Antibiotic Oter Apia

Antibioticoterapia Emprica Uso Racional de Antibiticos
Dr. Paulo R. Margotto

UTI Neonatal: 75% com antibitico (peso < 1500g: 100%): esto todos infectados Uso mais inadequado: profilaxia cefoxitina (profilaxia de cirurgia/ 3 dias) induz resistncia a todo o grupo de cefalosporina/a si prpria Desrepresso gentica (libera gen produtor) de beta lactamase Uso racional: epidemiologia das infeces na Unidade ( perfil da microbiota)
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS Richtman, 2000 Tavares, 1996

Uso inadequado ou discutvel de antibiticos
RN pr - termo< RN de muito baixo peso Rutura prematura de membranas Aspirao de mecnio Corioamnionite Febre materna Infeco do trato urinrio materno RN com procedimentos invasivos (cateter vascular, ventilao)
Richtman, 2000
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Exames Complementares
Hemograma ( Manroe e cl) - total de neutrfilos - I/T : VPP: 43% /VPN : 100% - Imaturos - Leucocitose > 25000 - Leucopenia < 5000 - Contagem de Plaquetas: < 150000 - Proteina C Reativa - Gasometria: Acidose metablica persistente pH < 7,25 / HCO3- < 15
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS Richtman, 2000

Interleucinas: glicoproteinas (mediadores da resposta inflamatria)

TNF : pico: 1 h; com 3 h: desaparece IL-1-:pico: 2h; com 4 h: desaparece IL-6:pico: 3h; com 6h: desaparece Proteina C Reativa: sintentizada no fgado em resposta a IL 24 - 48h aps o incio da sepses (vida mdia: 19h)
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS Procianoy, 2002

Protena C Reativa a medida que a infeco tratada Bomela e cl (2000): PCR repetida: VPN de 99% Ehl e cl (1997): RN > 1500g, no entubada, s/ cateters centrais: PCR negativa 24 h aps o antibitico identificou 120 de 121 RN no necessitando de antibioticoterapia PCR seriada: sucesso da teraputica? delimita a durao do antibitico ?
Posen, De Lemos, 1998 Richtman, 2000

Sepse Precoce: < 72 h
Streptococcus do grupo Enterobactrias gram - negativas (origem materna) - E. coli - Klebsiella sp - Enterobacter
Ampicilina
100 a 200 mg/Kg/dia 12/12 h
Gentamicina
2,5 - 5 mg/Kg/dia - 1 X/dia

Sepse Precoce: < 72 h Quando iniciar antibitico:
RN assintomtico com IG < 34 semanas com fatores clssicos
- Bolsa rota > 24 h - ITU no tratada ou tratada < 72 h - Febre materna - Leucocitose materna - LA ftido ou purulento - Colonizao materna pelo Streptococcus grupo - Gemelaridade (RN < 1000g): 5 X risco de SGB - Hemograma, PCR, PL, hemocultura - PCR dirio (3 dias)
INICIAR O ANTIBITICO

Delimitao da Idade Gestacional < 34 semanas
IG na qual inicia - se o aparecimento de substncias protetoras no LA:
peptideos catinicos,
Betalisina, Complexo de zinco, Transferina, peroxidase, Todas as classes de imunoglobulinas
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS Mataloun, 1997

RN assintomtico com IG >34 semanas com ou sem fatores de risco clssicos: No iniciamos o antibitico
Hemograma com 12 - 24 - 48 h
PCR seriado (3 dias)

Iniciar o antibitico se:
DMH que no responde ao surfactante / cursa com

hipotenso necessitando de drogas vasoativas Acidose metablica persistente Hiperglicemia Distermia
M perfuso

No usar o hemograma como nico parmetro na deciso
Aps resultados de cultura, PCR dirio (3 dias) e conforme evoluo clnico/laboratorial (hemograma, plaquetas) suspender o antibitico A deciso mais difcil tem que ser a RETIRADA do antibitico e NO a sua introduo ( a briga tem que ser para suspender)
Em um pr-termo extremo muito invadido que suspendemos o antibitico: colher nova hemocultura com 48 h

Sepses tardia > 72 h
Perfil da microbiota da sua Unidade ( vria com local)

Tempo de internao no diagnstico da sepses Momento epidemiolgico (SURTO) Complexidade da Unidade Germes: Staphylococcus aureus (meticilino - resistente MSRA ou oxicilina - resistente - ORSA)

Sepses tardia > 72 h Germes: Enterobactrias gram - negativas (origem hospitalar) Enterobacter sp Klebsiella sp Citrobacter sp E. Coli Serratia -Meropenem + Amicacina / Vancomicina (60 mg/Kg/dia 8/8h) <=29sem:7,5mg/Kg-1x 30-36 sem:10mg/Kg-1x >=37sem: 15mg/Kg-1x Ciprofloxacim(6-8mg/Kg/d-2x RN < 2000g RN> 2000g Anfoctericina B
Vancomicina:
0 7 d
> 7 d
0 7 d
> 7 d
30 (2) 30 (2) 30 (3) 45 (3) RN < 29 sem:0-4sem:15mg/Kg/d-1x

