Hipertensin Arterial

La hipertensin arterial es una elevacin sostenida de la presin arterial sistlica y/o diastlica que, con toda probabilidad,

representa la enfermedad crnica ms frecuente de las muchas que azotan a la Humanidad. Su importancia reside en el hecho de que cuanto mayores sean las cifras de presin, tanto sistlica como diastlica, ms elevadas son la morbilidad y la mortalidad de los individuos

Hipertensin Arterial
La relevancia clnica de la hipertensin no reside en sus caractersticas como enfermedad en el sentido habitual de la

palabra, sino en el incremento del riesgo de padecer enfermedades vasculares que confiere, el cual es controlable con el descenso de aqulla.

Hipertensin Arterial
El diagnstico sindrmico de hipertensin se establece despus de tres medidas de presin arterial separadas, como mnimo, por una

semana (a no ser que el paciente presente una presin sistlica mayor de 210 mm Hg y/o una presin diastlica mayor de 120 mm Hg), con un promedio de presin arterial diastlica igual o superior a 90 mm Hg y/o una presin sistlica igual o superior a 140 mm Hg, para un adulto a partir de los 18 aos.

 La hipertensin arterial es un problema de salud Pblica mundial, no suele diagnosticarse

oportunamente, y cursa asintomtica hasta que aparece alguna complicacin que repercute en la esperanza y calidad de vida del paciente.


1.

EPIDEMIOLOGA
El porcentaje de norteamericanos, que conocen y saben que estn sufriendo de HTA , 73% al 68%,.

2.
3. 4.

El porcentaje de hipertensos que recibe tratamiento 55% al 53%

El porcentaje de personas que siguen un control adecuado 29% al 27% Las tasas de ACV, aumentan discretamente y la curva de enfermedad

coronaria disminuye.
5. 6.

La tasa de enfermedad renal terminal aument, 253 por milln La tasa de prevalencia de IC, en pacientes con antecedentes de HTA 9%

EPIDEMIOLOGA
1.

EN VENEZUELA

De las 25 primeras causas de morbilidad reportadas oficialmente en Venezuela, la hipertensin ocupa el 13vo lugar

2.

La prevalencia de Hipertensin Arterial, en Venezuela se ha estimado cerca del 30%

3.

Los estados con mayor incidencia de HTA, en Venezuela, registran 34,7% y se ubican en el siguiente orden :

A. B. C. D. E.

Distrito Capital Estado Zulia Estado Tchira Estado Carabobo Estado Bolvar

PATGENIA Y FISIOPATOLOGA DE HIPERTENSIN ARTERIAL

1.
2.

GENTICA
PAPEL DEL SODIO EN LA HIPERTENSIN ARTERIAL La alta ingesta de sodio, puede activar diversos mecanismos presores:

calcio intracelular
catecolaminas Empeoramiento de resistencia a la insulina

paradojico del peptido natriuretico

3.

ANORMALIDADES RENALES Sintonizacin a un nivel ms alto de la relacin presin / natriuresis

Puede aparecer una hormona natriurtica adquirida

Renina EN EXCESO producida por una heterogeneidad de nefrones Reduccin del nmero de nefrones

4.

SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA

Las principales acciones del sistema renina, se cumple a travs de la angiotensina II , generada , sta es un potente vasocontrictor arteriolar que acta sobre receptores especficos AT1. La modulacin a la respuesta suprarrenal y vascular a la angiotensina II , la que se encuentra alterada en 30% al 50% , en pacientes hipertensos

5.

RESISTENCIA PERIFRICA La causa principal de hipertensin arterial es el RP, y reside en las arterias distales y arteriolas con menor de 1 mm .

6.

REMODELACIN VASCULAR Consiste en un reordenamiento de las fibras musculares lisas que se sitan formando ms capas sin modificar dimetro externo del vaso . Lo que determina un aumento del grosor de la pared y una reduccin del calibre interno del vaso resistencia vascular ANORMALIDADES DE LAS MEMBRANAS CELULARES Alteraciones de las propiedades fsicas de las membranas y de sus mltiples sistemas de transporte han sido implicadas en la patognesis de la hipertensin

7.

8.

DISFUNCIN ENDOTELIAL EN HIPERTENSIN ARTERIAL En condiciones fisiolgicas , los vasos de resistencia se encuentran en un Estado continuo de vasodilatacin mediada por el xido ntrico.

