Cancr de Tiroides

DANIEL ELIAS AGUILAR GMEZ

 Representa la neoplasia maligna mas frecuente del sistema endocrino. Constituye el 10% de todas los carcinomas en general.

El cancer de tiroides hoy.....

Estas neoplasias afectan comas frecuencia a la mujer en una relacin 2-4:1, pero su presencia en hombre tiene un comportamiento ms agresivo. La mayoria de estos tumores aparecen en adultos, a excepcin del Papilar que puede encontrarse en nios.

 La incidencia del cancer

de tiroides aumenta con la edad y alcanza una meseta despues de los 50 aos. El cancer tiroideo en sujetos jovenes < 20 aos y en ancianos > 65 aos se asocia a peor pronostico

Clasificacion de los tumores epiteliales de la tiroides

TUMORES PRIMARIOS EPITELIALES: -De clulas foliculares: Carcinomas diferenciados Carcinoma papilar Carcinoma folicular -Pobremente diferenciado: Carcinoma Insular -Carcinoma anaplasico(indiferenciado) Carcinoma medular -Tumores primarios No epiteliales: Linfoma , sarcoma , otros -Tumores metastasicos

Patogenia..
La radiacin externa antes de los 15 o 20 aos de edad con un perodo de latencia entre la radiacin y la aparicin de la neoplasia de 5 aos
En nios expuestos aumenta de 60-100 veces el desarrollo de CA papilar (chrnobil)

El riesgo no aumenta en pacientes que hayan recibido I131 para su diagnostico. Otros:, Deficit de I y adm. de TSH , tiocianatos, Bociogenos naturales (brcoli, soya)

SINDROMES HEREDADOS O POR RADIACION

Carcinoma papilar: poliposis adenomatosa (sindrome de gardner o en cowden). Mutaciones del gen PTEN, RET/PTC (radiacin), en menor NTRK Reordenamiento RAS y GSP vistos en carcinoma folicular

SINDROMES HEREDADOS O POR RADIACION

Carcinoma anaplasico: Mutracion en genes supresores p53 yRB(retinoblastoma). Otros: MET (protooncogen) y el receptor de TSH (carcinoma folicular) El cromosoma 10 esta mutado en pacientes con NEM- II y carcinoma medular de tiroides

Frecuencia...
100 80 60 40 20 0
carcinoma anaplasico carcinoma medular carcinoma folicular carcinoma papilar

 Aparece en la fase temprana de la vida a raiz de un nodulo solitario.

Representa el 50 y 70 % de Principal Ca.los Tiroideo en nios (75%). todos Ca. Tiroideos. 1

El carcinoma papilar es... El mas frec. en personas expuestas a radiacion (85 a 90 %). Esta asociado a pac. con Poliposis adenomatosa familiar de colon o con el Bocio familiar. Mas Frecuente en mujeres 2:1. se presneta en cualquier decada de la vida pero con frecuencia en la infancia (70%)

CARACTERISTICAS ANATOMOPATOLOGICAS
Es un tumor bien diferenciado, casi siempre no encapsulado, Muestran papilas ramificadas en un tallo fibrovascular. Puede ser slido , qustico o mixto, son clulas cuboides de tamao uniforme y con ncleos de aspecto vacio (Vidrio esmerilado). La mayoria de las lesiones papilares son nodulos frios (gammagrama). Hay estructuras con calcificaciones (cuerpos de psamoma) Sus variantes son: celulas esclerosante difusa, altas y columnares.

Presentan aspecto de ( vidrio esmerilado) que constituyen un rasgo clave para el diagnstico histolgico.

Aspecto Clnico
Ndulo nico, indoloro y de de crec. lento

Es frecuente el Dx por el estudio de una adenopata cervical, con ausencia de enfermedad tiroidea.

Las metstasis es intraglandular e invasin de ganglios locales, por va hematgena son muy raras.
Es ms agresivo en paciente ancianos.
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Tiene su mxima incidencia alrededor de los 50 aos y es una neoplasia tpica de zonas con bocio endmico.
Representa alrededor del 10-15% de las neoplasias malignas del tiroides.

Predomina en el sexo femenino.

La existencia de antecedentes de irradiacin cervical es menos frecuente en este tipo de neoplasia.

Caracteristica Anatomopatologica
Celulas cuboideas con nucleos grandes alrededor de foliculos que a menudo contienen coloide denso. Tienen la capacidad de concentrar yodo radiactivo (alternativa terapeutica), formar tiroglobulina y rara vez sintetizar t3 y t4. Su variante Hurtle rara vez capta yodo y se tie de rosa.

 La estructura del carcinoma folicular es tan

diferenciada que puede ser prcticamente idntica a la del tiroides normal. La diferenciacin entre un adenoma folicular y un carcinoma plantea notables dificultades y los criterios de malignidad son estructurales :
Infiltracin de la capsula del parnquima tiroideo adyacente Invasin de vasos.

El carcinoma folicular se propaga fundamentalmente por va hematgena (hueso y pulmn) y, con mucha menos frecuencia, por va linftica.
.

Como se presenta..
Suele presentarse tambin como un ndulo tiroideo indoloro, a veces muy duro, sobre una glndula previamente sana o sobre un bocio multinodular. En fases posteriores puede haber invasin de los tejidos prximos con sintomatologa caracterstica.

Carcinoma insular
Comportamiento intermedio entre folicular y anaplasico. Frecuente entre los 50-60 aos. Tumor slido y grande de ms de 5 cm al momento Dx. Formado por acumulacin de clulas microfoliculares que forman insulas. Al dx se presenta metastasis osea, pulmonar y cerebral.