Distribuio dos isolados em hemoculturas de sepses neonatal precoce e tardia (gren). 30 UTI - NEO / HRAS - 1 semestre de 2004.
28 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
N de Casos
ap St h.e p ap h. ider ha m em idi ol s yt ic u S St ta s ap p h. h.s si m p ul an s St S ap h. CN ho m Co in ry ne S.a is u ba ct reu s er iu m sp
Fonte : NCIH / HRAS 2004.
BG P C Ps eu GP .a er ug . Kl eb Ac .s p in et St .s en p ot Se rra ro ph t om ia on a En s te Ci tro r.s .fr p eu dd ii E. Le col i ve du ra s
St
SLCP
SLCT

Klebsiella pneumoniae produtora de beta-lactamase - EUA: resistncia a ceftazidime: 1,5% (1987) 3,6% (1991) e 20% (1993) - Nova York (1999): 34% produtores de -lactamase Fatores Riscos: Uso de cefalosporina (3 gerao) Cateterizao arterial e venosa central Internao prolongada na UTI RN pr-termo Ventilao Mecnica MOS: disseminao Teraputica: Ciprofloxacin: 18% de resistncia Carbapenmicos: penetram atravs dos poros dos bacilos gram Pode emergir Acinetobacter spp resistente
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS Gupta, 2003
- Taxa de Mortalidade: 70%

Gangrena venosa-Sthaphylococcus aureus
Ibrahim, 2001

Gangrena venosa: Sthaphylococcus aureus
-trombose venosa profunda 2ria a leso endotelial e ao choque sptico
-alfa-toxina (potente toxina de leso de membrana)

-se liga a plaquetas e moncitos citocinas incio da produo de mediadores inflamatrios (causam os sintomas do choque severo) -coagulase (proteina extracelular do S.aureus) -se liga a protrombina complexo stphylotrombina
converso do fibrinognio em fibrina
Ibrahim H (2001
Vanderlei Simes da Costa Rocha MR3 Pneumologia peditrica-HDB

Staphylococcus aureus resistente a Vancomicina Hiramatsu e cl (1996) S aureus da susceptibilidade
Smith e cl ( 6 / 2002 ) S aureus com resistncia interm GISA

Sievert / Boulton ( 06/02) S aureus resitente ( GRSA) ( Paciente adulto )
Mecanismo troca de materila gentico a partir do enterococo resist.

a vancomicina (gene VAN A) Sensvel a linezolida, quinupristina/dalphopristina
Importante o controle do uso Antimicrobriano

www.medico.org.br Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Internaes > 10 - 14 dias ( 3 Esquema) Bactrias gram - negativas no fermentadoras - Pseudomonas aeruginosa - Acinetobacter sp - Estafilococos coagulase negativos (cateteres vasculares) -Outras bactrias: -Stenotrophomonas maltophia -Burkhodelia cepacea Ciprofloxacina (6 8 mg/Kg/dia de 12/12 h) +Vancomicina

Ciprofloxacim: Fluorquinolona de amplo espectro Efetivo nas infeces por bactria gram multiresistentes Efeito colateral: toxicidade na cartilagem Drossou Agakidou e cl (2004) Grcia: follow-up de 1 ano 116 RN ciprofloxacin / 100 RN sem uso de ciprofloxacin 89 RN pr-termos 88 RN pr-termos 27 RN a termo 12 RN a termo Sem diferenas nos ndices hematlogicos, bioqumicos e
funo renal e heptica entre os grupos Sem incidncia clnica de artropatia Sem efeitos adversos no crescimento

Meningite Precoce: Ampicilina
(200 - 300 mg/Kg/dia 12/12h)
Cefotaxima
( 100mg/Kg/dia 12/12h)
Meningite Tardia: Cefepima/Vancomicina + + Amicacina Metronidazol Teicoplanina
Enterocolite Necrosante:
Ampicilina + Amicacina 12 mg/Kg/dia 12/12 h ( 2 dias) 12 mg/Kg/dia : manuteno
Se Insuficncia Renal Vancomicina

Meningite : LCR: PL em toda sepses tardia > 15 mm3 : Suspeito > 20/mm3 : Meningite Protena: > 100 mg% Glicose: 80 % da glicemia PL atraumtica: < 1000 hemceas/mm3 Descontar hemceas : n hemceas /700
Descontar protenas: 1000 hemceas : descontar 1,5 mg%

Meningite: Resposta clnica adequada: no necessria controle liqurica No usamos dexametasona: sem melhora prognstico
- Complicaes:
* Abscesso cerebral (LCR : 18-100 cel - linfcitos)
* Ventriculite ( 73 - 100%) ( LCR - 50 cel)

US cerebral semanal
Durao do tratamento:
S aureus/ S. epidermidis : 21 dias
Pseudomonas: 14 dias
Klebsiellas: 10 - 14 dias Meningite: Gram - positivos : 21 dias Gram - negativos: 14 dias
Antibioticoterapia Emprica Uso Racional de Antibiticos Meningite Neonatal
Antibioticoterapia Emprica Antibioticoterapia na Cirurgia

Cirurgias que no requerem antibiticos Cirurgias Limpas
Hrnia umbilical , inguinal Hidrocele , fimose , criptorquia Fstulas cervicais ( no infectadas)
Cisto de tireoglosso Estenose hipertrfica de piloro, bipsia incisional,etc...


