ANTIBIOTICOS PROFILACTICOS EN TRAUMA

Mauricio Atehorta Trujillo. MD Residente Ciruga General

RECUENTO HISTORICO

En el ao 3.500 a.c Mdicos Sumerios brebaje

mezclado con piel de serpiente y caparazn de tortuga babilonios bilis de sapos y leche agria

1.500 aos despus , los doctores asirios y

RECUENTO HISTORICO
Semmelweis
(1861)
Origen de la fiebre puerperal

Sir Joseph Lister

"medicina antisptica (1827-1912)

precursor de la

Las bacterias nunca deben alcanzar la herida quirrgica"

RECUENTO HISTORICO
En 1909, Paul Ehrlich descubri - el Salvarsan -

Desde 1.930 hasta finales de 1960

antibiticos, sulfas, cortisona.

los
de

Las

tasas de mortalidad por enfermedades se desplomaron.

docenas

RECUENTO HISTORICO
En
1928, Alexander Fleming Notatum. Solo se us hasta 1942

Penicillium

Selman A Waksman, "ANTIBIOTICOS 1.940

Primera profilaxis antibitica en ciruga en apendicectomas y prostatectomas

ANTIBIOTICOS EN TRAUMA
Progresos en la atencin mayor sobrevida Infeccin principal causa de morbi-mortalidad 15 20 % de muertes en trauma por infeccin

50% de los que sobreviven 48 horas y fallecen

75% de los que sobreviven 7 das y fallecen

HIQ. Curso Avanzado para Cirujanos. 1999

ANTIBIOTICOS EN TRAUMA
PROFILAXIS
Administrar el Antimicrobiano en ausencia de infeccin basarse en la identificacin del germen

El uso teraputico de los antimicrobianos debe

TRATAMIENTO EMPIRICO
HIQ. Curso Avanzado para Cirujanos. 1999

PRINCIPIOS DE LOS ANTIBIOTICOS PROFILACTICOS

1.El antibitico debe ser activo contra el posible microorganismo presente
2.El riesgo de la infeccin debe ser mayor que el riesgo del uso del antibitico. 3.No se deben seleccionar los antibiticos ms potentes.
HIQ. Curso Avanzado para Cirujanos. 1999

PRINCIPIOS DE LOS ANTIBIOTICOS PROFILACTICOS

4.La vida media del antibitico debe ser suficiente para brindar una adecuada cobertura.

5.Deben administrarse de manera temprana.

6.Deben suspenderse pronto.

HIQ. Curso Avanzado para Cirujanos. 1999

ANTIBIOTICOS EN TRAUMA

Principios del uso emprico de antibiticos

1. Identificacin de la flora bacteriana presente 2. Conocer la sensibilidad del posible microorganismo 3. Conocer el antimicrobiano 4. Escoger la droga ms efectiva y segura 5. Monoterapia en lo posible 6. Costo

HIQ. Curso Avanzado para Cirujanos. 1999

ANTIBIOTICOS SEGN ESPECTRO

Antibitico Espectro

CEFALOSPORINAS DE 1 GENERACION

E. Aureus Estreptococo B E. Pneumoniae COCOS GRAM (-) E. Coli Kleb. pneumoniae P. MIrabilis.
COCOS GRAM (+)
Mayor cubrimiento para gram (-)

CEFALOSPORINAS DE 2 GENERACION

H. influenzae Enterobacter aerogenes Neisseria sp

CEFALOSPORINAS DE 3 GENERACION

Aun mayor cubrimiento para Gram (-). Gran actividad contra E. Coli

Klebsiella sp, Proteus sp.

ANTIBIOTICOS SEGN ESPECTRO

Antibitico Espectro

AMINOGLUCOSIDOS NITROIMIDAZOLES

Bacilos aerobios gram (-) Anaerobios

(Metronidazol) (Clindamicina)

C. Difficile

incluidos

B.

