Angioplastia ciruga para tratar la coronariopata multivaso; un debate de 3 dcadas

Dr. Carlos Alberto Sols Olivares Cardilogo Hospital General de Zona # 6 Instituto Mexicano del Seguro Social

IMPORTANCIA DEL TEMA

La cardiopata isqumica representa una de las 2 principales causas de defuncin en Mxico, junto a la DM2, independientemente del gnero, con una prominencia similar en otros pases occidentales
Salud Pblica Mex 2011; 53 supl 2:S220-S232.

IMPORTANCIA ECONMICA

La CRVC y ICP, se encuentran entre los procedimientos mdicos de mayor utilizacin y costo realizados en EU, rebasando el milln de procedimientos anuales con erogaciones de hasta 6.7 billones de dlares por ao.
JAMA 2011;305(17):1769-1776.

ANTECEDENTES HISTRICOS
En los aos 70, la reestenosis (40%) fue el taln de Aquiles de la ICP con baln. En los 90, los stents metlicos la redujeron a un 20-25%. Para el 2003, los SFA llevaron este rubro a menos del 10% en estudios clnicos, lo que hizo suponer que podran tener una eficacia clnica similar a la CRVC.
Tsigkas GG, Hell J Cardiol 2011; 52: 149-157

Sin embargo, las lesiones complejas y la ECMV fueron excluidas de los estudios RAVEL, SIRIUS y TAXUS, iniciadores del boom mundial de los SFA. Los SFA comparados a SM reducen la reestenosis del vaso en lesiones focales simples, sin embargo han sido mayormente utilizados para el tratamiento de enfermedad coronaria compleja.

EL MUNDO REAL ** Actualmente, hasta 60% de los pacientes revascularizados en el mundo con ICP CRVC, padecen ECMV. ** Entre 70-75% de los SFA utilizados, son empleados en el tratamiento de lesiones coronarias complejas, tambin llamadas off- label
Garg S, Serruys PW, J Am Coll Cardiol 2010;56:S142

Diversos reportes han indicado que el uso de SFA para indicaciones offlabel ha sido asociado con peor evolucin clnica y revascularizacin repetida cuando se compara con el uso de estos mismos dispositivos para indicaciones on-label
Garg S, J Am Coll Cardiol 2010;56:S142

EL MUNDO REAL
En nuestro entorno, los SFA, han invadido tambin reas reservadas para la CRVC, generndose debate sobre el mtodo ms conveniente para tratar a un enfermo con ECMV y llevando muchas veces la decisin a un plano preferencial del cardilogo tratante.

"Anlisis comparativo de angioplasta vs ciruga en la coronariopata multivaso; perspectiva de un hospital comunitario"

Dr. Carlos Alberto Sols Olivares Cardilogo Hospital General de Zona # 6 Instituto Mexicano del Seguro Social

MTODOLOGA
Estudio observacional, ambispectivo y comparativo. ** Una cohorte de 134 pacientes del HGZ # 6 del IMSS con diagnstico de ECMV tratados mediante CRVC con ICP ms SFA o bioactivos, en el periodo comprendido de Enero de 2004 a Julio del 2011. ** Objetivo: Comparar la evolucin clnica de estos pacientes posterior a su revascularizacin percutnea o quirrgica.
**

Inclusin:
cualquier edad y sexo, enfermedad trivascular coronaria con lesiones obstructivas 50% enfermedad bivascular con afeccin de la arteria DA proximal y cualquier fraccin de expulsin ventricular izquierda (FEVI).

Exclusin:
enfermedad severa terminal (neoplsica o sistmica), enfermedad bivascular coronaria sin obstruccin proximal de la DA, obstruccin 50% del tronco coronario izquierdo, enfermedad de un vaso coronario y uso de stents metlicos (SM) previo a su inclusin en el protocolo

PROCEDIMIENTOS
Obtencin de datos: expediente clnico, visitas mdicas y/o por entrevista telefnica. Se consignaron principales antecedentes, fecha de revascularizacin, uso de medicamentos y eventos CV adversos suscitados en el seguimiento, como recurrencia de angina, demostracin de isquemia en estudios no invasivos, sntomas de insuficiencia cardiaca, hospitalizaciones por causa CV y necesidad de nuevos procedimientos de revascularizacin, adems del tiempo total de seguimiento en meses de cada paciente.

