PRESENTASI KASUS

Pembimbing: Kolonel (Purn) dr. Tri Damijatno, Sp.THT LetKol CKM dr. Rakhmat Haryanto, M.Kes, Sp.THT-KL Mayor CKM dr. M. Andi Fathurakhman, Sp.THT-KL
Disusun Oleh: Ridwan IN

111.0221.083

I.
NAMA

IDENTITAS
: Tn. S : Laki- laki : 43 tahun : Islam : Jawa : PNS : SLTA : Kampung Sindangkarsa RT : 22 Juli 2013 : 29 57 38

JENIS KELAMIN
USIA AGAMA SUKU BANGSA PEKERJAAN PENDIDIKAN ALAMAT

03/07 TANGGAL PEMERIKSAAN NO. REKAM MEDIK

II.

ANAMNESA

KELUHAN UTAMA

Keluar cairan bening dari telinga kanan

KELUHAN TAMBAHAN

Telinga berdengung dan Suara serak.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke Poli Klinik THT RS Moh. Ridwan Meureksa dengan keluhan keluar cairan bening dari telinga kanan sejak 2 bulan SMRS. Cairan keluar pertama setelah mandi karena merasa telinga kanannya kemasukan air lalu pasien mengoreknya, saat keluar cairan diakui pasien tidak terasa sakit. Cairan yang keluar dari telinga tidak berwarna dan tidak berbau. Setiap hari cairan bias keluar 2-3 kali per hari, pasien lalu mengatakan berdengung setiap saat sehingga mengganggu pendengarannya, pasien juga mengeluhkan suaranya menjadi serak sejak 2 minggu SMRS, tidak ada keluhan batuk, pilek, demam, nyeri telinga dan gangguan keseimbangan. Pasien mengaku baru pertama kali menderita hal tersebut sehingga memeriksakan ke dokter umum dan mendapat obat, namun tidak ada perubahan sehingga pasien memeriksakan ke bagian spesialis THT di RS MRM.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Keluhan yang sama sebelumnya disangkal. Hipertensi, DM, Alergi, Jantung, Asma disangkal. Pasien mengaku sewaktu SLTA dari kupingnya pernah keluar darah sewaktu bermain bola karena tersikut temannya.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki riwayat ketulian dan infeksi pada telinga

Pasien mengaku suka membersihkan telinganya sendiri dengan menggunakan cotten bud KEBIASAAN sehabis mandi dan jika terasa gatal / GAYA
HIDUP

III. PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM

Tampak sakit ringan

KESADARAN Kompos mentis

Tekanan darah : 110/80 mmHg Frekuensi nadi : 76x/menit Pernafasan : 20x/menit Suhu : afebris (36,7oC)

Tanda tanda vital

STATUS GENERALISATA
KEPALA MATA

: Normocephal : Anemis -/: Ikterik -/: Bulat, Isokor, Reflek Cahaya +/+ : Pembesaran kelenjar limfe (-), deviasi

KONJUNGTIVA SKLERA PUPIL LEHER trakea(-) THORAX INSPEKSI dinamis, retraksi (-). PALPASI kuat. PERKUSI AUSKULTASI Cor

: Normal, simetris dalam statis dan : Gerak simetris, vocal fremitus (+/+) sama : Sonor di seluruh lapang paru : BJ 1-II Reguler murni, murmur (-), gallop

 ABDOMEN

INSPEKSI AUSKULTASI PALPASI dan PERKUSI EKSTREMITAS EDEMA SIANOSIS NEUROLOGIS REFLEKS FISIOLOGIS REFLEKS PATOLOGIS GENITALIA

: Simetris cembung : Normal : Supel, nyeri tekan (-), hepar lien tidak teraba : Timpani : Superior -/-, inferior -/: Superior -/-, inferior -/: +/+ : -/-

: Tidak diperiksa

Dengan menggunakan penala 512hz

Test pendengaran Tes rinne Tes weber Tes swabach Kanan (+) Lateralisasi ke kanan memendek Kiri (+)

