Historia Clnica

Documento Jurdico

El contrato de prestacin sanitaria es informal y por lo general es de trato sucesivo. Precisamente el desarrollo y ejecucin de dicho contrato se refleja en un documento que se ir completando a lo largo de todo el proceso. Dicho documento servir para identificar en un futuro la calidad de los servicios prestados por los profesionales de la salud. Y se convertir en una herramienta probatoria de singular importancia a la hora de determinar responsabilidades civiles, penales y administrativas.

Concepto e importancia

El carcter de trato sucesivo de la prestacin sanitaria, y admitiendo la continuidad, cuando sea necesaria su reanudacin, bastara con una consulta rpida a la historia clnica, para saber los datos de inters sobre el paciente.
Es un documento complejo, pues esta compuesto por diferentes elementos y partes.

La historia clnica constituye un documento de gran trascendencia a efectos probatorios, puesto que en l se refleja todo lo relativo a la enfermedad del paciente
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Historia Clnica: Es la relacin ordenada y detallada de todos los datos y conocimientos, tanto anteriores, personales y familiares, como actuales, relativos a el enfermo, que sirve como base para el juicio acabado de la enfermedad actual. (Dic. Terminolgico, Salvat) Definicin insuficiente, faltan los estudios, diagnsticos, terapia, evolucin, la medicacin, parte quirrgico, etc. Es decir todos los datos que de manera precisa y completa detallan el servicio mdico y auxiliar suministrado. Historia Clnica: Es la informacin realizada por escrito de todo el proceso mdico del paciente, incluyendo las pruebas realizadas en mismo. (Carta de Derechos y

Deberes de los Pacientes, Insalud Espaa-)

En Derecho Uruguayo, se ha dicho que la historia clnica: ..se trata de un documento en tanto representa en forma permanente un hecho que era presente al confeccionarlo, y que por ello adquiere significacin probatoria. Especficamente, este documento contiene una declaracin de ciencia, en cuanto consiste en la representacin de lo que se sabe o conoce respecto al estado del enfermo y a las medidas que se tomaron para atenderlos(Sentencia 1991 Juzgado Civil N 23 de Montevideo)

Fernndez Costales: Esta documentacin debe realizarse desde el mismo momento del contacto personal del mdico y del paciente. Ya que proporciona una mayor seriedad y seguridad cientfica, evitando posibles negligencias de accin u omisin. En base a ello, se ha dicho que el carcter completo y permanente de la Historia Clnica de un paciente es en la medicina moderna una condicin de calida de los cuidados mdicos o de la correcta asistencia facultativa.

 Andorno:

Resulta de inters recordar que indudablemente, la instrumentacin de la distintas secuencias sanitarias en la vida del paciente es de una importancia trascendente para juzgar la responsabilidad de daos producidos al enfermo. obstante la importancia que tiene este documento, en nuestro pas no existen parmetro legales para la confeccin de las historia clnica.
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No

Historia Clnica
Importancia Actual

Esta creciente importancia probatoria que la historia clnica ha adquirido en el presente, ha esto se le debe sumar otros factores. A) La medicina actual de alta especializacin genera la intervencin de mltiples profesionales en la atencin del enfermo, lo que obliga a que el estado del paciente, as como la teraputica realizada al mismo quede documentada para evitar teraputicas incompatibles.
El paciente, ha abandonado esa pasividad y desea conocer y decidir sobre su teraputica, de modo de elegir que riesgos correr, lo que trasforma en prerrequisito indispensable la documentacin correcta de su estado de salud.
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 La

historia clnica es un instrumento indispensable de trabajo de los profesionales sanitarios, al contener, como criterio de unidad, toda aquella informacin sanitaria relativa al procedimiento clnico del enfermo desde su ingreso en un centro sanitario hasta su curacin, alta mdica o fallecimiento un documento o registro en cualquier tipo de soporte (papel, mecnico, electrnico, etc.) que contiene la informacin y datos....(Martnez Aguado).
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Es

Doctrina y Jurisprudencia

no se puede concluir que una historia clnica llevada en forma deficiente o incompleta demuestre por s sola la negligencia profesional, pero aunada a otros elementos puede llegar a tal conviccin. (CN Civil., Sala E, 26/8/87, G.,E. A. C/ Clnica del Norte, ED, 126-449). Las imprecisiones u omisiones de la Historia Clnica no deben redundar en perjuicio del paciente, conforme la situacin de inferioridad en que se encuentra. (CN Civil., Sala A,27/11/95, Snchez de Villarroel C/ Municipalidad de Bs. As. J.A, 1998-III-snt.).