MECANISMOS POR LOS CUALES LA HIPERINSULINEMIA PUEDE LLEVAR A LA HIPERTENSIN

Actividad Simptico adrenal y resistencia a la insulina de la reabsorcin de sodio de la actividad de sodio potasio en la actividad de la bomba sodio hidrogenion acumulacin del calcio ionico intracelular estimulacin de los factores de crecimiento

A. B. C. D. E. F.

 CLASIFICACIN Y MANEJO DE LA

PRESIN ARTERIAL EN ADULTO SEGN EL VII COMIT

CONSIDERACIONES PARA EL TRATAMIENTO INICIAL CATEGORIA

Normal

PAS
mmHg < 120

PAD
mmHg < 80

MODIFICACIN DEL ESTILO DE VIDA

Estimular

SIN INDICACIONES PRECISAS

CON INDICACIONES DE RIGOR

Prehipertensin

120 139

80 89

Ningn frmaco est Indicado

Frmaco (s) con Indicaciones de Rigor

Hipertensin Estadio 1

140 159

99

90

Diurtico tipo tiazida para la mayora . Puede considerarse inhibidores ECA ,BRA, bloqueadores o BCC o la combinacin

Frmaco ( s ) con Indicaciones Precisas

Hipertensin Estadio 2

160

O 100

Combinacin de dos frmacos para la mayora usualmente diurticos tipo tiazida + inhibidores ECA o BRA o -bloqueadores o BCC

Otros frmacos antihipertensivos ( diurticos, inhibidores ECA, BRA, bloqueadores, o BCC ) cuando fuera necesario

 INDICACIONES PRECISAS PARA

CLASES INDIVIDUALES DE FRMACOS

Condicione s Alto riesgo con Diurtico s Indicacin Precisa

Frmacos Recomendados
bloqueadores Inhibidore s ECA BR A BC C Antagonist as Aldosteron a Estudios Clnicos de base

Insuficienci a Cardiaca

ACC, AHA De insuficiencia cardiaca Merit-hf Copernicuis Cibis, Solvd , Aire , Trace , ValHeft , Rales ACC, AHA, postIM

Post-infarto de Miocardio Alto riesgo de Enf.Coronar ia Diabetes Enf. Renal Crnica

ALLHAT,HOPE,AN BP2,LIFE, CONVINCE NFK-ADA,, UKPDS, ALLHAT NFK, Estudio Captopril , RENAAL, IDNT, REIN, AASK

DEFINICIN Y CLASIFICACIN DE LAS CIFRAS DE PRESIN ARTERIAL SEGN LAS NORMAS EUROPEAS

CATEGORA ptima Normal Normal alta Hipertensin Grado 1 Leve

SISTLICA < 120 120 129 130 139 140 159 160 179 180 140

DIASTLICA < 80 80 84 85 89 90 99 100 109 110 < 90

Hipertensin Grado 2 Moderada

Hipertensin Grado 3 Severa Hipertensin Sistlica Aislada

 ESTRATIFICACIN DE RIESGO PARA

CUANTIFICAR EL PRONSTICO

Normal
FACTORES DE RIESGO E HISTORIA

PAS 120 - 129 o PAD 80 84 mmHg

Normal Alta
PAS 130-139 o PAD 85-89 mmHg

Grado 1 Grado 2 Grado 3 Hipertensin Hipertensi Hipertensin Leve Severa n Moderada

PAS 140-159 o PAD 90-99 mmHg PAS 160-179 o PAD 100-109 mmHg PAS > 180 o PAd > 110 mmHg

Ningn otro FR

Riesgo promedio

Riesgo promedio Riesgo bajo aadido Riesgo alto aadido Riesgo muy alto aadido

Riesgo bajo aadido Riesgo moderado aadido Riesgo alto aadido Riesgo muy alto aadido

Riesgo moderado aadido Riesgo moderado aadido Riesgo alto aadido Riesgo muy alto aadido

Riesgo alto aadido

Uno o dos FR
Tres o ms FR o DOB o Diabetes CCA

Riesgo bajo
Riesgo moderado aadido Riesgo alto aadido

Riesgo muy alto aadido

Riesgo muy alto aadido Riesgo muy alto aadido

TIPOS
1. 2. 3.