 A diferencia de las neoplasias descritas, este tipo de tumor procede de las clulas parafoliculares tiroideas o clulas C, productoras de calcitonina El carcinoma medular constituye alrededor del 5-10% de los carcinomas tiroideos.

Puede aparecer a cualquier edad auqnue en su forma esporadica (80%) alfrededor 50 aos y en la forma familiar a edades tempranas.

Su malignidad es superior a la de los tipos papilar y folicular, pero inferior a la del carcinoma anaplsico.

Cual es la arquitectura...
El carcinoma medular est constituido por clulas redondas, polidricas o fusiformes.

Siendo una caracterstica peculiar de esta neoplasia la existencia de sustancia amiloide en estroma del tumor (indentificable con rojo congo).

 Unifocal y no se acompaa de hiperplasia de celulas c Esporadico

Familiar

Multifocal y se inician en la infancia principalmente, hay hiperplacia de clulas c (malignidad)

 El carcinoma medular hace metastasis fcil y precozmente por va linftica y hemtica, por lo que no son raras las metstasis a distancia. (pulmn, hgado, hueso)

Clnica
En este tipo de carcinoma se presenta uno o ms ndulos tiroideos que son firmes, indoloros y de crecimiento lento y fros en gamagrafa. Pueden acompaarse de adenopatas cervicales, en fases iniciales de su evolucin.

El hallazgo inicial puede ser una metstasis a distancia, localizada con mayor frecuencia en pulmn, hgado y hueso. En los casos de carcinoma medular familiar aislado, con frecuencia existen otros familiares afectos.

Herencia...
Cuando la enfermedad se presenta formando parte de una MEN tipo IIa, los otros componentes del sndrome incluyen feocromocitoma, habitualmente bilateral, y en ocasiones hiperplasia o adenoma de paratiroides.

Herencia...
El tipo MEN-IIb o MEN-III, se presenta de

forma espordica,, y esta asociado a carcinoma medular, feocromocitoma y afectacin paratiroidea. Hasta el 13% de los pacientes con carcinoma medular presenta diarrea ( serotonina, prostaglandina, histaminasa)

 El aumento de calcitonina se encuentra en casi prcticamente en todos los pacientes portadores de este tipo de tumor y es el marcador ms sensible y especfico de carcinoma medular . Tambin se usa la medicin de entigeno carcinoembrionario

Este no suele causar manifestaciones clnicas.

 Constituye alrededor del 2 al 14% de las neoplasias malignas del tiroides.

Es un tumor indiferenciado de gran malignidad que procede tambin de las clulas foliculares .
Predomina en la mujer, con una incidencia mxima despus de los 65 aos.

 El carcinoma anaplsico puede presentar distintas variedades histolgicas:

Clulas pequeas

De clulas fusiformes
De clulas gigantes

Estos muestran un comportamiento biolgico similar.

 No tiene cpsula y aparece como un gran masa ptrea que invade estructuras vecinas. Las clulas son atpicas, con abundantes mitosis y reas de necrosis. La invasin ganglionar y las metstasis a distancia se producen rpidamente y suelen estar presentes ya en el momento del diagnstico del tumor.

El carcinoma anaplsico se caracteriza por: Aparicin de un tumor cervical anterior, doloroso, de crecimiento rpido

 La infiltracin, en este tipo de tumor, es

rpida, con invasin de estructuras prximas como laringe trquea esfago

Y se manifiesta por, disfona, disnea y disfagia.

Por palpacin se aprecia que la masa est adherida a los planos superficiales y profundo y puede tambin detectarse la presencia de adenopatas.

Clasificacion y etapas del cancer tiroideo mediante el sistema Tumor, Ganglio linfatico (N), Metastasis.

BAAF
La BAAF tuvo una sensibilidad de 93.7 % y una especificidad de 88 %.
La biopsia por aspiracion con aguja fina (BAAF), ha ser el mejor metodo para diferenciar la fue El demostrado indice predictivo para valores positivos tiroidea devalores la benigna. del enfermedad 60 % y del 98.6 maligna % para negativos y

una fraccion falso positivo del 11.9 %. La eficiencia se comporto en un 89%

Diagnostico

Tratamiento del cancer Papilar y folicular Tiroideo CIRUGIA

Lobectomia en menores de 2 cm y tiroidectoma total en mayores diseccin modificada en metastasis de ganglios linfticos. Pos ciruga: 50 a 100 ug liotironina en dosis divididas en cuatro semanas. Suspender por dos semanas (depuracin rpida) para estudio gamagrafico con yodo radioactivo, se necesita la TSH serica mayor de 50 mU/l. Si existe captacin residual de I: el tratamiento eficaz sera I131 radioactivo. Repetir estudio en 6 12 meses

Tratamiento del Ca. Medular

Tiroidectomia total. Si hay metastasis no No puede tratarse con I131, por lo tanto se debe hacer la reseccin Qx amplia y tX posoperatorio con levotiroxina. Vigilar niveles de calcitonina y CEA.

Tratamiento de Ca. Anaplasico de Tiroides

CIRUGIA:
el tratamiento consiste en extirpacion del istmo (para confirmar el diagnostico y prevenir la compresion traqueal). Tratamiento paliativo:RADIOTERAPIA QUMIOTERAPIA : No es muy eficaz,doxorrubicina 75 mg/m2

GRACIAS
Bibliografa:
Farreras-Rozman, Tratado de medicina interna Francis Greenspan, David Gardner. Endocrinologia basica y clinica Harrison principios de medicina interna, pp2432-2438, Larry Jameson, Anthony Weetman