Princpios de antibioticoterapia

Prof. Breno Csar Diniz Pontes

Disciplina Doenas Infecto-Parasitrias

Perspectiva Evolucionria da Era Antibitica

Bactrias Gram Bactrias Gram + Fungos Mamferos Era Antibitica
RESISTNCIA BACTERIANA

Humanos

Anos Atrs

Era da Antibioticoterapia 73 Anos

Grande Desafio Atual:
Algumas bactrias so resistentes a todos os antibiticos desenvolvidos

Era da Antibioticoterapia
Era pr-antib. Tigeciclina Polimixinas Oxazolidinonas Glicopeptdeos Carbapenemas Quinolonas Aminoglicosdeos Cefalosporinas Sulfas Penicilinas

Tetraciclinas
Cloranfenicol

Antibiticos Disponveis
Mundo

Brasil

50 penicilinas 70 cefalosporinas 10 quinolonas 12 tetraciclinas 9 macroldeos 1 ketoldeo 8 aminoglicosdeos 3 carbapenens 2 glicopeptdeos 2 estreptograminas 2 oxazolidinonas 3 inibidores de beta lacatamases 1 glicilciclina

11 penicilinas 16 cefalosporinas 10 quinolonas 5 tetraciclinas 6 macroldeos 1 ketoldeo 5 aminoglicosdeos 3 carbapenens 2 glicopeptdeos 2 estreptograminas 1 oxazolidinonas 3 inibidores de beta lactamases 1 glicilciclina

Definio e caractersticas
So substncias sintticas ou naturais que matam ou suprimem o crescimento de microrganismos
Diferem

entre si quanto:

Propriedades fsicas; Propriedades qumicas; Farmacolgicas; Espectro de ao; Mecanismo de ao.

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 Segundo

OMS, 30-60% dos medicamentos so antimicrobianos em pases em desenvolvimento; de 20% desses antimicrobianos prescritos apropriadamente;
Estudos revelam que:
>12% das prescries ambulatoriais so de antimicrobianos. >50% dessas prescries so inapropriadas. 2/3 dos antibiticos so usados sem prescrio mdica. >50% do oramento com medicamentos para aquisio de antimicrobianos.

Menos

so

 Esto

entre os frmacos mais prescritos; So os mais utilizados de forma incorreta; Aparecimento de patgenos resistentes
RESOLUO DA DIRETORIA COLEGIADA RDC N 44, DE 26 DE OUTUBRO DE 2010. Dispe sobre o controle de medicamentos base de substncias classificadas como antimicrobianos, de uso sob prescrio mdica, isoladas ou em associao.

RDC 44, DE 26 DE OUTUBRO DE 2010

Pargrafo nico. A dispensao de medicamentos contendo as substncias listadas no Anexo a esta resoluo, isoladas ou em associao, fica sujeita reteno de receita e escriturao em farmcias e drogarias, nos termos desta resoluo; Art. 2 A dispensao de medicamentos a base de antimicrobianos de venda sob prescrio somente poder ser efetuada mediante receita de controle especial, sendo a 1 via - Retida no estabelecimento farmacutico e a 2 via - Devolvida ao Paciente, atestada, como comprovante do atendimento.
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Uso ideal de antibitico

Ocorre quando conhecemos.... etiologia da infeco sensibilidade do agente infeccioso concentrao inibitria mnima (MIC) indicao finalidade condies do paciente fatores da infeco fatores do antibitico

Uso racional

Farmacologia 6 do antibitico Peculiaridades 5 do hospedeiro Natureza da 4 infeco Sensibilidade do 3 agente infectante Flora infectante 2 habitual 1 Diagnosticar Processo infeccioso
USO RACIONAL ANTIBITICOS

Dever do mdico: Uso racional antibiticos

Conhecer os princpios gerais :

Quando usar, porque usar, como usar ? Farmacocintica e farmacodinmica das drogas. Dose, ajuste, posologia.

Perceber quando h falha teraputica.

Segurana na indicao teraputica e profiltica.

Indispensvel?
Se Se Se

vai ajudar.. USE!!!

no faz diferena... ANALISE...

no vai ajudar... CONTROLE-SE!!! NO USE!!!