DE

HIPERTENSIN

ARTERIAL

Hipertensin Esencial Hipertensin Sistlica Aislada Hipertensin en la Vejez

4. Hipertensin Ortosttica
5.

Tensin Hiperadrnergica

6. Hipertensin Secundaria
Hipertensin Renal Enfermedad Parenquimatosa Tubulopatas

Feocromocitoma
ACO

CARACTERSTICAS ASOCIADAS CON MAYOR RIESGO DE DESARROLLO DE HIPERTENSIN ARTERIAL

Hijo de hipertensos Hijos de obesos , fumadores o alcohlicos P . A limtrofe Edad igual o mayor a 50aos Sobrepeso u obesidad Ingesta de sodio Alteraciones metablicas Taquicardia en reposo

Regin geogrfica
Bajo nivel socioeconmico

HIPERTENSIN INDUCIDA POR EL EMBARAZO

Es una enfermedad que afecta aproximadamente el 10% de

todas las gestantes del mundo

Tiene una probabilidad mayor de desarrollarse en la mujer que :
Est expuesta a las vellosidades corinicas Presenta enfermedad vascular preexistente Genticamente predispuestas

CLASIFICACIN DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL EN EL EMBARAZO

HIPERTENSIN CRNICA : HTA conocida antes del embarazo, que aparece antes de la semana 20 que persiste 6 sem despus del parto. PRECLAMPSIA - ECLAMPSIA : aparece despus de la semana 20 , del embarazo con proteinuria superior a 0,3 g / 24 h . Eclampsia : convulsiones
3.

1.

2.

HIPERTENSIN CRNICA CON PRECLAMPSIA SOBREAADIDA pre eclampsia en gestantes con hipertensin crnica HIPERTENSIN GESTACIONAL ( transitoria ) aparece despus de la semana 20 , sin proteinuria con normalizacin de la presin arterial , en el post parto

4.

1.

PRECLAMPSIA DE GRADO MEDIO :

- TAS > 140 mmHg o aumento de 30 mmHg, sobre la basal - TAD > 90 mmHg o aumento de 15 mmHg sobre la basal - Proteinuria > 300 mg / da o concentracin > 1 g / L - Edema generalizado

2.

PRECLAMPSIA GRAVE : presenta adems alguno de los siguientes :

- TAS > 160 , TAD > 110 o TAM > 120 - Proteinuria > 5 g / da - Oliguria < 500 cc / da - Alteraciones visuales ( escotomas , diplopa ) y cefaleas - Cianosis y edema pulmonar - Dolor epigstrico o en hipocondrio derecho ( por dao heptico ) - Elevacin de enzimas hepticas ( sobre todo de GOT ) - Trombocitopenia ( < 150.000 ) - Eclampsia

3.

SNDROME HELLP : forma grave con disfuncin multisistmica .

Analticamente presenta trombocitopenia ( < 150.000 ) , hemlisis ( aumento de LDH y descenso

del hematocrito ) y disfuncin heptica ( aumento de transaminasas )

TRATAMIENTO
Metildopa 1ra eleccin
Hidralazina ( preserva flujo sanguneo uterino ) Labetalol

Nitroglicerina

Convulsiones : sulfato de magnesio

EMERGENCIA HIPERTENSIVA
La hipertensin arterial severa se asocia con una lesin o

deterioro progresivo de los rganos efectores en los sistemas neurolgicos, cardiovascular o renal Se debe reducir PA, de forma inmediata ,

Entre ellos tenemos :

Diseccin artica Encefalopata hipertensiva Edema pulmonar ACV isqumico HSA TCE Feocromocitoma Cardiopata isqumica aguda

Eclampsia

AGENTES

ANTIHIPERTENSIVOS

PARENTERALES

Frmaco Nitroprusiato sodio

Clase Vasodilatador arterial y venoso Vasodilatador venoso >> arteriolar Vasodilatador Arterial

Presentacin

Dosis 0.3 -10 g x Kg. / p

Comienzo Accin Inmediato

Efecto Mx. 1 2 min.

