TRASTORNOS PSIQUITRICOS DURANTE EL EMBARAZO

Gregorio Urruela Vizcano R II

Objetivos de ACOG
Llevar a cabo un examen del estado mental Describir los sntomas y trastornos psiquitricos comunes en el embarazo Evaluar el riesgo de los trastornos psiquitricos como trastorno bipolar, esquizofrenia, depresin y la seguridad de los medicamentos psiquitricos para la paciente y el feto Identificar a las pacientes que requieren ser referidas a la consulta psiquitrica.

Examen del estado mental:

Es la descripcin de la apariencia, habla, acciones y pensamientos del paciente durante la entrevista.

Continuacin
DESCRIPCIN GENERAL: Apariencia (postura, vestimenta, cuidado personal) Comportamiento y actividad psicomotora (manerismos, tics, gestos, comportamiento esteriotipado, hiperactividad) Actitud hace el examinador (cooperativo, amigable, atento, interesado, franco, defensivo, aptico, hostil, evasivo)

HUMOR Y AFECTO Humor: Emocin sostenida de la percepcin personal de la persona al mundo Afecto: Es la respuesta presente de las emociones del paciente (expresiones fasciales). Se puede describir como normal, disminuido, plano)

CARACTERSTICAS DEL HABLA (cantidad, tasa de produccin y calidad) PERCEPCIN (describir alucinaciones o ilusiones)

Trastornos psiquitricos en el embarazo

El embarazo no predispone ni protege contra la enfermedad mental Discutir sobre las posibles tratamientos y efectos adversos de los medicamentos utilizados en los trastornos psiquitricos. Omitir los psicotrpicos durante el embarazo. Tratar de realizar intervenciones de tipo no farmacolgico.
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Hales, Yudofsky, TRATADO DE PSIQUIATRA CLNICA, 2005, Masson

Depresin
10 % de las mujeres embarazadas padecen de un trastorno depresivo mayor o menor. Est asociada a una mala atencin prenatal, mala nutricin, riesgo significativo de depresin postparto, trabajo de parto pretrmino y suicidio.

Criterios de Depresin del DSM IV

Perodo de por lo menos dos semanas de duracin donde se presente un estado de nimo depresivo o prdida del inters o ambos mas cuatro de los siguientes criterios: Disturbios del apetito o prdida de peso, prdida de sueo o exceso de ste, agitacin o retardo psicomotor, fatiga o prdida de energa, sentimiento de culpa, prdida de la concentracin, ideas suicidas.

Factores de riesgo para depresin

Sexo femenino Edad entre 25 a 44 aos Estado marital Factores socioeconmicos y culturales.

Etiologa de la depresin
Factores biolgicos: aminos vasoactivas (norepinefrina y serotonina), eje adrenal, eje tiroideo. Factores genticos Factores psicosociales: eventos estresantes, factores de personalidad

Tamizaje de la depresin: Escala de Edinburgo para la depresin postnatal.

Tratamiento de la depresin
Medicamentos: Antidepresivos tricclicos (amitriptalina), Inhibidores de la recaptacin de serotonina (fluoxetina, paroxetina, sertralina, venlafaxina) Psicoterapia Se deber de asesorar el riesgo beneficio (muerte intrauterina, malformaciones fsicas, retraso del crecimiento intrauterino, teratogenicidad de comportamiento, toxicidad neonatal)

Depresin posparto
Segn la Clasificacin Internacional de Enfermedades es aquel episodio de depresin que ocurre en las primeras seis semanas despus del parto. Segn el DSM IV es aquel episodio depresivo que ocurre durante las primeras 4 semanas despus del parto.

Etiologa de depresin Postparto:

Hormonas reproductivas juegan un papel importante en la depresin postparto: estado hipoestrognico. Estrs del parto. Incremento de responsabilidad

Desorden Bipolar
Incluye estados de depresin y de mana. Mana consiste en un humor anormalmente expansivo, elevado con alta autoestima o grandiosidad, agitacin, distractibilidad, pobre juicio de por lo menos 1 semana

Criterios del DSM IV para un episodio Manaco

Autoestima exagerada o grandiosidad. Disminucin de la necesidad de dormir (p. Ej. se siente descansado tras slo 3 horas de sueo) Ms hablador de lo habitual o verborreico. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento est acelerado Distraibilidad (p. Ej. la atencin se desva demasiado fcilmente hacia estmulos externos banales o irrelevantes) Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios, o sexualmente) o agitacin psicomotora. Implicacin excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (p. Ej. enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones econmicas alocadas).

Tratamiento de Desorden Bipolar

Medicamentos y Psicoterapia. Para el estado manaco: Litio, drogas anticonvulsivas y antipsicticos atpicos. Estrategias para eliminar la exposicin fetal a estas drogas son utilizar la menor dosis efectiva, minimizar el nmero de drogas para alcanzar la respuesta deseada, dividir la dosis diaria en mltiples dosis.

