADA. Se define como al azar la extraccin sin tener en cuenta el tiempo transcurrido desde la ultima toma de alimento. Se define como ayunas la ausencia de ingestin calrico durante al menos de 8 horas. Esta Prueba debe realizarse con una carga de glucosa que contenga el equivalente a 75 gramos de glucosa anhidra disuelta en agua

AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2004.

FACTORES DE RIESGO DE DM2

1.- Antecedentes familiares de diabetes (progenitor o

hermano con diabetes de tipo2). 2.- Obesidad IMC>25Kg/m2 3.- Inactividad fsica, sedentarismo 4.- Raza o Etnicidad (Afroamericano, hispano estadounidense, ascendencia asitica, isleo del pacifico). 5.- IFG o IGT previamente identificados. 6.- Antecedentes de GDM o Nacimiento de un nio que pesa >4Kg. 7.- Hipertensin arterial >o= 140/90 mmHg. 8.- Concentracin de colesterol de HDL <0= 35mg, concentracin de triglicridos >o= 250 o ambos. 9.-Sndrome de ovario poliquistico o acantosis nigricans 10.- Antecedentes de enfermedad vascular.

ESPECTRO DE LA HOMEOSTASIA DE LA GLUCOSA Y LA DIABETES

Diabetes y anormalidades de la secrecin de insulina estimulada por glucosa

Datos sobre CAD

Mortalidad del 1015%

El 50% de los casos son reversibles Los diabticos tipo 1 debutan con CAD

Diagnstico de CAD
Nuseas y/o vmito Dolor abdominal Depresin del SNC Taquipnea Fiebre Sepsis Glicemia > 250 mg/dl

Signos clnicos de CAD

Disminucin turgencia de la piel
y tensin ocular Mucosas secas Hipotensin Taquicardia Taquipnea Respiracin de Kussmaul

Datos de laboratorio para CAD

Glucemia Cetonemia Hc03 Ph Pc02 2002000 mg/dl 415 meq/lt 6.8 a 7.3 14 30 mm hg

Monitoreo de pacientes con CAD

Peso al ingreso y cada 612 horas Control de lquidos Signos vitales y estado neurolgico Glicemia cada 12 horas Electrolitos sricos

Monitoreo del paciente con CAD

Qumica sangunea EGO (cetonuria) EKG Rx. de trax Gasometra arterial Ph completa

Tratamiento CAD con insulina

IAR 10 us por hora Aumentar de 2 a 10 veces si no
hay respuesta Disminuir 12 us al corregir la acidosis

Tratamiento de CAD
Control estricto de lquidos. Acceso venoso Corregir DHE Determinar dficit hdrico Colocar sonda de Foley Vigilancia del estado neurolgico Vigilancia de la funcin ventilatoria

Tratamiento de CAD
Reposicin de bicarbonato
Dficit de bicarbonato:
0.3 x peso x (24 HC03 medido) O.3 x peso x (HC03 real HC03 ideal / 3)

Tratamiento de CAD
ACT:
0.6 x peso (kg)

ACT real:

NA ideal/ NE medido x act.

Dficit de agua:

ACT normal - ACT real

Datos sobre EHNC

Se distingue de la cetoacidosis diabtica
(CAD) por ausencia de cetosis. 1/1000 ingresos 35% no diagnosticados 40% infecciones 38% diurticos 28% asilos

Mortalidad de EHNC
12 42 %

Diagnstico de EHNC
Ausencia de cetonas. Glucemia > 600 mgs/dl Osmolaridad > 230 mmos Ph - 7.30 DM tipo 2 Ancianos con deterioro de SNC

Diagnstico de EHNC
DHE Grave Hipotensin arterial Hipertermia Hipotermia

Valores bioqumicos de EHNC

Glucemia > 600 mg/dl Osmolaridad srica > 320 NA 140 meq / lt BUN 65 meq / dl Creatinina 3 mg/dl K 4.9 meq/lt Ph - 7.30