Plano
Como

prescrever bem

Diagnstico preciso (IVAS, pac, itu, lcera e febre como exs) Identifique particularidades Doenas de base/agentes Gravidade como identificar, no muda escolha Escolha corretamente FR para resistncia Durao curta Casos

Dificuldades
Todos

acham antibiticos um pepino

Muitos sais disponveis Mecanismos de ao complexos Mecanismos de resistncia indecifrveis Bactrias com nomes escandalosos No da especialidade primria de quase ningum

Mas precisa saber isto tudo mesmo?

Conceito elementar

preciso saber uma base de antibiticos, sim

Literatura hoje de fcil acesso

mais importante saber diagnosticar e tratar infeces

A escolha do antibitico o mais fcil Inmeros guias e consensos trazem informao Nenhum livro ou computador substitui a capacidade e o bom senso do mdico

Histria Exame fsico Raciocnio

Princpios de prescrio

As 4 perguntas do Dr. Pepino

O paciente tem uma Infeco bacteriana?

Diagnstico
Trate

somente pacientes com infeco bacteriana Muitas vezes o quadro clnico de um paciente lembra infeco, mas no No se deixe guiar por quadros vagos

Qualidade do diagnstico

Satisfatrio 44%

No convincente 52%

Aceitvel 4%

Culturas
Pense

bem antes de coletar culturas Solicite culturas que voc sabe que tero utilidade Registre em pronturio material, data e forma de coleta para facilitar interpretao

Culturas
O

agente identificado poucas vezes d pista se h infeco ou no O diagnstico da infeco clnico

Leucocitose
- NEUTROFILIA FISIOLGICA: SEM OUTRAS ALTERAES ADRENALINA, TRANSITRIA, FELDEOS, CONTENO APENAS SEGMENTADOS - NEUTROFILIA DE ESTRESSE: RESULTANTE DA AO DE GLICOCORTICIDES; ENDGENO OU TERAPIA; ASSOCIADA LINFOPENIA E/OU EOSINOPENIA E/OU MONOCITOSE; TROMBOCITOPENIA; SEGMENTADOS APENAS - NEUTROFILIA INFLAMATRIA: DESVIO ESQUERDA BASTONETES, METAMIELCITOS, MIELCITOS

EXEMPLOS DE NEUTROFILIA DE ESTRESSE

-TERAPIA PROLONGADA COM GLICOCORTICIDES - DOENA CRNICA E DOLOROSA -HIPERADRENOCORTICISMO (AUMENTO DA FA, ALT)

CONSEQUNCIAS: DESVIO DIREITA (SEGMENTADOS VELHOS) IMUNOSSUPRESSO

O PARADOXO DA CINOMOSE!

NEUTROFILIA INFLAMATRIA

O famoso desvio esquerda Neutrfilos jovens em nmero aumentado Geralmente por infeco bacteriana severa

Embolia pulmonar Trauma Stress cirrgico SIRS

Pode ser classificado regenerativo ou degenerativo Regenerativo: segmentados>jovens Degenerativo: jovens>segmentados

Exames inespecficos
Podem

ser vistos como ferramentas para auxlio diagnstico Dependendo da situao, podem atrapalhar Interpretao tem que ser cautelosa No devem servir como ferramenta nica para diagnstico

Diagnostique bem
Febre

no sinnimo de infeco bacteriana Cuidado com tratamento de exames

Hemograma Culturas

infeccioso

Qual o foco da infeco?

RELAO HOSPEDEIRO-MICROBIOTA-ANTIBITICO

Hospedeiro

Antibitico

Microbiota

Desequilbrio

Microbiota exgena

Processo infeccioso
Sist. imune comprometido Morte Cepas resistentes
CURA Terapia: insucesso

Busque o foco
O

espectro de cobertura depende da infeco Muitas vezes o foco aparente (ex. erisipela) Outras vezes, voc s tem sintomas e sinais inespecficos

Nestes casos investigue com bastante rigor

Microbiologia das Infeces

Flora bacteriana por topografia

TOPOGRAFIA BOCA e DENTES SEIOS PARANASAIS GARGANTA FLORA CUTNEA INTESTINO DELGADO INTESTINO GROSSO FLORA VAGINAL PERNEO e URETRA MICROBIOTA ESPERADA Staphylococcus, Streptococcus, bacteride, fusobactria, fungos. espiroquetas, actinomiceto,

