Carrera de Especialista- San Luis agosto 2013

INFECCION POR CLOSTRIDIUM DIFFICILE: EPIDEMIOLOGA, DIAGNSTICO

Y TRATAMIENTO

Liliana Fernndez Canigia, lfcanigia@labdl.com.ar

CLOSTRIDIUM DIFFICILE
Bacilo gram-positivo esporulado Habitat

Suelo Aves Animales (portador y enfermedad):

Caballos Conejos Guinea pig Cerdos neonatos Hamsters

ICD MANIFESTACIONES

Colitis pseudomembranosa (95% de los casos) Diarrea asociada a ATB (15 a 25%) Colonizacin asintomtica

DACD- COLONIZACIN Colonizacin

asintomtica

3 - 4% adultos 15-75% neonatos > 20% internados

DACD Epidemiologa
Principal causa de diarrea de origen infeccioso intrahospitalaria (prevalencia 10 a 17%, incid. 40-56/100.000) Incremento de diarrea de origen extrahospitalario

TASA DE ADQUISICIN
% de pacientes colonizados con C. difficile
60 50 40 30 20 10 0 <1 1-2

DE

C. DIFFICILE EN FUNCIN DEL

TIEMPO DE PERMANENCIA EN EL HOSPITAL

2-3

3-4

>4

Johnson and Gerding, CID 1998; 26

Tiempo de estada en el hospital (semanas)

ICD- FACTORES DE
RIESGO
Edad avanzada Enfermedad de base severa Procedimientos gastrointestinales Permanencia en UCI Internacin prolongada Medicacin antiulcerosa Antibiticos previos Terapias mltiples con antibiticos Signos y sntomas: fiebre y leucocitosis (solo en la mitad de los pacientes)

ATB de amplio espectro

Otros Antineoplsicos

Exgeno

Alteracin de la microflora intestinal Resistencia a la infeccin

Colonizacin con C. difficile Sobrecrecimiento y proliferacin de C. difficile

Endgeno

No toxignico

Toxignico Colitis fulminante IgA/IgG

Portador asintomtico

Diarrea
CPM

ICD: CARACTERSTICAS DE LOS PACIENTES

Edad promedio: 72,9 aos La mayora de los pacientes internados tenan una enfermedad severa o terminal Media de das hospitalizacin: 25 (4 a 45 das) 75% con Tox positiva: reciente hospitalizacin o institucin dentro de los dos meses previos a la diarrea. 93,7% con historia de exposicin a ATB Media de agentes antimicrobianos: 4,2 (1-9)

L. Fernndez Canigia, et al. RAM 2005

ICD- CARACTERSTICAS DE LOS PACIENTES

Antimicrobianos:
87% beta-lactmicos (inhibidores, cefalosporinas y carbapenemes) 60% quinolonas 33 % aminoglucsidos y fluconazol 20% macrlidos

86% tratados con metronidazol 14% sufrieron recada o reinfeccin

L. Fernndez Canigia, et al. RAM 2005

CITOTOXINAS DE CLOSTRIDIUM
DIFFICILE

AUMENTO DE LA INCIDENCIA EN DACDCOMUNIDAD

Philadelphia- 2004-2005 (CDC) 7,6 casos/100.000 habitantes (30% s/atb) Connecticut 2006- 6,9/100.000 habitantes (25% s/atb ni FR trradicionales). Aumento mortalidad UK- 22/100.000 habit, 30% s/atb previo Caracterstica en comn: Mayor gravedad, pacientes sin FR tradicionales (no reciben antibiticos previso, embarazadas, jovenes)

ICD TOXINAS

Principales toxinas:

Tox A (enterotoxignica) Tox B (citotoxignica)

Slo son patgenas las cepas toxignicas

Clostridium difficile tiene dos toxinas que son internalizadas para actuar: TcdA y TcdB
TcdA y TcdB : son toxinas glicosil-transferasas tipo A/B que ADP-glicosilan protenas llamadas Rho-GTPasas y las inactivan.