Desencadenantes de EHNC
IAM Pancreatitis Choque sptico Frmacos Infecciones

Tratamiento de EHNC
1O US IAR IV Hipoglucemiantes orales Plan de alimentacin Actividad fsica Reposicin de K

Tratamiento de EHNC
Lquidos
SSI 0.9% 1000 CC en 30 minutos 1000 CC en 3060 minutos SS 0.45% 20003000 cc (500 cc/hr) Glucemia entre 250 300 MG/DL, iniciar con solucin de glucosa (SG) al 5%, solucin salina (SS) de 0.45% Hipernatremia: SG5% - SS AL 2%

Cuidados generales de EHNC

Control de peso Diuresis horaria Funcin renal Congestin pulmonar Dilatacin de venas yugulares PVC Vigilancia neurolgica

Complicaciones de EHNC
Insuficiencia renal aguda SIRPA CID Muerte

Clculo osmolaridad de EHNC

Osmolaridad calculada
(Na + K) 2 + BUN/2.8 + Glucosa/18

Osmolaridad normal
280300 mosm

COMPLICACIONES CRONICAS Y TRATAMIENTO

MAANA VIERNES AULA 13 7 AM

COMPLICACIONES CRONICAS DE LA DIABETES MELLITUS

MICROVASCULARES ENFERMEDAD OCULARES: RETINOPATIA (NO PROLIFERATIVA Y PROLIFERATIVA), EDEMA DE LA MACULA. NEUROPATIAS: SENSITIVAS Y MOTORAS (MONONEUROPATIAS Y POLINEUROPATIAS), VEGETATIVAS NEFROPATIAS MACROVASCULARES ARTERIOPATIA CORONARIA ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL OTRAS DEL TUBO DIGESTIVO ( GASTROPARESIA, DIARREA) GENITOURINARIA (UROPATIA Y DISFUNCION SEXUAL) DERMATOLOGICAS INFECCIOSAS CATARATAS GLAUCOMAS

. Grado I: adems de las anteriores existe lcera superficial que no sobrepasa el tejido celular subcutneo. Grado II: La lcera llega a los planos profundos, hasta los msculos, tendones o huesos pero no existe supuracin de partes blandas ni osteomielitis. Grado III: Se presentan la supuracin y/o la osteomielitis. Grado IV: Hay gangrena localizada (un dedo en todo o parte del mismo, una zona circunscrita en el taln). Grado V: La gangrena es extensa abarcando todo el pie, y a veces, parte de la pierna.

PIE

DIABETICO

PREVENCION DEL PIE DIABETICO

EDUCACION DEL EQUIPO DE SALUD EDUCACION DEL PACIENTE EDUCACION POBLACION

EXAMEN CLINICO EXHAUSTIVO Y METODOLOGA INSTRUMENTAL

VALORACION DE FACTORES DE RIESGO

FACTORES DE RIESGO DE LESION DEL PIE

Edad avanzada Duracin de la diabetes Sexo masculino Estado socioeconmico bajo y pobre educacin Individuos que viven solos Pobre control de la diabetes

Presencia de complicaciones crnicas- Retinopata

vasculopata-neuropata- nefropata Tabaquismo- alcohol HTA- DLP- Sedentarismo- Obesidad CALZADO INAPROPIADO Ulceras y/o amputaciones previas

FISIOPATOGENIA DE LAS LESIONES DEL PIE DIABETICO

TRAUMA tabaco
HTA- DLP

ALT.ORTOPEDICAS

NEUROPATIA

VASCULOPATIA

M
posicin anormal del pie

S
S.propio

MICRO

MACRO

dolor shunts

ceptiva
Deformacin presin ptos. apoyo

Nutricin
tisular ISQUEMIA

OSTEOARTROPATIA CHARCOT

CALLOS

ULCERA

INFECCION

ALTERACIONES ORTOPEDICAS
Funcin del pie Sustentacin y locomocin

80% de la poblacin presenta algn tipo de alteracin de apoyo

Alteracin de biomecnica del pie

obesidad- talla mayor- Limitacin movilidad articular del pie- Deformaciones seas - Alteraciones de columna vertebral - desigualdad de miembros inferiores