ANLISIS ESTADSTICO
Mediante estadstica descriptiva, t de Student, tablas de contingencia y la prueba de la Chicuadrada. Los anlisis estadsticos se realizaron mediante el software SPSS. En todos ellos se tom como base un nivel de significancia tentativo 0.05.

Tabla I. Caractersticas demogrficas de pacientes con ECMV

TODOS CARACTERISTICAS GENERALES EDAD PROMEDIO SEXO TABAQUISMO DISLIPIDEMIA DM2 HTA
(n=134) 61.6 +/- 9.54

CIRUGIA
(n=74) 62.98 +/- 9.23

ICP
(n=60) 59.96 +/- 9.7 60 (41H, 19M) 45% (n=60) 36.7% (n=60) 38.3% (n=60) 60% (n=60)

P valor
NS NS NS p<0.05 p<0.05 p<0.05

134 (37M, 97H)

46.3% (n=134) 39.6% (n=134) 50% (n=134) 64.2% (n=134) 31.3% (n=134)

74 ( 56H, 18M)
47.3% (n=74)

41.9% (n=74) 59.5% (n=74) 67.6% (n=74) 37.8% (n=74) 79.7% (n=74)
16.2% (n=74)
5.4% (n=74)

INFARTO AL MIOCARDIO PREVIO

PRESENTACION CLINICA

23.3% (n=60)

p<0.05

ANGOR ESTABLE ANGOR INESTABLE IAM

CARACTERISTICAS ANGIOGRAFICAS

65.7% (n=134)

48.3% (n=60)

p<0.05

15.7% (n=134)
18.7% (n=134)

15% (n=60)

NS
p<0.05

35%

(n=60)

ENFERMEDAD DE 2 VASOS ENFERMEDAD DE 3 VASOS FEVI (PROMEDIO) LESION TIPO C EN DA DA < A 3 mm OTROS VASOS < A 3 mm

29.9% (n=134) 70.1% (n=134)

10.8% (n=74)

53.3%

(n=60)

p<0.05 p<0.05

89.2% (n=74)
52.4 +/- 9.89 (n=46)
63.9% (n=61) 15 de 30 (50%) 21 de 30 (70%)

46.7% (n=60)

49.6 (n=97)
47.9% (n=117) 27 de 78 (34.6%) 33 de 78 (42.3%)

47 +/- 11.54 (n=51)

30.4% (n=56) 12 de 48 (25%) 12 de 48 (25%)

NS
p<0.05 p<0.05 p<0.05

Tabla I. Caractersticas demogrficas de pacientes con ECMV

TODOS FARMACOTERAPIA

CIRUGIA 32.4% (n=74) 65.7% (n=70)

ICP

P valor p<0.05 NS p<0.05 NS NS NS NS NS NS p<0.05 p<0.05 p<0.05 NS

NITRATOS BLOQUEADORES BETA CALCIOANTAGONISTAS ESTATINAS FIBRATOS ASPIRINA IECA ARA 2 ANTIARRTMICOS CLOPIDOGREL 3 MESES CLOPIDOGREL 12 MESES HIPOGLUCEMIANTES ORALES INSULINA

54.1% (n=133) 70.6% (n=126) 15.1% (n=126) 85.7% (n=126) 24.6% (n=126) 96.8% (n=126) 43.2% (n=125) 20.8% (n=125) 13.5% (n=126) 15% (n=127) 32.8% (n=125) 39.7% (n=126) 15.9% (n=126)

81.4% (n=59)
76.8% (n=56) 8.9% (n=56) 100% (n=56) 32.1% (n=56) 98.2% (n=56) 55.4% (n=56) 17.9% (n=56) 17.9% (n=56)

20%

(n=70)

74.3% (n=70) 18.6% (n=70) 95.7% (n=70) 33.3% (n=69) 23.2% (n=69) 10% (n=70) 2.8% (n=71) 4.2% (n=71)

30.4% 70.4%

(n=56) (n=54)

50%

(n=70)

26.8% (n=56) 14.3% (n=56)

17.1% (n=70)

Tabla II. Recurrencia clnica de isquemia y necesidad de nuevos procedimientos de revascularizacin despus de CRVC e ICP por ECMV
TODOS CIRUGA ICP (n=60) P valor

Isquemia miocrdica recurrente Tiempo de recurrencia de isquemia en meses

37.31%
(n=134)

22.97%
(n=74) (n=17)