La inactivacin de Rho-GTPasas implica mltiples alteraciones en el metabolismo celular. Una de las ms importantes es la despolimerizacin de los filamentos de actina y la disrupcin del citoesqueleto, lo que lleva a la muerte celular.

ICD TOXINAS

Principales toxinas:

Tcd A (enterotoxica): Produce quimiotaxis; induce

la produccin de citoquinas con hipersecrecin de fluido; produce necrosis hemorrgica.

Tcd B (citotxica): Induce la despolimerizacin de

la actina con la prdida del citoesqueleto celular.

Destruccin de enterocitos ms respuesta inflamatoria: colitis pseudomembranosa.

ICD TOXINAS

Tox A - / Tox B +
Ribotipo 017, toxinotipo VIIIResistentes a Clindamicina y eritromicina (erm (B)) 8 cluster descriptos en el 8 pases Prevalencia: 0,2% EEUU, 3% Inglaterra 12,5% Japn, 31% Polonia 24,1% Argentina (2002)

Kato et al, 1999; Renate J. van den Berg, et al. JCM, 2007; Goorhuis B, Legaria MC et al, Clin Microbiol Infect , 2009; van den Berg RJ, 2004

ICD TOXINAS

Tox A - / Tox B +

Toxina B: Sustitucin de bases. Igualmente citotxica y ligeramente enterotxica. Produce ICD

Delecin pequea del extremo 3del gen de la Toxina A de 1,8 kb

ICD TOXINAS

Toxina Binaria CDT

Componente enzimtico y Componente receptor 8 a 10% de las cepas tcd A y tcd B diferentes o ausentes ADP ribosiltransferasa patognesis desconocida (mayor virulencia? (Barbut et al, Infect Control and epidemiol, 2007)

UNA NUEVA CEPA DE C.

DIFFICILE MS VIRULENTA!!!

Nueva cepa epidmica: Ribotipo 027 Toxinotipo III North American PFGE tipo 1 (NAP1/027) REA group: BI (restriction-endonuclease analysis) Contiene toxina binaria (CDT)

UNA NUEVA CEPA DE C. DIFFICILE MS

VIRULENTA

Deleciones en un regulador negativo de Tox A y Tox B (tcdC) Mayor produccin de Tox A y Tox B (16 y 23 veces mayor que otros ribotipos) Patrn de sensibilidad caracterstico:

Resistente a quinolonas (CIM > 32ug/ml) Sensibilidad a clindamicina (CIM= 4 a 6ug/ml)

CLOSTRIDIUM DIFFICILE
Antibiticos - lactmicos AMP AMS AMC PIP PTAZ CRO IMI

CIM (g/ml)
Rango 0,06 - 4 0,06 - 4 0,06 - 4 4 - >64 0,5 - >64 1 - >128 0,06 - 16 CIM50 0,5 0,5 0,5 32 16 16 4 CIM90 Modo 2 2 1 >64 64 64 8 0,5 1 1 32 32 16 4 %R 13 0 0 15 10 21 2 %I 23 0 0 13 15 17 12 %S 64 100 100 72 75 62 86

Subcomisin Bacterias Anaerobias, SADEBAC, 2006

CLOSTRIDIUM DIFFICILE
Antibiticos no lactmicos VAN TEI

CIM (g/ml)
Rango 0,125 - 2 0,03 - 2 CIM50 0,5 0,125 CIM90 1 0,125 Modo % R 0,5 0,125 0 0 %I 0 0 %S 100 100

MET
CLI MOX AZT TIG

0,125 - 2
0,25 - >64 0,25 - 16 0,25 - >64

0,5
64 4 32

1
>64 16 >64 0,03

1
>64 16 >64
0,016

0
58 52 56 0

0
11 13 10 0

100
31 35 35 100

0,016 - 0,03 0,01 6

Subcomisin Bacterias Anaerobias, SADEBAC 2006

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE ICD

Cambio de los FR

Control de infecciones

Diarreas simples asociadas a ATB u otros medicamentos. Diarreas crnicas y agudas debidas a otros patgenos entricos Colitis isqumica. Sndromes inflamatorios idiopticos del intestino. Sepsis intrabdominal.