Duracin Efecto 1 3 min

Amp. 50 mg

Nitroglicerina

Amp. 50 mg

5 300 g / min.
5 20 g bolo Infusin 0.5-1 mg /min. IM 10 40 mg

1 2 min

1 2 min

1 3 min

Hidralazina

Tab. 50 mg

10 30 min

10 80 min

36h

AGENTES

ANTIHIPERTENSIVOS

PARENTERALES

Frmaco

Clase

Presentacin

Dosis 20 mg luego 20 - 80 mg c/ 10 min IV: infusin 2 mg/min. mx. 300 mg 5 - 15 mg / h 3 - 5 mg / h 25-100 mg c/d 510 min. Inf. 7.5-30 mg / min.

Comienzo Accin

Efecto Mx.

Duracin Efecto

Labetalol

Bloqueante y . Adrenrgico

Tab. 200 mg

3- 5 min.

10 20 min.

36h

Clorhidrato de Nicardipina

Bloqueante de los canales del calcio Vasodilatador Arterial

IV : infusin C IV : infusin M

1 3 min

10 20 min ( dosis pendiente)

15 40 min

Diazoxido

1- 5 min.

5 min.

4 12 h

URGENCIA HIPERTENSIVA Se observa hipertensin arterial severa sin indicios de complicaciones inmediatas La reduccin de la PA , es una exigencia menos inmediata y puede llevarse en un lapso ms prolongado

Se destacan: Hipertensin arterial acelerada Post operatorio Enfermedad renal Vasculitis Grandes quemados Pre eclampsia Hipertensin arterial asociada a angina estable

HIPERTENSIN ASOCIADA VENTRICULAR IZQUIERDA

FALLA

En pacientes no hipertensos , la F V I, est asociada

con un incremento fisiolgico de hormonas vasocontrictoras , incluyendo catecolaminas y angiotensina II RVP mala funcin ventricular izquierda
Tratamiento
Nitratos , diurticos y vasodilatadores En hipertensos cuadro es ms dramtico Tratamiento : vasodilatadores o ( nitroprusiato )

HIPERTENSIN ASOCIADA CON IM O ISQUEMIA

El objetivo fundamental consiste en reducir el

consumo de oxgeno miocrdico e incrementar el aporte de flujo coronario

TRATAMIENTO

Nitroglicerina

consumo de O2
sostiene un mejor flujo distal al sitio de la estenosis

Bloqueantes

reducen F C , consumo de O2

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

Es la forma bsica de intervencin en pacientes con hipertensin arterial leve y un perfil de riesgo bajo
Reduccin de peso Cambios en la dieta : consumo de sal Suprimir cigarrillos Moderacin en el consumo de alcohol Ejercicio diario regular Tcnicas de relajacin Prevencin primaria

DIURETICOS
MECANISMO DE ACCIN: se basa en la natriuresis y la
disminucin posterior del volumen intravascular . Pueden la RP y el GC, pero cuando se administra en forma crnica , estos paramtros regresan a la normalidad, tambin inducen una vasodilatacin discreta , al impedir la entrada de Na, en las clulas del msculo liso vascular .

INDICACIONES HTA por exceso de volumen HTA del anciano HTA dependiente de la dieta obesidad HTA con I.C

CLASIFICACIN DE LOS DIURTICOS DOSIS Y DURACIN DE SU ACCIN

GRUPO

NOMBRE GENRICO Hidroclorotiacida

NOMBRE COMERCIAL

Diclotride Hygroton Natrilix Lasix

PRESENTACI N Tab. 50

DOSIS mg / da 12,5 50 12,5 50

DURACIN A / H 12- 24 24 48 24 8 12 8 12 8 12 8 24 12 24 12 -24

Tiazidas

Clortalidona Indapamida Furosemida

Tab. 2.5 Comp. 20 40 mg Amp. 20 mg

1,25 5 20 480 25 100

Diurticos de Asa

Ac Etacrinico Bumetanida Espironolactona Bumelex Aldactone Diazide Moduretic Cap 1 Amp 0,5 Tab. 25 -100 Tab. 25 Amp. 25 Tab. 5 mg

0,5 5 25 -100 50 - 100 5 10

Ahorradores K

Triantereno Amiloidina

. Bloqueantes
Antagonizan competitivamente el efecto de las catecolaminas sobre los receptores Betaadrenrgicos

Mecanismo de Accin
1.
2. 3. 4.