Fragilis

LINCOMICINAS

Anaerobios (excepto C. Difficille) Cocos Gram(+) excepto enterococos

INHIBIDORES DE BLACTAMASA

Aerobios

(Ampilina + Sulbactam)

(Coliformes). Anaerobios (Bacteroides)

Gram

(+)

Gram

(-)

ANTIBIOTICOS EN TRAUMA

Tres determinantes de la infeccin en ciruga Estado del Huesped Estado de la Herida Microorganismos

HIQ. Curso Avanzado para Cirujanos. 1999

ANTIBIOTICOS EN TRAUMA

Tres determinantes de la infeccin en ciruga Estado del Huesped Estado de la Herida Microorganismos

HIQ. Curso Avanzado para Cirujanos. 1999

MECANISMOS DE DEFENSA

Barreras

Inmunidad Humoral

Inmunidad Celular

HIQ. Curso Avanzado para Cirujanos. 1999

RESPUESTA INMUNE AL TRAUMA

Agresiones severas Respuesta descontrolada

S I R S

S D M O
HIQ. Curso Avanzado para Cirujanos. 1999

RESPUESTA INMUNE AL TRAUMA

TRAUMA

HEMORRAGIA

DAO TISULAR

LIBERACION DE MEDIADORES

FNT alfa IL 1 2 6 - 8

ACTIVACION DE CASCADA INFLAMATORIA

Leucocitos P.M.N

RESPUESTA INMUNE AL TRAUMA

INMUNOSUPRESION

INMUNOACTIVACION

INFECCION Y SEPSIS

S.D.R.A

S.D.M.O

J.R Soc. Med, Vol 91(8). Agosto 1998. 417 - 420

Ertel, Wolgfang. J. of Trauma. 1995. 39(5): 879-887

Ertel, Wolgfang. J. of Trauma. 1995. 39(5): 879-887

FACTORES DE RIESGO S.D.M.O

HENAO 1991 TRAN 1993 SAADIA 1994

Edad Enfermedad Crnica Desnutricin Trauma severo Anticidos Choque/ transfusin Infeccin/ sepsis Retardo en atencin
J. Trauma 1991; 31: 74 Surgery 1993; 114: 21 Arch surg 1994; 129: 39

PREDICTORES PARA INFECCION INTRAABDOMINAL

PREDICTOR EDAD ACP. VS BALA No ORGANOS PATI ISS CONTAMINACION COLON IZQ DURACION QX TRANSFUSION DELLINGER NICHOLS BORLASE CROCE GARCIA

Sarmiento, Garca, Ferrada. 1990

PREDICTORES PARA INFECCION INTRAABDOMINAL

PREDICTOR EDAD ACP. VS BALA No ORGANOS PATI ISS CONTAMINACION COLON IZQ DURACION QX TRANSFUSION DELLINGER NICHOLS BORLASE CROCE GARCIA

Sarmiento, Garca, Ferrada. 1990

ANTIBIOTICOS EN TRAUMA

Tres determinantes de la infeccin en ciruga Estado del Huesped Estado de la Herida Microorganismos

HIQ. Curso Avanzado para Cirujanos. 1999

HERIDAS QUIRURGICAS
Clasificacin vs. Riesgo
n= 62.939
(1)

CLASE

INFECCION (%)
(1.5) (7.7) (15.2) (40)

LIMPIA 1-5 LIMPIA CONTAMINADA 3-11 CONTAMINADA 10-40 SUCIA -

(1) Cruse P. Surg Clin North am 1980; 60:2 (2) HIQ. Curso Avanzado para Cirujanos. 1999

INFECCION INTRAABDOMINAL EN TRAUMA PENETRANTE

CONTAMINACION NO LEVE MODERADA SEVERA n 273 265 78 47 I.I.A. n % 9 20 13 15 3.3 7.5 16.7* 31.9*
*P < 0.01

Sarmiento, Garca, Ferrada. 1990

INDICE DE TRAUMA ABDOMINAL (A.T.I)

Cuantificar
el riesgo de complicaciones subsecuentes a un trauma abdominal. lesin del rgano (graduada de 1 a 5 ) por el puntaje correspondiente al rgano

Resulta de multiplicar el grado de severidad de la

INDICE DE TRAUMA ABDOMINAL (A.T.I)

PUNTAJE 5 4 3 2 1 ORGANO Pncreas, Colon, Vascular Mayor Hgado y Duodeno Bazo y Estomago Rin y Ureter Va biliar extraheptica, intestino delgado, vejiga, diafragma, vascular menor, tejidos blandos y seos

SEVERIDAD DEL TRAUMA vs RIESGO DE INFECCION INTRAABDOMINAL

ATI
0 - 14 15 - 24 25 - 30 40 y ms TOTAL

n
458 137 65 13 663

I.I.A.