ICD

Aislamiento de contacto

Deteccin de toxinas

TRATAMIENTO I
Mejora del cuadro clnico Prevencin de la propagacin de CD Antibiticos utilizados: Metronidazol o Vancomicina (oral) Alto porcentaje de recurrencias (5 a 20%) con tto adecuado

TRATAMIENTO II

Revisin Cochrane 2006: Vancomicina, Metronidazol, ac. Fusidico, bacitracina, teicoplanina:

No hay antibitico superior Teicoplanina mostr algunos resultados significativos con respecto a vanco y una tendencia hacia el beneficio con respecto a Metronidazol. Parecera tener superioridad con respecto a la vancomicina para cura microbiologica

TRATAMIENTO III

2007- Estudio randomizado, prospectivo doble ciego (Zar FA, CID 2007)
Vancomicina similar a metronidazol en ICD moderadas. Vancomicina superior a metronidazol en ICD graves

Transplante de materia fecal Nuevos antimicrobianos

MTODOS DIAGNSTICOS PARA ICD

Prueba Endoscopa TAT 2h Sensibilidad 51% Ventajas Diag de CPS
EpidemiologaGold standard
Detecta AB Gold standard

Desventajas Baja sensibilidad

Lento- Laborioso
Falsos positivos y negativos. No estandarizado

Cultivo CD Toxignico
Citotoxicidad

72 h a 4 das
48 h

89 a 100%
67% - 95%

EIA Tox A
EIA ToxA+B (placa) Inmunocromat ografa Tox AB
(membrana)

2h
2h <1h

80-95%
70 a 95% 58 a 95%

Fcil
Detecta A-B+ Simple y rpido Simple y rp.

No det. Tox A-B+

Detecta bajos niveles de toxina? Baja sensibilidad ? segn el kit Baja especificidad

GDH-EIA

2h

69 a 100%

Real time PCR

72-96 h/2h?

>90 %

tcd A, B o TcdC

No disponible en Arg

Adaptado de Sunenshine R and McDonald C (CDC), Cleveland Clinic Jornal of Medicine, 73, 2006 Peterson LR and Robicsek A. 2009- Eastwood, et al JCM 2009, OHoro, et al, Mayo Clinic Proced.2012

DETECCIN DE CITOTOXINA EN CULTIVO CELULAR CON NEUTRALIZACIN (CTA)

M.F Conservacin: 4 C -72 hs -70 C >72hs ATBs

Mtodo de referencia
Sensibilidad 60 a 70 % Especificidad 99 %

Filtracin o ultracentrifugacin

Desventajas
Inactivacin de toxinas Distinta sensibilidad de las lneas celulares tiempo equipo y personal especializado.

Extracto + antitoxina Cultivo celular

Extracto

48 a 72 h incubacin

Cultivo toxignico de C. difficile (CT)

M.F Etanol

Ventajas

Conservar < 2 hs o en medio de transporte 30 min T. Amb. Bru + sangre anaerobiosis 24-48hs

Sensibilidad (89 a 100%) Especificidad (90-95%) Anlisis epidemiolgico

Shock etanlico

ACCF

Desventajas
No diferencia cepas toxignicas y no toxignicas Tiempo: hasta 4 das

Deteccin de toxina por efecto citoptico u otro mtodo

MTODOS DIAGNSTICOS PARA ICD

Prueba Endoscopa TAT 2h Sensibilidad 51% Ventajas Diag de CPS
EpidemiologaGold standard
Detecta AB Gold standard

Desventajas Baja sensibilidad

Lento- Laborioso
Falsos positivos y negativos. No estandarizado

Cultivo CD Toxignico
Citotoxicidad

72 h a 4 das
48 h

89 a 100%
67% - 95%

EIA Tox A
EIA ToxA+B (placa) Inmunocromat ografa Tox AB
(membrana)

2h
2h <1h

80-95%
70 a 95% 58 a 95%

Fcil
Detecta A-B+ Simple y rpido Simple y rp.

No det. Tox A-B+

Detecta bajos niveles de toxina? Baja sensibilidad ? segn el kit Baja especificidad

GDH-EIA

2h

69 a 100%

Real time PCR

72-96 h/2h?