Sobre el corazn : GC por de la FC y contractibilidad miocardica y un descenso del consumo de O2 miocardico Efecto sobre el rin : secrecin de renina Efecto en terminaciones nerviosas postganglionares Efecto sobre los receptores , del SNC, de efectividad simptica eferente

INDICACIONES

Hipertensin Esencial Hipertensin Inducida por el embarazo en Pac. de raza negra

Pacientes con mayor act. adrenrgica ( amplia presin de pulso y

taquicardia )

H . I .V Antecedentes de I M

CONTRAINDICADOS

Asma bronquial

Insuficiencia cardiaca y
Junto con frmacos IMAO

Nombre Genrico Atenolol s Metoprolol s Nadolol O x prenalol Propanolol Timolol Carvedilol

Nombre Comercial
Blokiun Lopresol Corgard

Presentacin mg Cp. 50 y 100 Gra. 100 Tab. 80 Amp. 1m / l Tab. 40 10 Tab. 6.25 , 12.5 y 25 Tab. 2.5 , 5 y 10 Cap. 5

Dosis mg / d 25 100 50 200 20 240 30 240

Duracin a / h 24 12 24 24 24

Inderal+ Blocarden +10 Dilatrend

30 240 20 40 12.5 50 8 12

Bisoprolol s
Pindalol asi

Ziac
Visken

5 20
10 60

24

CALCIO ANTAGONISTA
MECANISMO DE ACCIN

Consiste en una vasodilatacin arteriolar , a travs del bloqueo selectivo de

los canales lentos de entrada del calcio en las clulas del msculo liso vascular
INDICACIONES HTA con isquemia coronaria HTA con extrasistoles ventriculares HTA con F A

HTA con taquicardias paroxistica

REACCIONES ADVERSAS

Edemas Maleolares , Rubor Facial , Cefalea, Hipertensin Ortastica ,

Estreimiento y Bradicardias

CLASIFICACIN DE LOS CALCIO ANTAGONISTA DOSIS Y DURACIN DE LA ACCIN

Grupo Nombre Genrico Nifedipina Amlodipina DIHIDROPIRIDINAS Felopidipina Nitrendipina Lacidipina Isradipino BENZOTIACEPINAS FENILALQUILAMINAS Diltiacen Verapimilo Nombre Comercial Adalat Amlovas Munobal Nitrendril Tens Dynacirc Corazen Veracor Presentacin mg Tab. 10 y 20 Cp. 2.5 , 5 y 10 Tab. 5 y 10 Cp. 10 y 20 Comp. 4 mg Cp.. 3.5 lp 5 Tab. 60 Gra. 40 y 80 Dosis mg / d 30 120 2.5 10 5 20 10 40 24 25 90 360 80 480 Duracin horas 8 24 24 24 24 12 8 8

INHIBIDORES DE ANGIOTENSINA

DE LA

ENZIMA

CONVERTIDORA

MECANISMO DE ACCIN : es el bloqueo en la sntesis de la angiotensina II ,

sustancia vasoconstrictora , a travs de una inhibicin competitiva de la E C A , y de la induccin de vasodilatacin arterial y venosa

INDICACIONES

HTA Esencial HTA con Complicaciones HTA con I C C o mala funcin ventricular HTA con Alteraciones o mala funcin renal
REACCIONES ADVERSAS

Tos , Hipotensin , Cefaleas , Edema Angioneurotico , Exantemas de piel . rea

INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGOTENSINA

Grupo Sulhidrilo Nombre Genrico Captopril Nombre Comercial Capoten Presentacin Tab. 25 / 50 Dosis mg / d 12.5 - 150 Duracin Accin (h) 8 12

Enalapril
Benazepril Cilazapril

Prilace

Tab. 5 / 10 / 20

10 40

12 24

Lotensin Inhibace

Gra. 10 / 20 Cp. 2.5 / 5

10 40 2.5 / 5

10 20 12 24

Carboxilo

Quinapril
Ramipril Peridopril Lisinopril Fosfonilo Fosenopril

Acupril
Altace Coversyl Lisilet Monopril

Cp. 10 / 20
Cp. 2.5 / 5 Cp. 4 Cp. 10 Tab. 10

5 / 80
2.5 / 5 2 16 5 / 40 10 / 40

12 24
12 24 12 24 12 24 12 24

VASODILATADORES DE ACCIN DIRECTA

MECANISMO DE ACCIN Actan directamente relajando la musculatura lisa arteriolar Producen taquicardia refleja y G.C, lo que limita su uso en la coronariopata isquemica INDICACIONES Hipertensin refractaria Hidralacina embarazos Hidralacina + nitrato hipertensin e I C

REACCIONES ADVERSAS

Cefalea , nauseas , vmitos , taquicardias , hipotensin postural. .

