Sndrome depresivo

MIR MFYC Hospital de Denia

Definicin
Sndrome en el que predominan los: -sntomas afectivos +++ -sntomas de tipo cognitivo, volitivo o incluso somtico. Una afectacin global de la vida psquica, haciendo especial nfasis en la esfera afectiva.

Situacin en Espaa
Fenmeno Iceberg. Prevalencia-vida del 10,5% y una prevalencia-ao del 3,9% (Haro JM, 2006). La edad de mxima de incidencia est entre los 18-44 aos (Regier DA, 1988). Atencin primaria: 10-20% son trastornos afectivos. 10% son atendidos por un psiquiatra y el 90% nunca recibirn tratamiento. 4 de las 10 causas de IT. Las recurrencias son muy frecuentes.

EE.UU
18 millones de adultos americanos (9.5% de la poblacin mayor de 18 aos. Mujeres 12% vs hombres 6%.

5% depresin grave. Cualquier edad.

Mas del 90% de los suicidios consumados tenan un trastorno depresivo diagnosticado.

Etiologa
Factores desencadenantes: estaciones del ao, influencia hormonal. Factores neurobiologicos: genticos, bioqumicos: Teora monnoaminrgica (5-HIAA, NA, Dopamina..), Alteraciones neuroendocrinas, alteraciones neurofisiolgicas, factores neuroanatmicos. Factores psicosociales: Teora psicoanaltica, Teora conductivista y cognitiva. Factores sociales: acontecimientos vitales, red social de apoyo, relacion cronolgica, personalidad previa.

DSM IV
Clasifica como trastorno depresivo mayor a los pacientes que haban tenido un solo episodio depresivo. Criterios diagnsticos operativos, y los ms utilizados. Criterios diagnsticos homogneos entre los diferentes profesionales

CIE 10
Prefiere considerar a estos pacientes como episodios y reservar el termino de trastorno para los pacientes con dos o ms episodios afectivos. Divide el cuadro depresivo mayor, en leve, moderado o grave (con o sin sntomas psicticos). En cualquiera de estos casos siempre deben estar presentes al menos 2 de los 3 sntomas considerados tpicos de la depresin y el episodio debe durar al menos 2 semanas.

Fundamentales
Estado de nimo: -Tristeza vital -Irritabilidad Anhedonia

Somticos
Alteraciones del sueo Alteraciones del apetito/peso Fatigabilidad, astenia Alteraciones sexuales Quejas somticas

DEPRESIN

Alteraciones cognitivas: -Atencin/concentracin. -Memoria. Alteraciones psicomotoras: Inhibicin/Agitacin. Descuido en el cuidado personal.

Ideas relacionadas con: -Fracaso, culpa -Desesperanza, ruina, catstrofe. -Inutilidad, enfermedad. -Muerte. -suicidio.

Conductuales

Pensamientos

Tabla 1. Criterios diagnsticos generales de episodio depresivo segn CIE-10

A.El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas. B. El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o a trastorno mental orgnico. C. Sndrome Somtico: comnmente se considera que los sntomas somticos" tienen un significado clnico especial y en otras clasificaciones se les denomina melanclicos o endgenomorfos Prdida importante del inters o capacidad de disfrutar de actividades que normalmente eran placenteras Ausencia de reacciones emocionales ante acontecimientos que habitualmente provocan una respuesta Despertarse por la maana 2 o ms horas antes de la hora habitual Empeoramiento matutino del humor depresivo Presencia de enlentecimiento motor o agitacin Prdida marcada del apetito Prdida de peso de al menos 5% en el ltimo mes Notable disminucin del inters sexual

Fuente: Adaptado de OMS. Dcima Revisin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades. CIE-10.

Tabla 2. Criterios de gravedad de un episodio depresivo segn CIE-10

A. Criterios generales para episodio depresivo El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o a trastorno mental orgnico B. Presencia de al menos dos de los siguientes sntomas: Humor depresivo de un carcter claramente anormal para el sujeto, presente durante la mayor parte del da y casi todos los das, que se modifica muy poco por las circunstancias ambientales y que persiste durante al menos dos semanas. Marcada prdida de los intereses o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras. Falta de vitalidad o aumento de la fatigabilidad. C. Adems debe estar presente uno o ms sntomas de la siguiente lista, para que la suma total sea al menos de 4: Prdida de confianza y estimacin de s mismo y sentimientos de inferioridad Reproches hacia s mismo desproporcionados y sentimientos de culpa excesiva e inadecuada Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio o cualquier conducta suicida Quejas o disminucin de la capacidad de concentrarse y de pensar, acompaadas de falta de decisin y vacilaciones Cambios de actividad psicomotriz, con agitacin o inhibicin Alteraciones del sueo de cualquier tipo Cambios del apetito (disminucin o aumento) con la correspondiente modificacin del peso D. Puede haber o no sndrome Somtico

Segn estos criterios, podemos clasificarlo:

Episodio depresivo leve: -Estn presentes dos o tres sntomas del criterio B. La persona con un episodio leve probablemente est apta para continuar la mayora de sus actividades. Episodio depresivo moderado: -Estn presentes al menos dos sntomas del criterio B y sntomas del criterio C hasta sumar un mnimo de 6 sntomas. La persona con un episodio moderado probablemente tendr dificultades para continuar con sus actividades ordinarias. Episodio depresivo grave: -Deben existir los 3 sntomas del criterio B y sntomas del criterio C con un mnimo de 8 sntomas. Las personas con este tipo de depresin presentan sntomas marcados y angustiantes, principalmente la prdida de autoestima y los sentimientos de culpa e inutilidad. Son frecuentes las ideas y acciones suicidas y se presentan sntomas somticos importantes. Pueden aparecer sntomas psicticos tales como alucinaciones, delirios, retardo psicomotor o estupor grave. En este caso se denomina como episodio depresivo grave con sntomas psicticos. Los fenmenos psicticos como las alucinaciones o el delirio pueden ser congruentes o no congruentes con el estado de nimo.