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Frente al derecho del paciente a ser informado y a acceder a la historia clnica, surge como contrapartida la obligacin del profesional de llevar un correcto registro del tratamiento; ello es as, pues de otro modo el damnificado por un error mdico cacera de la documentacin necesaria para concurrir al proceso en igualdad de posibilidades. (CN Civil, Sala D, 12/5/92, Sica, Juan C. c/ ENTEL. y otros La Ley-D-581) Las anotaciones que los profesionales hacen en la historia clnica (otro documento sanitario) no es en absoluto tareas ADMINISTRATIVA; son tarea de ndole profesional de fundamental importancia(CN Civil, Sala I, 19/2/97, L.L. c/ Municipalidad de Bs. As. J A, 1998-I461)
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Los profesionales de la medicina poseen el derecho de ampararse en una historia clnica veraz y completa. Asimismo, deben soportar las consecuencias adversas que pueden extraerse en caso de resultar la misma deficiente, por cuanto las omisiones detectadas pueden aparecer como un eventual intento de proteger su propia posicin ante las falencias o defectos del diagnstico o del acto quirrgico practicado( CN Civil, Sala J 29/9/94,G. de J. c/ R.A. y otro La Ley 1995-D-550). El extravo de la historia clnica por parte del establecimiento asistencial puede ser valorado como una presuncin en su contra, habida cuenta de la importancia probatoria que la misma reviste SCBA, 22/8/95, Cayarga, Jos c/ Clnica Privada, JA, 1998-IIISnt.)
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Importancia de la omisin de registrar

Si la involuntaria omisin de constancia en la historia clnica no consisti en la falta de un analgsico o en una prctica de una curacin o control habitual, sino la falta de registro de una intervencin quirrgica, la ausencia de constancia no puede considerarse una simple omisin, sino un ocultamiento del percance quirrgico, o una negligencia o impericia.(CN Civ., Sala B, L.L. c/

Municipalidad de Buenos Aires Hospital Parmenio Pifiero y otros. La Ley 1998-C, 36)

Que la historia clnica est plagada de deficiencias y de omisiones es un hecho imputable a todos los mdicos que intervinieron directamente en la atencin del paciente.(CN Civ., sala D, Calcaterra, Rubn y otra c/

Municipalidad de Bs. As. La Ley 1991-D, 469.

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La prueba del mdico aporte para desvirtuar la presuncin desfavorable que importan las omisiones, ambigedades, discontinuidades, claros o enmiendas que presente la Historia clnica en el caso, no constan los remedios indicados al pacientes-, debe apreciarse con criterio riguroso, toda vez que tales defectos o carencias privan al paciente de un crucial elemento de juicio para determinar la culpa imputable del profesional.(CN Civ., Sala H, C, M.

c/ Municipalidad de Bs. As. Y otro, La Ley 2001-E, 197).

Las constancias de la historia clnica son la documentacin ms importante de registro y control del paciente, pues sirve como elemento de planificacin de la atencin y tratamiento, y como medio de comunicacin entre los mdicos que lo asisten. (CN Civ., Sala M, B. de I., B. R. y

otros c/ Municipalidad de Bs. As., La Ley, 1998-D, 661).

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La historia clnica es esencial como elemento til para juzgar la conducta de los profesionales de la medicina, en la medida en que su confeccin est encomendada a los mismos autores de los actos luego juzgados que, razonablemente, la elaboran con anterioridad al surgimiento del litigio y sus contenidos poseen en principio mayor inmediatez, que otros medios de pruebas.(CN Civ. Sala E, Nilssen, Carlos c/ Vogt, Hans Dieter y otro, La Ley, 2001-E, 854).
Valor probatorio de la historia clnica se vincula con la posibilidad de calificar los actos mdicos realizados a los estndares y coopera para establecer la relacin de causalidad entre ellos y el eventual dao sufrido por el paciente.(CSJN, 04/09/99, Rosemblat, Alberto c/ Porcella, Hugo y otros. Voto en disidencia de los Dr. Fayt y Vzquez)

Importancia de la Historia Clnica como elemento probatorio.

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Jurisprudencia de la Provincia de Entre Ros

La historia clnica, confeccionada debidamente, debe poder demostrar, en forma cronolgica y puntuales practicas desarrolladas a fin de evacuar si se aplicaron o no correctamente los conocimientos cientficos o si, por contrario, medi un incumplimiento de los deberes jurdicos impuestos. Sus omisiones o irregularidades deben ser valoradas como antecedente contrario a la posicin del mdico, quien - adems se encuentra en mejores condiciones tcnicas y procesales de demostrar su pericia.

STJ de Entre Ros, sala Civil y Com., 23-10-2000, L.,R.N. c/ P., C. y otro s/ Sumario
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La historia clnica es, desde el punto de vista mdico, un documento en el que se deja constancia de los acontecimiento principales del acto mdico y de la enfermedad del paciente. Desde el punto de vista jurdico, siendo que el mdico tiene un deber de informacin, es la documentacin de ese deber. Ello significa que el galeno tiene el deber de informar, asentando los datos relevantes del diagnstico, terapia y enfermedad del paciente. Frente al derecho del paciente a ser informado y a acceder a la historia clnica, surge como contrapartida la obligacin del mdico de llevar un correcto registro del tratamiento.