10 25 14 8 57

2.2 18 25 61 8.6

Garcia, Sarmiento, 1994

INFECCION INTRAABDOMINAL EN TRAUMA PENETRANTE

VARIABLE ATI >/= 25 CONTAMINACION MODERADA O SEVERA TRANSFUSION DE >/=4 U DE GRE TIEMPO QUIRURGICO >/= 90 MIN p <0.001 <0.01 <0.01 <0.05

Sarmiento, Garca, Ferrada. 1990

ANTIBIOTICOS EN TRAUMA
Tres determinantes de la infeccin en ciruga Estado del Huesped Estado de la Herida Microorganismos

HIQ. Curso Avanzado para Cirujanos. 1999

PATOGENOS EN INFECCION INTRAABDOMINAL

Surgery 1995; 118:716-23

PATOGENOS EN INFECCION INTRAABDOMINAL

Surgery 1995; 118:716-23

CONTEO BACTERIAL EN EL TRACTO GASTROINTESTINAL

Estmago
6

< 10

Duodeno y Yeyuno
10

< 10

Ileum

10

11

Colon

FACTORES DE RIESGO EN TRAUMA DE TORAX

El organismo responsable depende de la forma de contaminacin Por contaminacin directa Gram positivos (Staphylococus aureus

streptococus species)

Por contaminacin de procesos neumnicos u otro tipo de diseminacin Gram negativos y otros patgenos mixtos

Mattox, K Trauma. 4 th Edicin Luchette, F. The EAST Practice Guidelines.1998

USO DE ANTIBIOTICOS EN TRAUMA PENETRANTE DE ABDOMEN

ANTIBIOTICOS EN TRAUMA DE ABDOMEN

13 a 15% de todos los accidentes fatales Trauma contuso 64%

Trauma penetrante el 36%

Armas blancas 31% Proyectiles de arma de fuego 69%

ANTIBIOTICOS EN TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE

Estudios revisados desde 1980 por Dellinger
Eleccin del agente Duracin de la terapia Dosis optimas

INCONVENIENTE

Falta de estandarizacin en el diseo de estudios Falencias en el reporte de resultados

Luchette, F. The EAST Practice Guidelines. 1998

CUANDO INICIAR LOS ANTIBIOTICOS PARA PROFILAXIS ?

ANTIBIOTICOS PROFILACTICOS EN CIRUGIA

Control (horas)

Burke JF SURGERY.1961;50:161-8

PROFILAXIS ANTIBIOTICA
Cuando administrar el antibitico
Infeccin % 6

N = 2.847

<2

Incisin

10

>10

Horas

NEJ Med. 1992; 326: 281

ANTECEDENTES SOBRE USO DE ANTIBIOTICOS

Fullen y col (1.972) Sugiri que el momento
de aplicacin del antibitico puede modificar el desarrollo de infecciones.

J Trauma 1972; 12: 282

INFECCION DESPUES DE TRAUMA ABDOMINAL Riesgo vs inicio de antibioticos INICIO

Infeccin (%)
7 33 30

116 PRE - OP INTRA - OP 98 81 POST - OP

Fullen, WD. J Trauma 1972; 12: 282

PROFILAXIS ANTIBIOTICA

Estudios suficientes Clase I II

recomiendan la PREOPERATORIA del fines profilcticos.

aplicacin antibitico con

Deben iniciarse tan pronto como se

tome la decisin de Ciruga

Luchette, F. The EAST Practice Guidelines. 1998

DURACION DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA

PROFILAXIS ANTIBIOTICA EN CIRUGIA ABDOMINAL

Duracin del rgimen
REGIMEN CEFAMANDOL PRE-OP PRE Y POST- OP (5 DIAS) CEFALORIDINA PRE OP