B. HIDUNG

PEMERIKSAAN KELAINAN KANAN Keadaan luar Bentuk dan ukuran normal

KIRI
normal

Rhinoskopi Anterior Mukosa Sektret Krusta Konka inferior Septum deviasi Polip tumor Pasase udara Tenang Ada, bening (-) Tenang Ada, bening (-)

Hipertropi (-), hiperemis (-)

Hipertropi (-), hiperemis (-)

Rhinoskopi Posterior

(tidak dilakukan) Mukosa Sekret Choana Fossa rossenmuller Massa/ tumor Os. Tuba eustachius

C. CAVUM ORIS DAN OROFARING

BAGIAN Mukosa Lidah Gigi geligi Uvula Pilar Halitosis Tonsil Mukosa Besar Kripta Detritus Perlengketan Gambar Faring Mukosa Granula Post nasal drip KETERANGAN Tenang Normal Normal Normal tidak ada deviasi Tenang, simetris +/+ (-) Hiperemis -/T0- T0 Hipermis (-) (-)

Laring 1.Epiglotis 2.Kartilago arytenoid 3.Plika aryepiglotika 4.Plika vestibularis 5.Plika vokalis 6.Rima glotis 7.Trakea

Tidak diperiksa

D.

MAXILLOFACIAL
BAGIAN Leher Bentuk Massa KETERANGAN Simetris tidak ada deviasi trakea (-)

E.

LEHER
BAGIAN Maxillofacial Bentuk Parese N. Cranialis KETERANGAN Simetris (-)

V.

RESUME

Pasien Tn. S 43 tahun dating dengan keluhan keluar cairan bening pada telinga kanan sejak 2 bulan SMRS, sebelumnya telinga kemasukan air sehingga pasien mengoreknya menggunakan cotton buds. Tidak terasa sakit, tidak berwarna dan tidak berbau, keluar cairan sehari bisa 2-3 kali. Pasien juga megeluhkan kupingnya berdengung hampir setiap saat namun tidak ada penurunan pendengaran. Pasien mengaku suaranya juga menjadi serak sejak 2 minggu SMRS. Tidak ada keluhan nyeri telinga, batuk, pilek, demam dan gangguan keseimbangan. Pasien mengaku tidak pernah mengalami hal yang sama sebelumnya, sehingga pasien memeriksakan ke dokter umum, namun tidak ada perubahan sehingga pasien memeriksakan ke spesialis THT di RS MRM. Pada pemeriksaan tanda vital dan status generalis dalam batas normal, pada anamesis pasien mengaku tidak pernah mengalami hal yang sama. Pada status lokalis telinga didapatkan CAE Kulit hiperemis bagian kanan, Sekret (+) bening, cerumen (-), edema (-), jaringan granulasi (-), massa (-). Membran timpani bagian kiri warna Putih perak, perforasi marginal, refleks cahaya (-).

 Pada pemeriksaan tes pendengaran dengan

menggunakan garpu tala ukuran penala 512 hz TES PENDENGARAN KANAN KIRI Tes Rinne (+) (+) Tes Weber
Lateralisasi ke kanan

Tes Swabach
Memendek

Maka bedasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik

saya mendiagnosis Otitis media supurasif kronis dengan tuli konduktif ringan.

VI.

DIAGNOSIS KERJA OMSK AD CHL AD

VII.

DIAGNOSIS BANDING

VIII.

PENATALAKSANAAN

Konservatif : Ciprofloxacin 2 x 500mg Metil prednisolon 2 x 4mg H2O2 Tindakan : Kuret granulasi Tampon : privio iodin Exoderil Gentamicyn sulfa

IX.

KOMPLIKASI

X.

RENCANA LANJUTAN

XI.

PROGNOSIS

OMSK maligna Kolesteatoma

Foto rontgen mastoid Kultur dan uji resistensi kuman

Quo ad vitam : dubia ad Bonam Quo ad fungsionam : dubia ad bonam Quo ad sanasionam : dubia ad bonam

Terima Kasih