Nombre Genrico Hidralacina Minoxidilo

Nombre Comercial Apresolina Guayaten

Presentacin Gra. 50 Cp. 10

Dosis mg / d 50 300 2.5 80

Intervalo 8 12 12

AGONISTAS

ALFA

CENTRALES

MECANISMO DE ACCIN : consiste en la estimulacin de los adrenoceptores presinpticos del SNC; la cual induce tono simpatico perifrico

que a su vez RVP adems GC y FC

REACCIONES ADVERSAS Bradicardia , sequedad de la boca , sedacin , depresin y perdida de la capacidad de concentracin

Nombre genrico

Nombre comercial

Presentacin

Dosis mg (d)

intervalo

Clonidina

Catapresan

Amp. 0.150 mg Comp.0.150 mg

0.1 1.2

12

Metildopa

Aldomet

Tab. 250 mg

250 - 3000

12

ARA II
MECANISMO DE ACCIN : en vez de bloquear la produccin de angrotensina
II , inhiben competitivamente su unin al sub-tipo AT1, del receptor de la angrotensina II

EFICACIA CLINICA

Puede Contribuir a la regresin de la HVI Incrementan la capacidad de ejercicio en pacientes con IC Efecto beneficioso sobre la hemodinmica renal y la proteinuria

CONTRAINDICACIONES

Embarazo Lactancia Alteracin heptica grave Cirrosis biliar y colestasis

MECANISMO DE ACCIN
Angiotensingeno Renina Aumento de xido Ntrico

Angiotensina I
Eca Angiotensina I I Ara II

Bradicinina IECA
Cnicas Iniciativas

Aumento de Prostaciclina ECA

AT 2

AT 1

Aumento de las Resistencias Perifricas Secrecin de Aldosterona

Vasodilatacin Angiognesis Otras

Vasocontriccin

TOS

PRINCIPIO ACTIVO

NOMBRE COMERCIAL

PRESENTACIN

Losartan

Cozaar Diovan Kalpress Vals Aprovel Karvea

50 mg 28 Cp. 12,5 mg 7 Comp. 80 mg 28 Cp. 160 mg 28 Cp. 75 mg 28 Cp. 150 mg 28 Cp. 300 mg 28 Cp. 4 mg 28 Cp. 8 mg 28 Cp. 16 mg 28 Cp. 40 mg 28 Cp. 80 mg 28 Cp.

Valsartan

Irbesartan

Candesartan

Atacand Parapress
Micardis Pritor

Telmisartan

TIPO DE ANTIHIPERTENSIVO

INDICACIONES CLARAS Insuficiencia cardiaca Pacientes ancianos Hipertensin sistlica Angina Tto despus de infarto de miocardio Taquiarritmias

POSIBLES INDICACIONES

CONTRAINDICACIONES CLARAS

POSIBLES CONTRAINDICACIONES

Diurticos

Diabetes

Gota

Dislipemia Hombres sexualmente activos

-bloqueantes

Insuficiencia cardiaca Embarazo Diabetes

Asma y EPOC Bloqueo cardiacoa

Dislipemia Deportistas Enfermedad vascular perifrica

IECA

Insuficiencia cardiaca Disfuncin ventricular izquierda despus de infarto de miocardio Nefropata diabtica Angina Pacientes ancianos Hipertensin sistlica

Embarazo Hiperpotasemia

Estenosis bilateral de la arteria renal

Antagonistas del calcio

Enfermedad vascular perifrica

Bloqueo auriculo ventricularb

Insuficiencia cardiaca congestivac

a -bloqueantes

Hipertrofia prosttica

Intolerancia a la Glucosa Dislipemia Embarazo Estenosis bilateral de la arteria renal

Hipotensin ortosttica

ARA-II

Tos por IECA

Insuficiencia cardiaca

a.- grado 2-3 de bloqueo auriculo ventricular b.- grado 2-3 de bloqueo auriculo ventricular con verapamilo o diltiazem c.- verapamilo o diltiazem .- y posiblemente en insuficiencia cardiaca 19