Litio
Dosis: 300 mg BID Niveles sricos teraputicos: 0.4 a 1.0 mEq/L Monitorizar niveles en el embarazo cada 2 a 4 semanas Efectos adversos: sedacin, termor, disfuncin renal, aumento de peso, nausea y vmitos. Neonatos: Est asociado a anomala de Ebstein (malformacin de la vlvula tricspide) (1 de cada 1000 a 2000), grandes para edad gestacional, hipotona, dificultades en la alimentacin, reflejos disminudos, cianosis, apnea, bradicardia hipotiroidismo y diabetes inspida.

cido Valproico
Dosis: 500 a 750 mg diarios Niveles terapeticos: 50 a 125 microgramos por mililitro. Efectos adversos: Nausea, aumento de peso, termor, ataxia, diarrea, dolor abdominal, alopecia, hepatitis, trombocitopenia, pancreatitis. Neonatos: aumento la tasa de malformaciones congnitas, desaceleraciones, sndrome de abstinencia, dificultades en la alimentacin, tono anormal, toxicidad heptica, hipoglicemia, disminucin de lo niveles de fibringeno.

Carbamazepina
Dosis: 400 a 1600 mg diarios. Niveles terapeticos: 4 a 12 microgramos por mL. Efectos adversos: hepatitis, leucopenia, trombocitopenia, rash, sedacin Neonatos: bajo peso al nacer, aumento de hemorragia fetal

Tratamiento de desorden bipolar

Lamotrigina, risperidona, quetiapina, ziprasidona, aripiprazole. Carbamazepina y cido valproico se pueden utilizar en la lactancia.

Desrdenes de ansiedad
Incluyen los desrdenes de pnico, agorafobia, desordenes obsesivos compulsivos, desorden de estrs postraumtico, ansiedad generalizada y otras fobias. Todos estos trastornos pueden mejorar durante el embarazo, seguir igual o empeorarse. Tratamiento: antidepresivos, benzodiazepinas, terapia cognitiva

Desrdenes alimenticios
Se caracterizan por disturbios severos en el comportamiento alimenticio: anorexia nervosa (AN) y bulimia nervosa (BN). La anorexia nervosa se caracteriza por la negacin de la paciente a mantener un peso ideal, definido como menos del 85 % para el peso edad y amenorrea. Las paciente con bulimia nervosa mantienen un peso ideal pero se caracterizan por comidas excesivas y utilizacin de mtodos para prevenir la ganancia de peso (vomitos, laxantes, diureticos, ejercicio excesivo)

Desrdenes alimenticios
Aumenta el riesgo de bajo peso al nacer Aumenta el riesgo de trabajo de parto pretrmino y pequeo para edad gestacional. Aumenta el riesgo de hiperemsis gravdica Aumenta el riesgo de padecer depresin postparto.

Tratamiento de desrdenes alimenticios

Psicoterapia Establecer un patrn sano de alimentacin. Estabilizacin nutricional y de peso Tratar condiciones comrbidas como la depresin y ansiedad.

Esquizofrenia
Es una enfermedad cerebral que afecta 1 % de la poblacin. Se caracteriza por la presencia (de por lo menos 6 meses de duracin) de sntomas positivos (delusiones o creencias falsas, halucionaciones o distorciones de la realidad), sntomas negativos (disminucin de las funciones normales: no deseo de placer, alejamiento social, produccin mnima de habla) y de dao cognitivo (poca atencin, pobre memoria de trabajo, deficits de funciones ejecutivas)

Etiologa de esquizofrenia
Posibles teoras: 1. Transmisin excesiva de dopamina 2. Exposicin en tero a Influenza u otros virus, los cuales produccin una disfuncin neurolgica 3. Neurolplasticidad alterada.

Intervenciones terapeticas de la esquizofrenia

Medicamentos antipsicticos e intervenciones psicosociales. Los medicamentos antipsicticos que reducen las halucinaciones son aquellos que bloquean los receptores de dopamina.

Los efectos independientes de los medicamentos antipsicticos versus la secuela de la esquizofrenia en el embarazo y los efectos en los neonatos no se ha podido diferenciar. Un estudio de cohorte que sigui a 153 mujeres con esquizofrenia las cuales presentaron un embarazo determin que 1% present malformaciones congnitas severas, 10 % bajo peso al nacer.

Drogas especficas
Clozapina: Est asociado a aumento de peso, taquicardia, dislipidemia, sedacin). En el embarazo est asociado a diabetes gestacional, distocia de hombres, hipotona y convulsiones neonatales. Contraindicada en la lactancia (liposoluble) Olanzapina: obito, diabetes gestacional, parto prematuro y parto postrmino. Risperidona: Hiperprolactinemia,

BIBLIOGRAFA
Hales, Yudofsky, TRATADO DE PSIQUIATRA CLNICA, 2005, Masson. Sadock, V. SYNOPSIS OF PSYCHIATRY.2003, Lippincott Williams and Wilkins. Wisner, Sit, Psychiatric Disorders, Charpter 50, Gabbe, 5th ed. 2007.