Capel. De Concordia, Sala Civ. y Com., 19-9-2001, C.,B. R. c/ R., l. O. y otros

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tratndose de un profesional de la medicina reviste fundamental importancia la existencia de la historia clnica que debe imperiosamente contener una descripcin exacta de todos los estudios y anlisis que se hayan practicado. La falta de aporte de tales datos podra implicar una voluntaria ocultacin de antecedentes que no favoreceran al cirujano. Estos datos suministrados por l en la historia clnica deben ser cientficamente explicables y empricamente correctos por cuanto pueden producir en el cuerpo humano consecuencias que, aunque mutilantes o incapacitantes, encuentren su justificacin en la necesidad de practicarlos. Esta necesidad cientficamente apoyada, slo puede surgir suficientemente demostrada de una historia clnica correctamente elaborada. Las deficiencias de la historia clnica, su desaparicin o prdida de los elementos cuya custodia incumbe al nosocomio demandado, no puede redundar en detrimento del paciente debido a la situacin de inferioridad en que se encuentra.

Capel. De Concepcin del Uruguay, Sala Civil y Com., 10-599, M. de T., E. B. c/ H., C. y otro

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Aspecto Procesales de la Historia Clnica

Provincia de Entre Ros

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La historia clnica, desde el punto de vista procesal, se trata del deber de cumplimiento de una carga informativa en el proceso, derivada de dicho deber secundario de conducta. El galeno debe informar y como consecuencia de ello, hacer llegar al proceso la documentacin en conste el cumplimiento de dicho dbito. De all que el incumplimiento de ese deber procesal conduzca a una inversin de la carga de la prueba sobre aquellos hechos que no constan en la historia clnica.(dem Anterior). Aun considerando que la carga de la prueba incumbe al actor, ante lo incompleto de la historia clnica, el demandado debe aportar al juicio los datos faltantes en al misma puesto que, dependiendo de l, que tuvo en sus manos el tratamiento del paciente, al no ser arrimados al proceso crean en su contra una presuncin de verdad sobre una conducta antiprofesional, que al le corresponde desvirtuar. CCComer. de Paran, sala 1, 30-5-94, L., M.

A. y otra c/ G., F. y otra

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La Historia Clnica
El ABC del Acto Mdico

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 De su naturaleza Probatoria, nos lleva a las siguientes

consideraciones.(Libro V. Ferreyra pgina 54 y 55).

A) Los que acceden a la Historia Clnica y deciden la controversia, no son profesionales de la salud.

B) Es errneo, pensar que por no escribir (cuando tengo la obligacin legal de hacerlo), o escribir menos, ya que es SINONIMO de errar menos. (Art. 1074, ley 17312 art. 19 inc. 9).

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Historia Clnica
Naturaleza Jurdica Caracteres y Elementos.

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 Su naturaleza es esencialmente PROBATORIA.

El

tema es si es Fuente y objeto de Prueba un Medio de Prueba. realidad es un elemento de investigacin al que apuntarn dichos medios Probatorio (Peritaje).

En

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Caracteres

A) Documento: Es la reunin de constancias que tiene aptitud para producir efectos jurdicos. ( a favor o en contra ) B) Esencialmente Unilateral: Es confeccionado por la propia parte accionada o es documento de parte. ( por el propio medico ) C) Firmado: El objetivo dejar constancias de las manifestaciones de voluntad de los profesionales de la salud frente a los pacientes. ( y sellado )

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Plazo de conservacin, titularidad y acceso.

Historia Clnica

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Conservacin: Existe una resolucin de la Secretara de Salud del Ministerio de Salud y Accin Social de la Nacin de 11 Septiembre de 1986. Resolucin N 648. Publicada en el Boletn Oficial el 28 de octubre de 1986. El origen de dicha resolucin lo constituye un oficio judicial librado en el incidente correspondiente a la subasta de una clnica que haba sido declarada en quiebra. En esa Resolucin se fijo un plazo de CONSERVACIN de quince (15) aos.

Pero de acuerdo a la doct10 aos rina imperante se considera como o plazo de conservacin (Vzquez Ferreyra, Derecho Mdico y Mala Praxis editorial Juris, Rosario, Pg.. 58)
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Propiedad: Las historias clnicas, con respecto a la propiedad es un tema de difcil solucin, pues sobre ella tienen derecho el ente asistencial, el mdico tratante y tambin el paciente. En el derecho comparado, por lo general no se reconoce a los pacientes el derecho de propiedad sobre su historia clnica, la que corresponde al mdico o al centro asistencial. Sin perjuicio de ello, es pacifica la opinin que reconoce al paciente el derecho a conocer el contenido de la misma, es decir el libre acceso a la historia clnica.

Tal derecho del paciente no podra jams ser desconocido pues tratndose de datos que hacen a la salud, guardan estrecha vinculacin con el derecho a la intimidad y los derechos personalsimos.
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Acceso: El acceso a la historia clnica esta garantizado por el art. 43 de la Constitucin Nacional, con la figura del Habeas Data y la Ley 25.326. Art. 1, 2 y 8. El problema se suscita con la ley 154/99 de la Ciudad Autnoma de Bs. As. Y su decreto reglamentario en el art. 4 cuarto prrafo y la interpretacin del Superior Tribunal de Justicia de Entre Ros en caso Medina

Jos c/ Hospital Centenario Accin de Habeas Data 20-4-2001.

Se refiere a la acceso y copia de su historia clnica y no resumen, como reglamenta la ley en la ciudad autnoma.
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