 Tabla 4. Factores de riesgo de suicidio en personas con depresin mayor (NICE, 2004; 55-57]

Antecedentes de intentos de suicidio previos. Antecedentes de suicidio en la familia Comorbilidad en el Eje II (diagnstico por ejes de DSM-IV): T. lmite personalidad. Impulsividad. Desesperanza. Eventos vitales tempranos traumticos. Estrs vital. Bajo apoyo social-pareja. Sexo masculino. Abuso-dependencia de alcohol u otras drogas.

Diagnsticos diferenciales
Trastorno distmico: nimo depresivo de al menos 2 aos (1 aos en nios).

Trastorno bipolar: episodio manaco al menos de 1 semana de duracin Psiquiatra.

Duelo: estado depresivo como reaccin a una perdida de una persona querida. No se trata a menos que se trate de un Duelo Patolgico.

Depresin neurtica: asociacin de ideas delirantes o alucinaciones. Debe tratarse con APS y Antidepresivos.

Tratamiento
Psicoterapia: Terapia congnitivo-conductual y la psicoterapia interpersonal. Frmacos. Ejercicio fsico. Autoayuda guiada. TEC

Clasificacin de los antidepresivos segn su mecanismo de accin

-Inhibidores de la receptacin: -No selectivos: -Duales (NA y 5HT): imipramina, amitriptilina, nortriptilina, etc. -Serotonrgicos: clomipramina. -Noradrenrgicos: maprotilina, desipramina. -Selectivos: -Duales (NA, 5 HT): venlafaxina. -Serotonrgicos: fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram, escitalopram, fluvaxima. -Noradrenrgicos: reboxetina. -Inhibidores de la MAO: -Clsicos (irreversibles, no selectivos): tranilcipromina, fenelcina. -Modernos: -Reversibles: (RIMA): moclobemida. -Selectivos: (IMAO-B): selegilina. -Antidepresivos atpicos: -Bloqueantes de los receptores presinpticos : mianserina, mirtrazapina. -Inhibidores y bloqueantes serotonrgicos: trazodona, nefazodona. -Inhibidores de la recaptacion de dopamina: bupropin. -Nuevos: Agonistas de la melatonina: agomelatina .

Los ms anticolinrgicos Amitriptilina Clomipramina Imipramina Doxepina

Los menos anticolinrgicos Nortriptilina Lofepramina Desipramina ISRS, ISRN, IRSN IMAO Bupropion Los ms activadores Fluoxetina Sertralina Reboxetina IMAO Bupropion Los menos hipotensores ISRS, ISRN, IRSN Nortriptilina Desipramina Bupropion

Los ms sedantes Amitriptilina Clomipramina Doxepina Trazodona Mirtrazapina Los ms hipotensores Amitriptilina Clomipramina Imipramina IMAO Trazodona

Actualmente hay evidencias de una mayor eficacia de : escitalopram, mirtrazapina y sertralina en comparacin con otros. Empezar con dosis bajas e ir aumentando segn tolerancia del paciente. (en 2 semanas). Generalmente la mejora comienza a las 2 semanas.

Si a las 6 semanas no respuesta: -revisar cumplimiento: subir dosis ? cambio por otro? o asociacin de otro de diferente perfil de accin. Casos resistentes: Litio, H.tiroideas, TEC. Fase de continuacin: entre 6-12 meses. Y debe prolongarse al menos 3-5 aos si recada dentro los siguientes 3 aos. La retirada debe ser lenta y progresiva.

Ancianos: Mianserina e ISRS (excepto fluoxetina). Insf. heptica: fluvoxamina,citalopram y sertralina.

Insuf. Renal: fluoxetina y citalopram.

Cardiopatas: ISRS. No usar ATc ni trazodona.

Demencia: ISRS , venlafaxian, mianserina o trazodona. No usar ATc.

Parkinson: ISRS. No usar IMAO. Asma y Epoc: ISRS. No usar IMAO. Diabetes y obesidad: ISRS pero pueden potenciar los efectos de los ADO. Adolescentes: no estan indicados lod ISRS. Seguimiento estrecho ante la posibilidad de aparicion de comportamiento sicuida.

BIBLIOGRAFA:

The Lancet: Comparative efficacy and acceptability of 12 new-generation antidepressants: a multiple-treatments meta-analysis Andrea Cipriani, Toshiaki A Furukawa, Georgia Salanti, John R Geddes, Julian P T Higgins, Rachel Churchill, Norio Watanabe, Atsuo Nakagawa, Ichiro M Omori, Hugh McGuire, Michele Tansella, Corrado Barbui http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2809%29600465/fulltext#article_upsell
Librera cochcrane: Antidepresivos para la depresin en las enfermedades mdicas http://www.update-software.com/abstractsES/AB001312-ES.htm Fisterra.com http://www.fisterra.com/guias2/depresion.asp Manual de teraputica en atencin primaria.