Streptococcus, Haemophilus influenzae, actinomiceto, bacteride, fusobactria, peptococo, Propionibacterium. Staphylococcus, Streptococcus, Haemophilus, Neisseriae, Fusobacterium, Bacterides, Candida. Corynebacterium,

Staphylococcus, Streptococcus, Corynebacterium, Propionibacterium, Micrococci, fungos. Enterobactrias, Enterococcus, fungos. Enterobactrias, enterococcus, fungos, actinomiceto, Bacterides, Clostridium, bifidobactria. Lactobacilo, Streptococcus, corinebactria, micoplasma, peptococo, actinomiceto, fungos. Staphylococcus, Streptococcus, Corynebacterium, Propionibacterium, fungos, micoplasma, actinomiceto, Bacterides, Clostridium.

Colete culturas
Antes

do incio De acordo com infeco Aps resultado, voc pode:

Reduzir

espectro, se antibiograma mostrar bactria multisensvel Ampliar espectro de forma dirigida, em caso de falha

Culturas
Infeces

com suspeita de envolvimento

sistmico
Duas

hemoculturas

Infeco
Uma

urinria

urocultura

Identifique focos provveis

Sintomas inespecficos
Diagnstico de infeco bacteriana Coleta de culturas

Identificao do foco
Os agentes para cada infeco so previsveis H recomendaes na literatura para cada foco

A escolha de antibticos ficou fcil

Veja os fatores de risco Escolha um esquema do consenso ou guia

No invente
Algumas

situaes indicam quadros mais graves, ou agentes pouco usuais Pergunte Consulte Pea ajuda

Qual antibiotico que pega bem?

Escolha do antimicrobiano
Saiba

poucos Tenha, com facilidade, esquema para as principais caractersticas do paciente

Espectro
No

tente cobrir tudo antibitico cobre tudo

Nenhum

Espectro
Espectro estreito Patgenos previsveis Monomicrobiana Mais barato Menos efeitos adversos Mesma eficcia
Espectro amplo Patgenos pouco previsveis Polimicrobiana Mais caro Mais efeitos adversos Mesma eficcia (ou menor)

Dose
Priorize

doses apropriadas Drogas de maior aderncia Pense no custo

Alguns princpios bem fundamentais

Em geral, no necessrio combinar vrios antibiticos Quanto menor o espectro, melhor No usar antibiticos prprios para tratamento de infeces hospitalares, para o tratamento de infeces comunitrias Os antibiticos mais potentes so os betalactmicos, e depois as quinolonas Antibiticos de menor potncia devem ser usados para infeces leves (ex. tetraciclinas, macroldeos)

Alguns princpios bem fundamentais

Ciprofloxacina

no tem ao confivel sobre

gram positivos Penicilina benzatina no tem boa concentrao srica Cefalexina e amoxicilina hoje tm doses diferenciadas

Antibioticoterapia no idoso Polifarmcia

Interaes

medicamentosas

Quinolonas: anti-cidos, warfarina, teofilina Ampicilina: atenolol Rifampicina: metabolismo heptico Fluconazol e outros azlicos: gliburida, midazolam, triazolam, fenitona, ciclosporina Metronidazol: lcool

Antibioticoterapia no idoso Toxicidade

Renal:

aminoglicosdeos, vancomicina, aciclovir Heptica: Rifampicina, doxiciclina, eritromicina Cardaca: Quinolonas Pulmonar: Nitrofurantona (microcristais) Neurolgica: Quinolonas, imipenem

Quanto tempo de Antibitico devo receitar?

Tempo curto
A

tendncia encurtar dentro de parmetros aceitveis Guiar-se por parmetros clnicos Mais tempo serve apenas para o mdico
Custo Adeso

Critrios para interrupo da antibioticoterapia

o

Paciente deve estar melhor

Menos dor Sorri e conversa espontaneamente Est com fome Hbito intestinal restaurado Sem distenso abdominal
Afebril h 48h Normotenso, sem taquicardia ou oliugria Leuccitos < 12500, com reduo do desvio

Paciente deve estar estvel

Patchen Dellinger, E- Undesired effects of antibiotics and future studies.Eur J Surg 1996; Suppl 576: 29-32. Condon,RE - Microbiology of wound contamination and infection. Eur J Surg 1996; Suppl 576: 9-12.