Cirurgias que requerem antibiticos profiltica
Gastrostomia , colostomia , mal-rotao Mal-formaes do trato urinrio ( sem infeco comprovada) , Nefrostomia , Nefrectomia Eventrao diafragmtica Atresia jejuno-ileal ( sem perfurao ou peritonite tardia ) Eventrao diafragmtica Malformao adenomatoide cstica Enfisema lobar congnito, Abaixamento de clon ( com preparo adequado e sem contaminao da cavidade), Brida , Apendicite sem perfurao, Refluxo gastroesofgico, etc...

Cirurgias que requerem antibiticos teraputicos Sujas/ Infectadas/ Contaminadas Peritonite (perfurao do TGI, necrose da ala etc...), Apendicite c/ perfurao
Toracotomias em pacientes com pneumonia ou pneumonite

colecistectomia ( com colecistite) Trato urinrio ( c/ ITU) Incises onde se verifica inflamao aguda no purulenta Ferimentos infectados ou contaminados etc...

Infeco Fngica 10% dos RN < 1500g Agentes Etiolgicos: - Candida albicans: 60 - 80% - 40% - Candida parapsilosis: 6% - 30% (ECN) - Candida tropicales: 8% - 20%Fatores predisponentes: - pr -termos extremos - Antibiticos amplo espectro (Amicacina, Vancomicina, Ceftazidima, Imipenen) - Ventilao Mecnica (6X) - Cateters centrais e perifricos (heparina )
Malasseia furfur
- Nutrio Parenteral prolongada - Uso de esterides - Cirurgia gastrointestinal

Makhoull, 2001 Sanches, 2001

Infeco Fngica
Grafico das Infeces por Leveduras na UTI-Neo / HRAS - 2004 .
N Casos
30
25
20
15
10
ar .
Fe v.
Ja n.
Ab r.
Fonte: NCIH / HRAS 2004.
Leveduras
N Infeco
Ju n.
Ju l.
ai .

Proporo de agentes infecciosos isolados em hemoculturas UTI - NEO / HRAS 1 Semestre de 2004.
Gram Negativos 25,62% Fungos 17,35%
Gram Positivos 57,03%
Fonte: NCIH/HRAS 2004.

Grfico das Infeces por Leveduras na UTINeonatal / HRAS - 2004 .
Percentual
30
25
20
15
10
Ja
n.
Fe v.
M ar
Ab r.
M ai
Ju n
Fonte: NCIH / HRAS 2004.
Ju l

Infeco Fngica Clnica:
- Febre em pr termo: (> 38 C) : 42,8% X1% Infeco bacteriana

- Distenso Abdominal
- Hiperglicemia
- Hipotenso ( Infeco Grave) - 80% (sangue) ; SNC ( 40 - 60 % 25%) ; Pulmo (80%) - Rins (60% 7%); Abscesso heptico (3%)
Sanhez, 2001

Infeco Fngica Laboratrio:
- Isolamento do fungo no sangue: 50 - 60% - LCR: 33% com alteraes - pleocitose 39% - Hipoglicorraquia 25% - Isolamento Candida 74%
Fazer sempre a PL antes do uso da teraputica , mesmo emprica
- Urina: 14,87% (fungo isolado) - puno supra - pbica - Leucograma: 59,1% com alteraes ( leucopenia, leucocitose, I/T) - Fungo em cateter: Iniciar o tratamento?
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS Sanhez, 2001 Makhoull, 2001

Infeco Fngica Conduta: 1. Isolamento de fungo no cateter : retirar Mortalidade : 36% x 0% (retirada) 2. Terapia fungicida em RN com fatores de risco para sepses fngica (colher culturas) Benefcio:
( mortalidade) maior que o risco (complicaes da Anfotericina )
Sanhez, 2001 Makhoull, 2001

Infeco Fngica Anfotericna B: 0,5 - 1 mg/Kg/dia-1x - Total: 40 mg (iniciar com 0,25 a 0,5mg/Kg) Anfotericina Liposomal: 1 5mg/Kg/dia-1x (iniciar com 1mg/Kg) Monitorar Funo renal Eletrlitos (K+)
2 x por semana 1/semana
Richtman, 2000 Sanhez, 2001 Makhoull, 2001 Neofax,2002

Imunoglobulina Endovenosa(IGEV) Profiltica: sem reduo significativa nas taxas de infeco) Tratamento: mortalidade ( RN com IGEV; 6X menor)
( 500 - 750 mg/Kg) 1 dose

Maior quantidade; bloqueio das cel do SRE piora da sepses
Procianoy, 2002

Consideraes finais O melhor antibitico no usar o antibitico Lembrar da desproporo na velocidade de novas drogas Tartarugomicinas e a nova aquisio de resistncia coelhases muito maior Conhecer o perfil da microbiota do seu servio Faa rodzio do antibitico para evitar resistncia
www.medico.org.br
Obrigado pela ateno. Boa tarde!

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