N
110 110 110

INFECC. (%) 6 5 3

Stone h. Ann surg 1979; 189: 695

ANTIBIOTICOS PROFILACTICOS EN TRAUMA ABDOMINAL. DURACION

AB/ DURACION NO CEFOXITIN 1 DIA 5 DIAS CEFOTETAN 1 DIA 5 DIAS 53 55 65 62 INFECCION (%) INTRAABD. HERIDA 8 10 8 10

23 18 13 18

Fabian et al. Surgery, 1992,112;4:788-95

ANTIBIOTICOS PROFILACTICOS EN TRAUMA ABDOMINAL. DURACION

AB/ DURACION CEFOXITIN CEFOTETAN 1 DIA CEFOXITIN CEFOTETAN 5 DIAS NO INFECCION (%) COLON ATI>25

118

14

17

117

15

30

Fabian et al. Surgery, 1992,112;4:788-95

DURACION DE LA TERAPIA
Fabian TC
Aun en presencia de lesiones de Colon y ATI por encima de 25 se recomienda como adecuada una terapia de 24 horas (1)(2)

(1) Fabian TC, Surgery 1992;112:788-795 (2) Bozorgzadeh A, Am J Surgery 1998;177:125-131

ANTIBIOTICOS PROFILACTICOS EN TRAUMA ABDOMINAL

REGIMEN
PRE-OP PRE Y POST-OP TOTAL NO 91 95 186

INFECCION NO %
11 10 21 12 11 12

Sarmiento, JM. J of Trauma. Vol 37.No 5. 1994

INFECCION DESPUES DE TRAUMA ABDOMINAL

Severidad vs rgimen de antibioticos

ATI < 15 15 - 24 >25 TOTAL

n 117 40 29 186

Pre

INFECC.

3 15 60 12

Pre-Post

1.8 15 31 10.5

Sarmiento, JM. J of Trauma. Vol 37.No 5. 1994

DURACION DE LA TERAPIA
Pacientes con ATI mayor de 25 se
recomiendan 48 horas de terapia.

Pre-operatoria y 48 horas N = 186

Sarmiento, JM. J of Trauma. Vol 37.No 5. 1994

ANTIBIOTICOS PROFILACTICOS EN TRAUMA ABDOMINAL

AB/ DURACION CEFOXITIN 1 DIA CEFOXITIN 5 DIAS NO INFECCION
(%)

148

27.7

152

23.0

Bozorgzadeh A, Pizzi,ET. Am J Surgery 1998;177:125-131

ANTIBIOTICOS PROFILACTICOS EN TRAUMA ABDOMINAL

Duracin del rgimen
REGIMEN CLORANFENICOL-GENTAM. 24 HORAS 7 DIAS N INFECC. N (%) 8 (15.3) 15 (25.8) 14 (23.4)

52 58 60

AMPICILINA-SULBACTAM 24 HORAS

Guzmn, CE. Rev. Col Cir. 14;4:237-42. 1999

RECOMENDACIONES

Suficiente soporte Bibliogrfico Clase

I y II recomienda
presencia de lesin de vscera hueca.

profilaxis antibitica por 24 a 48 horas an en

CUAL AGENTE UTILIZAR

ANTIBIOTICOS PROFILACTICOS

FLORA ESPERADA ENTERICA

GERMENES ANAEROBIOS BACILOS GRAM (-) COCOS GRAM (+)

OTRA FLORA

ELECCION DEL AGENTE ANTIMICROBIAL

12 artculos con evidencia clase 1 comparan diferentes
antimicrobianos. Presentan estandarizacin de su diseo
(1)

grandes

variaciones

en

la

Cefoxitin vs Cefotetan Ampicilina/Sulbactam

Gentamicina + Cloranfenicol por debajo Treitz

Penicilina + Gentamicina por encima Treitz
(2)

(2)

(1) Fabian TC, Am J. Surg 1994;167:291-296 (2) Sarmiento, JM. J of Trauma.Vol 37.No 5. 1994

ELECCION DEL AGENTE ANTIMICROBIAL

No se ha comprobado ningn agente con una efectividad
mayor que la dada por la asociacin de un

AMINOGLUCOSIDO METRONIDAZOL. (1)