Cel. Procaritica

Cel. Eucaritica

Membrana Plasmtica Citoplasma DNA rea nuclear Ncleo Ribossomos

0.1 - 10
10 - 100

Clula Bacteriana
Flagellum Pili (fmbrias) Cpsula DNA Incluses citoplasmticas

Ribossomos Mesossoma Membrana citoplasmtica Peptidioglicano Membrana externa

Gram-negativo

Gram-positivo

Enzimas -lactamases Parede Porina celular

Membrana externa

Enzimas Peptidioglicano -lactamases

PLP Membrana Peptidioglicano Espao plasmtica periplasmtico

Protenas ligadoras de penicilina (PLP)

COMPOSIO DO RIBOSSOMO BACTERIANO

70S

S= unidade Svedberg

30S

50S

16S RNA
1542 nucleotdeos

5S RNA

23S RNA
2904 nucleotdeos

120 nucleotdeos

1. Inibio da Sntese da Parede Celular: vancomicina,daptomicina,teicoplanina, bacitracina, penicilina, cefalosporinas, carbapenmicos. 2. Alterao da Membrana Citoplasmtica: polimixinas.

3. Inibio da Sntese Protica: 30S: tetraciclina, gentamicina, canamicina, estreptomicina 50S: (macroldeos):eritromicina, cloranfenicol, clindamicina 4. Inibio da Sntese de DNA: quinolonas, rifampicina. 5. Inibio do Metabolismo do cido Flico (PABA): sulfonamidas, trimetropim.

MECANISMOS DE AO DOS ANTIMICROBIANOS

MEMBRANA CITOPLASMTICA
Polimixina CIDOS NUCLEICOS DNA Girase Quinolonas RNA Polimerasea Rifampicina

Precursores

Sntese de PAREDE
ADNADN
ARNm ARNm Bacitracina Penicilina Cefalosporinas Vancomicina Monobactan

Vas metablicas Vas metablicas ARNt ARNt

RIBOSOMAS
Inibidores de 50S
Eritromicina, Cloranfenicol, Clindamicina, Lincomicina Oxazolidona:Linezolide Cetolidos :Telitromicina Quinupristina Dalfopristina

VIAS METABLICAS
Metabolismo do cido flico Trimetoprim Sulfonamidas Dapsona

Protena Protena

Ribosoma

RIBOSOMAS
Inibidores de 30S
Tetraciciina, Espectinomicina Estreptomicina Gentamicina Kanamicina Nitrofuranos Glicilciclinas: Tigeciclina

Ao dos Antimicrobianos

Crescimento bacteriano normal Ao bactericida

morte celular

Ao bacteriosttica
bloqueio do crescimento

Dose da droga administrada

ABSORO

Concentrao da droga na circulao sistmica

DISTRIBUIO

Droga nos tecidos de distribuio

ELIMINAO

FARMACOCINTICA

Concentrao da droga no local de ao

Droga metabolizada ou excretada

Efeito farmacolgico FARMACODINMICA

Resposta clnica

Toxicidade

Eficcia

Melhorando o tratamento com antibitico

Farmacocintica
ANTIBITICO

[C] no local de infeco CIM do Patgeno

Resultado

Absoro Distribuio Metabolismo Excreo

Contagem bacteriana Mortalidade Melhora clnica

Farmacodinmica

Eliminao tempo-dependente Eliminao concentrao-dependente

Efeito ps antibitico

Resumindo
Ser
1.

bom conhecedor de antibiticos consite em:

2.

3.

4.

Diferenciar bem infeco bacteriana de sintomas inespecficos ou doenas virais Identificar bem o foco, que indicar patgenos provveis e esquemas possveis Saber poucos antibiticos, mas ter domnio de conhecimento sobre estes Tratar por tempo curto

 2.000 AC: agora, coma esta raiz 1.000 AC: aquela raiz pag.medicamentos Agora, reze esta prece. A histria dos 1.850 DC: aquela prece superstio. Agora, beba esta poo 1.920 DC: aquela poo leo de serpente. Agora, tome esta plula 1.945 DC: aquela plula ineficaz. Agora, leve esta penicilina 1955 DC: oops... Os micrbios mudaram! Agora, leve esta tetraciclina. 1960 - 1999: mais 39 oops... Agora, leve este antibitico mais poderoso. 2.000 DC: os micrbios venceram! Agora, coma esta raiz.