>90 %

tcd A, B o TcdC

No disponible en Arg

Adaptado de Sunenshine R and McDonald C (CDC), Cleveland Clinic Jornal of Medicine, 73, 2006 Peterson LR and Robicsek A. 2009- Eastwood, et al JCM 2009, OHoro, et al, Mayo Clinic Proced.2012

FACTORES QUE PRODUCEN VARIABILIDAD EN LOS MTODOS DIAGNSTICOS DE ICD

Rpida degradacin de la toxina durante el transporte y almacenamiento (protelisis y efecto del pH) Secuestro natural de las toxinas (protenas) por polmeros en el intestino, puede interferir con el reconocimiento del anticuerpo en los EIA Variacin antignica de las toxinas que afecta la sensibilidad de los ensayos basados en anticuerpos. Alto grado de diversidad gentica.

BAJA SENSIBILIDAD DE LOS MTODOS DE EIA SOBRE MATERIA FECAL

Comparison of real time PCR for detection of the tcdC gene with four toxin inmunoassays and culture in diagnosis of C. difficile infection. Sloan et al. JCM, 2008

BAJA SENSIBILIDAD DE LOS MTODOS DE EIA SOBRE MATERIA FECAL- VS CTA

Eastwood, K, et al. J. Clinical Microbiol. 2009. p3211-3217

BAJA SENSIBILIDAD DE LOS MTODOS DE EIA SOBRE MATERIA FECAL- VS CT

Ensayo Ridascreen tox A/B Remel ProSpecT Vidas CD Tox A/B S% 60 81,6 80 E% 95,6 93,3 97,3 LR+ 13,3 12,2 29,6 LR0,42 0,2 0,21

Remel Xpect
Techlab Tox A/B Quick Check Techlab Cdif Check-60

68,8
74,4 87,6

99,4
98,9 94,3

114
67 15,5

0,31
0,26 0,13

Eastwood, K, et al. J. Clinical Microbiol. 2009. p3211-3217

GDH: ENZIMA DE LA MEMBRANA CELULAR DE C. DIFFICILE: ALTA SENSIBILIDAD

LR+ 8,7 LR- 0,12;

Shetty N, et al. 2011. The role of glutamato dehidrogenasa for the detection of Clostridium difficile in faecal samples: meta-analysis. J Hosp. Infection.

SENSIBILIDAD DE LA DETECCION DE GDHMETA-ANALISIS

ESPECIFICIDAD DE LA DETECCION DE GDHMETA-ANALISIS

ALGORITMO EN DOS PASOS CON GDH (ANTIGENO COMN DE C. difficile) Y PCR

Deteccin e GDH- EIA + TOX A/B(428)
SI + Si ? SI (-)

Ambos test positivos (16): POSITIVO

Resultado discordante GDH+/Tox (27)

No se detect C. difficile ICD negativo (398)

PCR: 13 negativas y 14 POSITIVAS

CULTIVO TOX: 13 negativas (9 no toxigenicos)
12 POSITIVAS 2 no creci

Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults: 2010 Update by the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA) Calvo N et al Enferm Infecc Microbiol Clin 2012.

RECOMENDACIONES DEL COLEGIO AMERICANO DE GASTROENTEROLOGA - 1998

El diagnstico de DACD debera sospecharse en el paciente con diarrea que ha recibido ATB dentro de los 2 meses previos y/o cuya diarrea comenz 72 hs despus de la hospitalizacin. Cuando se sospecha DACD, una sola muestra de heces no formes debera enviarse al laboratorio para detectar la presencia de C. difficile o sus toxinas. Si los resultados de estos mtodos fueran negativos y persiste la diarrea: una o dos muestras adicionales pueden enviarse para ser procesadas con los mismos o diferentes mtodos.
Johnson and Gerding, CID 1998