55%

<0.05 < 0.05

39.7 22
(n= 132)
(n=132) (n=132)

13.6 15.8
(n=33)

Nueva ICP + stent a DA

Nueva ICP + stent a otro vaso Cambio a CRVC nueva CF NYHA I II CF NYHA III - IV

7.6%

(n=73)

1.4%

15.25%
(n=59)
(n=59) (n=59) (n=59)

< 0.05
< 0.05 < 0.05 < 0.05 < 0.05

8.3%

2.7% 0%

(n=73) (n=73)

15.25% 10.16%

4.5 %

(n=133) ( n=133)

82%

( n=74) ( n=74)

86%
11%

76%

16%

( n=59)

22%

Figura 1. Necesidad de nuevos procedimientos de revascularizacin en pacientes tratados por ECMV con ciruga e intervencionismo coronario.

35 30 25 20 15 10 5 0
PORCENTAJE DE PACIENTES

p<0.01

ICP

CRVC

P < 0.01
18 16

Porcentaje de pacientes

14

12

10

ICP

CRVC

Figura 2. Necesidad de nuevos procedimientos de revascularizacin en cada grupo de tratamiento, tras excluir pacientes con ECMV tratados durante el IAM.

100 90 80
PORCENTAJE DE PACIENTES

p<0.05

CIRUGIA
p<0.05
p<0.05

ICP

70 60

50
40 30 20 10 0
ERGOMETRIA (+)

p<0.05

p<0.05

ANGOR ESTABLE

HOSPITALIZACIONES CV

CF NYNHA II

CF NYHA III-IV

Figura 3. Recurrencia de eventos clnicos y capacidad funcional posterior al tratamiento de ECMV con CRVC ICP.

 No se encontraron diferencias significativas entre ICP y CRVC en relacin con la recurrencia de SICA en conjunto o individualmente. Slo 5 pacientes fallecieron durante el seguimiento, 3 del sexo masculino del grupo de ICP (uno por IAM, otro por cncer pulmonar y otro ms debido a neumona e insuficiencia cardiaca) a los 3, 27 y 45 meses posteriores al procedimiento respectivamente, y 2 del grupo de CRVC (uno del sexo masculino por trombosis mesentrica y otra paciente femenina por IAM) a los 27 y 41 meses posteriores a su ciruga respectivamente, sin demostrarse diferencias significativas entre ambos grupos. Se perdi el seguimiento en cinco pacientes del sexo masculino a los 6, 15, 15, 18 y 19 meses respectivamente.

De los 91 stents usados para la ICP, 36 eran de paclitaxel, 34 de sirolimus o zotarolimus, siete bioactivos Titn 2 y en 14, otros. En 32 pacientes se coloc ms de un stent.

Nuestros resultados demuestran una recurrencia clnica significativa de isquemia miocrdica en pacientes atendidos en un hospital general de segundo nivel del noreste de Mxico, previamente revascularizados por ECMV mediante ciruga o ICP ms SFA o bioactivos, predominantemente en aquellos que fueron tratados con la estrategia intervencionista.

Los presentes datos nos permiten establecer que en los pacientes de nuestro hospital existe un severo perfil de riesgo asociado a cardiopata isqumica extensa y grave, observado con poca frecuencia en ensayos aleatorizados y observacionales realizados en otros pases.

DM2
Metanlisis de CRVC vs ICP con baln (RITA,CABRI,GABI, ERACI, BARI, Tolouse ) 7964 pac.

Tabaco

Trivasculares

15%

41%

32%

ARTS I (1200 pac.) CRVC vs SM

17.5%

27%

28.46%

ARTS II (1809 pac.) CRVC vs SM vs SFA

26%

19%

55%

CRVC vs SFA Estudio de NY (17,400 pac.) CRVC vs SFA HGZ # 6 IMSS

35%

______

28.76% 70%

50%

46.5%

Podemos afirmar que los ensayos aleatorizados han contado en su mayora con pacientes de bajo riesgo, con porcentajes subptimos de diabticos, fumadores y enfermos con obstruccin de tres vasos coronarios con disfuncin sistlica, careciendo tambin de criterios estrictos para incluir preferentemente sujetos con obstruccin proximal de la DA.