Aumento de presiones de apoyo:

Valoracin: individuo descalzo, sin medias

marcha deformaciones cantidad, calidad y desplazamiento almohadilla plantar

Rx ambos pies: frente-perfil con apoyo monopdico-3/4 oblicua

A-B-C-S

NEUROPATIA DIABETICA
POLINEUROPATIA DISTAL Y SIMETRICA - Sensitiva - Motora - Mixta

MONONEUROPATIAS - Proximales: Femoral y Crural - Amiotrofia escapular o pelviana

NEUROPATIA AUTONOMICA - Anhidrosis - Dilatacin venosa - Aumento de temperatura

EVALUACION de la NEUROPATIA
SINTOMAS
Sensitivos: disestesias, anestesia, parestesia, hiperestesia Autonmicos: sequedad, hipertermia Motores: debilidad muscular

SIGNOS
Prdida sensibilidad tctil, vibratoria-dolorosa Sensibilidad trmica, edema Hipotrofia interseos, dedos en garra - hiperqueratosis- abanico o ausencia reflejo aquiliano

alteracin trfica uas

SCORE SENSITIVO S. Dolor Fro/calor S. Vibratoria S. Tctil Reflejo aquiliano 0-1 0-1 0-1 0-1-2 0-1-2 Diapasn Monofilamento 128HZ 10 grs. Aguja o lanceta

Hasta 3 normal - 3-6 leve - 6-9 moderara - ms de 9 grave.

CATEGORIAS DE RIESGO DE ULCERA

RIESGO BAJO:

SIN ALTERACION VASCULAR -NEUROPATICA U ORTOPEDICA- SOLO DIABETES

RIESGO MODERADO: DIABETES MS ALTERACIN ORTOPDICA S/C

ESCASA ALTERACIN VASCULAR O NEUROPTICA

RIESGO ALTO:

ALTERACION VASCULAR Y/O VASCULOPATA MS DEFORMACION ESTRUCTURADA

RIESGO MUY ALTO:

ANTECEDENTES DE ULCERA O AMPUTACION

TRATAMIIENTO DE LA NEUROPATIA
ETIOLOGICO
CONTROL ESTRICTO DE LA HIPERGLUCEMIIA Acido Tictico 600-1200 mg/ da VO.

1200 mg/da E.V

100 mg/ da IM Acido Gamalinolnico 500- 1500 mg/ da

Inhibidores de la Aldosa Reductasa en estudio

Aminoguanidina
Factores de Crecimiento neuronal

SINTOMATICO
AINE ANTIDEPRESIVOS ANTICONVULSIVANTES ANTIARRITMICOS LOCAL: AMITRIPTILINA-IMIPRAMINA-VENLAFAXINA- FLUOXETINA PAROXETINA CARBAMACEPINA- GABAPENTIN-VALPROATO DE SODIO LIDOCAINA- MEXITILEN CAPSAICINA

TRATAMIENTO DE LAS ALTERACIONES DE APOYO

CUIDADO de los PACIENTES
EDUCACIN- ENTREGA DE CARTILLA DE CUIDADOS Y EVALUACION DE SU APLICACIN

MEDIDAS PROTECTORAS
EJERCICIOS DE PIES Y DEDOS - CUIDADOS DE LA PIELCALZADO ADECUADO- ZAPATILLAS DEPORTIVAS- ZAPATOS EXTRAANCHOS Y PROFUNDOS-ACOLCHADOS

MEDIAS de ALGODON tipo tenis- PLANTILLAS de Polifoam- PLAZTAZOTE y PPT

CONTROL peridico y regular con personal idneo del cuidado de pie

MEDIDAS CORRECTORAS
PLANTARES DE CAUCHO Y CUERO
CALZADO ESPECIAL ROCKER O ROLLER - BOTAS CIRUGIA

ULCERAS EN EL PIE DIABETICO

MULTICAUSALIDAD PREDICTOR MAYOR DE AMPUTACION 15% de todos los diabticos padece una lesin de pie 14-25% ULCERA requieren AMPUTACION ULCERAS
ISQUEMICA