RECOMENDACIONES DE LA SHEA-IDSA- 2010 PARA DIAGNSTICO DE C. difficile

Buscar C. difficile o sus toxinas slo en heces diarricas (no formadas), con excepcin de leo producido por CD. (BII) No es clnicamente til investigar muestras de materia fecal de pacientes asintomticos, incluyendo la prueba de cura. No se recomienda con excepcin de estudios epidemiolgicos (BIII) El cultivo de CD en materia fecal es el mtodo ms sensible y es esencial para estudios epidemiolgicos (A-II) Aunque el cultivo no es clnicamente prctico debido a que el TAT es prolongado, la S y E del cultivo de materia fecal seguido de la identificacin de aislamientos toxignicos (Cultivo Toxignico), realizado por un laboratorio experimentado provee un gold standard frente al cul se pueden comparar mtodos con utilidad clnica (B-III)

Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults: 2010 Update by the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA)

RECOMENDACIONES DE LA SHEA-IDSA- 2010 PARA DIAGNSTICO DE C. difficile

Los enzimo-inmuno ensayos (EIA) que detectan toxina A y toxina B de C. difficile son rpidos pero es menos sensible que el ensayo de citotoxicidad y es una alternativa suboptima para el diagnstico. (BII). La deteccin de las toxinas en MF es lo ms importante clnicamente, pero tiene muy baja sensibilidad. Una estrategia potencial es la utilizacin de un algoritmo diagnstico en dos etapas. Utilizando la deteccin de GDH como inicial screening. Recomendacin provisoria hasta que alla mas datos sobre la sensibilidad del mtodo (GDH EIA) (B-II) Polymerase chain reaction (PCR) parece ser un mtodo rpido, sensible y especfico sensitive, podra ser una alternativa que resuelva el problema. Se necesitan mas datos sobre su utilidad para ser recomendado como mtodo de rutina.(B-II) Repetir la prueba durante el mismo episodio de diarrea tiene valor limitado y no se recomienda (B-II).
Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults: 2010 Update by the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA)

METODOS MOLECULARES

EVALUACIN DE METODOS MOLECULARES

PARA EL DIAGNOSTICO DE ICD

GS: Ensayo de citotoxicidad Pool: S: 92% (95% IC 91%-94%) E: 94% (95% IC 94%-95%) LR+: 15,4- LR-: 0,08

GS: Cultivo toxignico Pool: S: 87% (95% IC 84%-90%) E: 97% (95% IC 97%-98%) LR+: 29,24- LR-: 0,13

OHoro, J. Mayo Clinic Proceedings, 2012- meta-anlisis y Revisin Sistemtica

EVALUACIN DE METODOS MOLECULARES - VARIACIN DE VPP

CON LA PREVALENCIA

OHoro, J. Mayo Clinic Proceedings, 2012- meta-anlisis y Revisin Sistemtica

MTODOS MOLECULARES: PCR

Los cebadores estn dirigidos a los genes tcdB y tcdC- Pueden ser necesario PCR multiplex. Hay pocos kit en el mercado. Se prefiere RTPCR (BD GeneOhm, LightCycler, Cepheid Xpert) Tiene buena Sensibilidad y Especificidad Cuestionamientos sobre si detectan genes tcdB que no son expresados (baja especificidad). Se resuelve teniendo en cuenta la sospecha clnica y heces diarricas. Est controvertido el uso de algoritmos en tres pasos. Aumenta el costo y el TAT (GDH-seguido por EIA y luego PCR para GDH+/EIA-) Mtodo LAMP (loop-mediated amplification (LAMP) Amplificacin isotrmica-

Tenover FC, Jo Baron, J Mol Diag 2011

DIAGNSTICO ICD: CONCLUSIONES

El diagnstico de toxina sobre MF por EIA es el ms accesible pero tiene baja sensibilidadPermite descartar ICD en poblaciones con baja prevalencia

El algoritmo en dos etapas o equipos con deteccin de GDH y toxinas : aumentan la sensibilidad

Mtodos basados en PCR: sensibilidad y especificiad similares a GDH?- No hay equipos comerciales actualmente en el pas. Puede ser la herramienta de diagnstico en un futuro cercano

El cultivo toxignico una alternativa cuando no se cuenta con deteccin de antgeno, aunque es laborioso y TAT largos- Epidemiologa