CLINDAMICINA

Estudios de igual validez demostraron que la utilizacin

de un agente nico (AMPICILINA-SULBACTAM) es tan efectiva como la terapia combinada (2)

(1) Fabian TC, Am J. Surg 1994;167:291-296 (2) Hooker KD, J. Trauma 1991:31:1155-1160

USO DE ANTIBIOTICOS EN TRAUMA PENETRANTE DE TORAX

ANTIBIOTICOS EN TRAUMA
20 25 % de todas las muertes por trauma Solo 10 15 % requieren toracotomia

El empiema
tanto en cerrado

trauma

complicacin penetrante como

importante en trauma
(1)

Incidencia reportada entre 1.6 26 % H.U.V 7%

(2)

(1) Luchette, F. The EAST Practice Guidelines. 1998 (2) Chavarro. Ramirez. Garcia. 2003

FACTORES DE RIESGO
1. Infeccin iatrognica al momento de colocar
el tubo de toracostoma

2. Infeccin directa ocasionada por el agente

agresor

3. Infeccin

secundaria a lesiones intraabdominales asociadas a disrupcin del diafragma

Mattox, K Trauma. 4 th Edicin

FACTORES DE RIESGO

4. Infeccin

secundaria de inadecuadamente drenado

un

hemotrax

5. Diseminacin hematgena o linftica 6. Empiema post-neumona

Mattox, K Trauma. 4 th Edicin

ANTIBIOTICOS PROFILACTICOS
Profilaxis antibitica en trauma penetrante de trax REGIMEN CLINDAMICINA N 38 EMPIEMA NEUMONIA (%) 2.6 10.5

PLACEBO

37

16

35.1

J. Thorac Cardiovasc Surg 74;528-536. 1977

ELECCION DEL AGENTE ANTIMICROBIAL

Revisin de literatura, 2 artculos con

evidencia clase 1 demostraron el valor del uso de cefalosporinas de primera generacin

Luchette, F. The EAST Practice Guidelines. 1998 Cant PJ. Br J Surg 1993;80:464-466 Brunner RG, J Trauma 1990;30:148-1154

ANTIBIOTICOS PROFILACTICOS
Papel de los antibiticos para prevencin de empiema En trauma aislado de trax

REGIMEN
CEFAZOLIN

N
44

EMPIEMA 0

NEUMONIA (%) 2.3

SIN ANTIBIOTICOS

46

13

6.5

Brunner RG, J Trauma 1990;30:148-1154

FACTORES DE RIESGO
Profilaxis antibitica en trauma penetrante de trax REGIMEN CEFAZOLIN N 57 EMPIEMA 0 NEUMONIA (%) 12

PLACEBO

56

34

Cant PJ. Br J Surg 1993;80:464-466

DURACION DE LA TERAPIA

Su uso para fines de profilaxis esta

limitado a 24 horas

Luchette, F. The EAST Practice Guidelines. 1998

COSTO DE LOS MEDICAMENTOS

REGIMEN COSTO DOSIS PREOPERATORIA AMPICILINA/SULBACTAM CLINDAMICINA+GENTAMICINA CEFOXITIME METRONIDAZOL+GENTAMICINA 17.723 13.488 89.270 18.488 48 HORAS 106.338 104.928 535.620 110.928

Datos en pesos.

RECOMENDACIONES FINALES
TRAUMA DE ABDOMEN
1.Antibiticos profilcticos en todo paciente que va a ser llevado a laparotoma por trauma 2.Iniciarlos inmediatamente se tome la decisin. 3.Dosis nica preoperatoria en los de bajo riesgo y dosis preoperatoria + 48 horas en los de alto riesgo (ATI >25).

RECOMENDACIONES FINALES
TRAUMA DE ABDOMEN
4.Segn disponibilidad usar Ampicilina / Sulbactam o Clindamicina + Gentamicina

RECOMENDACIONES FINALES
TRAUMA DE TORAX

1. Dosis nica de cefazolina en todo paciente a quien se va a poner tubo de trax o va a ser llevado a Ciruga por trauma. 2. Si requiere laparotoma usar los esquemas de trauma de abdomen.