Por los estudios COURAGE y BARI 2D sabemos que en la enfermedad coronaria estable :
** no existe diferencia significativa entre realizar tratamiento con ICP + frmacos vs administrar slo medicamentos, respecto a supervivencia eventos CV. ** No hay diferencia en realizar una pronta revascularizacin con ICP o ciruga en diabticos vs la farmacoterapia, excepto slo en aquellos pacientes con enfermedad coronaria ms severa, propia para revascularizacin quirrgica, caracterizada por ECMV, OTC lesin proximal de la DA.

BARI 2D
Trial design: Patients with type 2 diabetes and CAD were randomized (2 x 2 factorial design) to revascularization (n = 953) vs. medical therapy (n = 991) and to insulinsensitization (n = 977) vs. insulin-provision (n = 967). Follow-up was 5.3 years.

Results
(p = 0.97) (p = 0.89) Mortality: 11.7% with revasc. vs. 12.2% with medical therapy; 11.8% with insulinsensitization vs. 12.1% with insulinprovision PCI stratum, MACE: 23.0% with revasc. vs. 21.1% with medical therapy (p = 0.15)

14 11.7 %

12.2

11.8

12.1

CABG stratum, MACE: 22.4% with revasc. vs. 30.5% with medical therapy (p = 0.01)

Mortality Death revasc Revascularization Medical therapy

Mortality Death insulin Insulinsensitization Insulin-provision

Conclusions Among patients with diabetes and stable CAD, revascularization by PCI or CABG failed to demonstrate superiority to medical therapy at 5.3 years
There was no notable benefit from insulinsensitizing therapy vs. insulin-providing therapy
BARI 2D Study Group. N Engl J Med 2009;360:2503-15

CONSIDERACIONES
* 85% de las ICP realizadas actualmente, se llevan a cabo en enfermedad coronaria estable. * La ICP es ms eficaz para aliviar la angina que el tx mdico, pero hasta el momento no ha demostrado mejorar la supervivencia en pacientes con angina estable. * La CRVC vs farmacoterapia, ms eficaz para aliviar la angina, mejora la supervivencia slo en enfermedad de 3 vasos bivascular con afeccin de DA proximal, sobre todo en presencia de disfuncin sistlica VI y en obstruccin del TCI. * Sin embargo an en trivasculares, los estudios clnicos reportan supervivencias similares, excepto en pacientes con anatoma coronaria ms compleja y perfil clnico de mayor riesgo ( ECMV, OTC, DA proximal ) * Los ensayos clnicos aleatorizados han contado con pocos pacientes de este tipo, de alto riesgo, en su mayora.
Boden WE, N Engl J Med 2007; 356: 1503-1516 Glenn N, J Am Coll Cardiol. 2011;58(24):e44-e122.

Es slo en el contexto en donde la CRVC supera al tratamiento farmacolgico, en donde debera partirse para realizar comparaciones entre la ciruga y la angioplasta coronaria. En este aspecto, los ensayos aleatorizados y los estudios observacionales han tenido insuficiente representatividad para enfermos coronarios graves, como los que se atienden en nuestro entorno.

Figure 2 1-Year Mortality After Revascularization for Multivessel Disease and Diabetes Mellitus An OR of >1 suggests an advantage of CABG over PCI. ARTS I indicates Arterial Revascularization Therapy Study I ; BARI I, Bypass Angioplasty Revascularization Investigation I ; CABG, coronary artery bypass graft; CAD, coronary artery disease; CARDia, Coronary Artery Revascularization in Diabetes; CI, confidence interval; MASS II, Medicine, Angioplasty, or Surgery Study II; OR, odds ratio; PCI, percutaneous coronary intervention; SYNTAX, Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery; and W, weighted

CONCLUSIONES
En el mundo real de los pacientes atendidos en un hospital comunitario con ECMV severa, compleja y que poseen un severo perfil clnico de riesgo, la ICP presenta una recurrencia mayor de isquemia y revascularizacin repetida comparada a la CRVC.

CONCLUSIONES
A la luz de la evidencia, parece prudente el realizar, siempre que fuese posible, la toma de decisiones para revascularizacin de la ECMV mediante un consenso previo entre el cardilogo intervencionista, el cirujano cardiovascular y el paciente. Si bien los SFA han mostrado mejores resultados que los SM, en pacientes con estas caractersticas, an no han probado ser no inferiores a la CRVC y deberan ofrecerse preferentemente en casos seleccionados, en pacientes con lesiones focales, con score Syntax bajo, < 22 puntos cuando el paciente as lo prefiera, una vez que fuese debidamente informado por el equipo mdico.