Pembimbing : dr. YUSWANDI AFFANDI, Sp.THT-KL dr. TANTRI KURNIAWATI Sp. THT-KL, M.

Kes

IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur Jenis kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat

: Tn. R : 33 tahun : Laki-laki : Islam : SLTA : Pegawai swasta : Karawang Timur

ANAMNESIS
Autoanamnesis , tanggal 25 Juni 2013, jam: 20:15
Keluhan utama : Keluar cairan dari telinga kiri Keluhan tambahan : Telinga kiri terasa penuh, nyeri

dan berdenging. Gangguan pendengaran turut dirasakan.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengeluh keluar cairan dari telinga kiri sejak 5 hari yang lalu. Cairan kental berwarna putih kekuningan, tidak berbau, tidak ada darah, sifatnya hilang timbul dengan kuantitas yang sedikit. Pasien juga mengeluhkan rasa nyeri pada telinga kirinya, berdenging, terasa penuh dan mengalami gangguan pendengaran. Riwayat demam tinggi, kejang, batuk, pilek, nyeri tekan belakang telinga dan pusing seperti berputar disangkal.

 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah mengalami keluhan yang sama 1

tahun yang lalu. Riwayat pengobatan Pasien pernah menjalani pengobatan yang berhubungan dengan keluhan yang sama namun keluhan berulang kembali. Riwayat alergi Tidak ada Riwayat kebiasaan Tidak ada

STATUS GENERALIS
Keadaan umum
Kesadaran

: Tampak sakit ringan

: kompos mentis

Tanda-tanda vital
Nadi Tensi RR Suhu

:
:70x/menit : 120/80 mmHg : 20 x/menit : 36,8 C (afebris)

PEMERIKSAAN FISIK
KEPALA
Mata

Konjungtiva : injeksi konjungtiva (-/-), konjungtiva anemis (-/-) Sklera : ikterik (-/-) Pupil : isokor, diameter 3 mm/3 mm Reflex Pupil : cahaya langsung (+/+), cahaya tidak langsung (+/+)

 THORAX

Paru

Inspeksi

: simetris kanan dan kiri, tidak ada retraksi iga, benjolan (-) : vokal fremitus simetris kanan dan kiri, benjolan (-), nteri tekan (-) : sonor seluruh lapang paru

Palpasi

Perkusi

Auskultasi : suara nafar vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

 THORAX

Jantung

Inspeksi Palpasi

: tidak tampak iktus kordis : iktus kordis teraba di garis midklavikula sinistra sela iga V Perkusi : Batas atas : sela iga III,garis parasternal kiri Batas kiri : sela iga V, garis midklavikula kiri Batas kanan : sela iga IV, garis sternalis kanan Auskultasi : Bunyi jantung I dan II regular,murmur (-), gallop (-)

 ABDOMEN

Inspeksi : datar, benjolan (-), pelebaran vena kolateral (-) Palpasi : Dinding perut : supel, benjolan (-), nyeri tekan (-) Asites : shifting dullness (-) Hepar : tidak teraba Lien : tidak teraba Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran Auskultasi : bising usus (+), normoperistaltik

EKTREMITAS
Refleks fisiologis: normal Refleks patologis: tidak ada Oedem

Motorik
5 5 5 5

parese

STATUS THT TELINGA

Telinga Aurikular
INSPEKSI Bentuk Besar Fistel Sikatrik Dekstra Normal Normal Sinistra Normal Normal -

PALPASI Benjolan Nyeri tarik

Dekstra -

Sinistra -

Pre-Aurikular
INSPEKSI
Fistel Sikatriks

Dekstra
-

Sinistra
-

PALPASI Nyeri tekan tragus

Dekstra -

Sinistra -

Benjolan

PERKUSI Nyeri ketok

Dekstra -

Sinistra -

Retro aurikuler
INSPEKSI
Kulit Fistel Sikatriks Abses Massa

Dekstra
Normal -

Sinistra
Normal -

PALPASI Nyeri tekan Benjolan

Dekstra -

Sinistra -

PERKUSI Nyeri ketok mastoid

Dekstra -

Sinistra -

Kanalis akustikus eksternus

INSPEKSI Kulit Serumen Dekstra Normal Sinistra Normal -

Sekret
Jar. granulasi

( + ) kental, putih kekuningan, sedikit

-

Mukosa
Oedem Benda asing PALPASI Nyeri tekan PERKUSI Nyeri ketok

Dekstra Dekstra -

Sinistra Sinistra -

Dekstra
Retraksi Refleks cahaya Perforasi Kolesteatoma Granulasi Hiperemis + (arah jam 5) -