NEUROPATICA NEUROISQUEMICA

ULCERA DE PIE
EVALUACION
TRAUMA -DURACIN DE LESION-TRATAMIENTOS PREVIOS LOCALIZACION- PROFUNDIDAD - EXTENSION-- ASPECTO TEMPERATURA- OLOR -INFECCION SUPERFICIAL O PROFUNDA INFLAMACION-EDEMA-CELULITIS DRENAJE-VISUALIZACION OSEA

CLASIFICACION WAGNER

GRADO 0: GRADO 1:

PIE DE RIESGO ULCERA SUPERFICIAL (NO PASA PIEL ni TCS) ABSCESO PROFUNDO / OSTEOMIELITIS FRECUENTE GANGRENA LOCALIZADA GANGRENA EXTENSA

GRADO 2:
GRADO 3: GRADO 4: GRADO 5:

ULCERA LLEGA PLANOS PROFUNDOS -TENDON-LIGAMENTO-INFECCIO

ULCERAS

NEUROPATICA
INDOLORA

ISQUEMICA
DOLOROSA

CALLO
BORDE REGULAR BUENA GRANULACION CABEZA METATARSAL DEFORMACIONES

SIN CALLO
BORDE IRREGULAR MALA GRANULACION BORDE TALON o DORSO DEDOS BORDE LATERAL

EXAMEN DE LA ULCERA EXAMEN FISICO GENERAL

Factores desencadenantes y predisponentes

Profundidad y extensin- medida

VALORAR FLUJO
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

CULTIVO

CLASIFICACION DE INFECCION- WARREN- JOSEPH

LEVE ULCERA SUPERFICIAL-CELULITIS LOCALIZADA-

MODERADA

ULCERA PROFUNDA-ABSCESO -CELULITIS PIE O TOBILLO-ADENOPATIAS ERS Y LEUCOCITOS- FIEBRE

SEVERA

EXTENSION A PIERNA- SEPTICEMIA-DESCOMPENSACION DBT- FIEBRE

TRATAMIENTO
PREVENCION DETECCION PRECOZ

CONTROL DIABETES-INSULINA EDUCACION ESTADO NUTRICIONAL DEBRIDAMIENTO QUIMICO O QUIRURGICO CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA DESCARGA DE LA ZONA HIGIENE LOCAL-CURA HUMEDA Y CERRADA CUIDADO DE LA PIEL

AMPUTACIONES

GRAN BS.AS. Y CAP. FED. 75% DE LAS

NO TRAUMATICAS
EUROPA MENOS 70%

Ciruga 1er rayo : slo en caso de osteomielitis Alineacin metatarsal: U. Plantares recurrentes U. Metartarsiana Ciruga previa

AMPUTACIONES
INDICACIONES: ISQUEMIA SIN SOLUCION QUIRURGICA U OTRAS MEDIDAS INFECCION PROGRESIVA CON COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL NIVELES TRANSMETATARSIANA INFRACONDILEA SUPRACONDILEA EVITAR: SYME- RESECCION PRIMER RADIO NO SE DEBE AMPUTAR MAS DE 2 RADIOS

OSTEOARTROPATIA DE CHARCOT
LUXACION- FRACTURAS-REABSORCION OSEADiabetes MAL CONTROLADA- DM 1 y 2 cambio rpido -indoloro forma del pie -edema temperatura sin trauma

Ventajas: superficie plantar para dis. Peso ms funcional fcil calzar posoperatorio mejor aceptada A. Transmetatarsiana: puede dar pie varo por disbalance Amputacin mxima: en caso de fracaso revascularizacin isquemia establecida Charcot de tobillo

RETINOPATIA DIABETICA
PROLIFERATIVA Y NO PROLIFERATIVA

RETINOPATIA DIABETICA

RETINOPATIA DIABETICA

RETINOPATIA DIABETICA

ESPECTRO DE LA HOMEOSTASIA DE LA GLUCOSA Y LA DIABETES

TRATAMIENTO DE CETOACIDOSIS DIABETICA