Sinistra
- (arah jam 7) + (subtotal) -

Dekstra

Sinistra

Tes pendengaran
Dekstra Sinistra Tes berbisik

tidak dilakukan karena ruang yang tidak mendukung

Tes Rinne

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Tes Weber

tidak dilakukan

Tes Schwabcah

tidak dilakukan

tidak dilakukan

 Hidung

Hidung luar
Inspeksi Bentuk Dekstra Normal, simetris Sinistra Normal, simetris

Deformitas
Oedem Massa Perdarahan

Palpasi
Nyeri tekan Krepitasi

Rinoskopi anterior
Dekstra
Mukosa Septum nasi Tenang

Sinistra
Tenang

Tidak ada deviasi septum

Konka inferior
Sekret Pasase udara

Eutrofi
-

Eutrofi
-

Massa
Perdarahan Krusta

Rongga mulut
Oral hygiene

: Baik Mukosa Bucogingiva : Normal, tenang Gigi Karang gigi :(-) Karies gigi :(-) Fraktur :(-) Palatum : Normal, tidak hiperemis, tidak oedem

Tenggorokan
Tonsil
Dekstra
Ukuran Hiperemis Kripta Detritus Perlekatan T1 tidak melebar -

Sinistra
T1 tidak melebar -

T1

T1

Lidah
Bentuk
Warna Gerakan

Parese
Massa

: Normal : Normal, merah muda :(+) :(-) :(-)

Orofaring
Dinding faring posterior Granula Post nasal drip Uvula Arkus faring Refleks muntah

: Normal, tenang :(-) :(-) : Normal, tenang : Tenang :(+)

Maksilo fasial
Inspeksi Bentuk Parese N. VII Dekstra Deformitas (-) Simetris Sinistra Deformita (-) Simetris -

Racoon eyes
Massa

Palpasi
Krepitasi Nyeri tekan

Dekstra
-

Sinistra
-

Parestesi
Benjolan Maloklusi

 Leher
Inspeksi Dekstra Submental Submandi bula Upper jugulare Mid jugulare Tidak membesar Tidak membesar Tidak membesar Tidak membesar KGB Sinistra Tidak membesar Tidak membesar Tidak membesar Tidak membesar Oedema Hematoma Luka

Lower jugulare
Supra klavikula Trigonum

Tidak membesar
Tidak membesar Tidak membesar

Tidak membesar
Tidak membesar Tidak membesar

Superior

Tidak membesar

Tidak membesar

Palpasi

Massa Dekstra

KGB Sinistra
Tidak membesar Tidak membesar Tidak membesar Tidak membesar Tidak membesar Tidak membesar Tidak membesar Tidak membesar

Submental Submandibula Upper jugulare Mid jugulare Lower jugulare Supra klavikula Trigonum Superior

Tidak membesar Tidak membesar Tidak membesar Tidak membesar Tidak membesar Tidak membesar Tidak membesar Tidak membesar

Resume

Seorang laki-laki berumur 33 tahun datang dengan keluhan keluar cairan dari telinga kiri sejak 5 hari yang lalu. Cairan kental berwarna putih kekuningan tidak bercampur darah dan tidak berbau, dengan sifatnya yang hilang timbul. Pasien juga mengeluh telinga terasa penuh, nyeri dan berdenging. Pendengaran telinga sebelah kiri dirasakan menurun. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya sekret berwarna putih kekuningan, sedikit dan tidak berbau di kanalis akustikus sinistra. Pada membran timpani telinga kiri ditemukan refleks cahaya (-) arah jam 7 dengan perforasi subtotal.

DIAGNOSIS SEMENTARA
Otitis media supuratif kronis aktif

DIAGNOSIS BANDING
Otitis media akut stadium perforasi Mastoiditis

PENATALAKSANAAN
Medika Mentosa Mencuci telinga dengan larutan H2O2 3% Otopain tetes telinga 3 x IV gtt Ampicilin 500mg 2 x 2 caps Kalsium diklofenak 50 mg 2 x1 tablet

PROGNOSIS
Ad vitam

: ad bonam Ad Functionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam

SARAN DAN USUL

Pemeriksaan anjuran Pemeriksaan darah rutin Tes pendengaran Pemeriksaan audiometri Foto rontgen proyeksi Submentovertikal (metode Schuller) Edukasi Edukasi pasien supaya tidak terkena air dalam telinga, dilarang berenag, dan tidak mengorek telinga serta segera berobat jika mengalami ISPA