Universidad Autnoma del Estado de Mxico

Centro Universitario UAEM Valle de Chalco

Licenciatura en Enfermera Prctica Clnica de Psiquiatra Las alumnas de la Lic. en Enf. Presentan: Plan de Cuidados de Enfermera (PAE). Aplicado a un usuario del Hospital Psiquitrico Dr. Samuel Ramrez Moreno con diagnostico medico de Trastorno de Ideas Delirantes.

Agradecemos
A

todas las autoridades del Hospital Dr Samuel Ramrez Moreno Director del Hospital Dr Cesar Bauelos Arzac Jefe de Enfermeras Lic. Ana Miryan Rodrguez Daz Coordinadora de Enseanza E.P.A.S.E. Magdalena Jaramillo Escalante

Quienes somos?
. .

INTRODUCCIN
Con

el objeto de mejorar la calidad , en es necesario en

la educacin continua alumno de la

establecer instrumentos que apoyen al Licenciatura Enfermera en el proceso enseanzaaprendizaje, donde se evalu el logro de los objetivos de la practica clnica en Psiquiatra

Objetivos

Caso Clnico

Exploracin Fsica

Valoracin
Usuario

masculino de 26 aos de edad con domicilio en el Estado de Mxico, estado civil soltero, escolaridad preparatoria, con una ocupacin actual de comerciante, de religin catlica.
El

motivo principal de la consulta es insomnio total, heteroagresin, irritabilidad, con ideas delirantes mesinicas y de grandeza, adems de problemas conductuales.

Cuenta con todos los servicios pblicos en su comunidad y hogar (agua, luz, drenaje, etc.) sin contacto con enfermos infectocontagiosos pero si con animales domsticos (perros). Manteniendo una piel y mucosas orales hidratadas, uas brillantes, no quebradizas, piezas dentales completas. Con una alimentacin acostumbrada en el hogar de frijoles, arroz, verduras y pocas ocasiones el consumo de carnes rojas, con una ingesta habitual de 1.5 lts. De agua al da

Realizacin de actividades para el autocuidado como alimentacin, higiene, funciones de eliminacin y vestido, no utiliza ningn tipo de auxiliar para la deambulacin, no realiza prcticas deportivas. Ocho horas de sueo habitualmente, sin presencia de siestecillas en el transcurso del da. Las horas de sueo durante la estancia hospitalaria se reducen a seis horas debido a una existencia de dificultad para conciliar el sueo a causa del ruido y los medicamentos ministrados, que ocasionan sueo en el transcurso del da, refiriendo entonces que la calidad del sueo es mala.

PLAN DE CUIDADOS 1.- DIAGNSTICO DE ENFERMERA: Insomnio r/c Siestas frecuentes durante el da m/p El paciente informa de insatisfaccin con el sueo 2.- RESULTADO: Sueo 5.- INTERVENCIN: Fisiolgico bsico Facilitacin de los autocuidados Mejorar el sueo 6.- ACTIVIDADES: *Determinar el esquema de sueo/vigilia del paciente. *Determinar los efectos que tiene la medicacin del paciente, en el esquema de sueo. *Observar/ registrar el esquema y nmero de horas de sueo del paciente *Comentar al paciente tcnicas para favorecer el sueo. *Ayudar al paciente a eliminar el sueo durante el da disponiendo una actividad que favorezca la vigilia.

3.- INDICADOR: Calidad de Sueo

1 2 3 4 5

4.- ESCALA DE LIKERT: Gravemente Comprometido Sustancialmente Comprometido Moderadamente Comprometido Levemente Comprometido No Comprometido 7.- EVALUACIN: 11/Febrero/2013 15/Febrero/2013 3:00 pm 5:00 pm

LIKERT

EVALUACIN INICIAL (fecha y hora) 11/Febrero/2013 3:00 pm

EVALUACIN SUBSIGUIENTE (fecha y hora) 15/Febrero/2013 5:00 pm

OBSERVACIONES: El paciente muestra disponibilidad y cooperacin para llevar a cabo las actividades recomendadas para la mejora de su salud. Refiriendo un cambio satisfactorio en el problema que se est tratando. ____________________________ ___________________________ NOMBRE DEL (LA) ENFERMERA FIRMA DEL (LA) ENFERMERA

PLAN DE CUIDADOS 1.- DIAGNSTICO DE ENFERMERA: Trastorno de la percepcin sensorial (visual) r/c Estrs psicolgico m/p Alucinaciones 2.- RESULTADO: 5.- INTERVENCIN: Autocontrol del pensamiento distorsionado Conductual Terapia cognitiva Orientacin de la realidad 3.- INDICADOR: 6.- ACTIVIDADES: Reconoce que tiene alucinaciones o ideas *Dirigirse al paciente por su nombre al iniciar la interaccin delirantes *Realizar un acercamiento calmado y sin prisas al interactuar con el 4.- ESCALA DE LIKERT: paciente 1 Nunca Demostrado 2 Raramente Demostrado *Hablar al paciente de una manera distinta, a un ritmo, volumen y tono 3 A veces Demostrado adecuados. 4 Frecuentemente Demostrado 5 Siempre Demostrado *Dar rdenes de una en una. 7.- EVALUACIN: *Involucrar al paciente en actividades concretas orientndolo a la 11/Febrero/2013 15/Febrero/2013 realidad 3:00 pm 5:00 pm *Disponer siesta, descanso y sueo adecuado, incluidas siestas cortas, si LIKERT 1 2 es necesario. *Interrumpir las confabulaciones cambiando de tema o respondiendo al sentimiento del paciente
EVALUACIN INICIAL (fecha y hora) 11/Febrero/2013 3:00 pm EVALUACIN SUBSIGUIENTE (fecha y hora) 15/Febrero/2013 5:00 pm

OBSERVACIONES: Paciente cooperador, muestra inters en las tcnicas realizadas para la mejora de su salud _____________________________ ___________________________

PLAN DE CUIDADOS 1.- DIAGNSTICO DE ENFERMERA: Ansiedad r/c cambio en el estado de salud m/p Nerviosismo, irritabilidad. 2.- RESULTADO: 5.- INTERVENCIN: Autocontrol de la ansiedad Conductual Ayuda para hacer frente a situaciones difciles Apoyo emocional 3.- INDICADOR: 6.- ACTIVIDADES: Utiliza tcnicas de relajacin para reducir la ansiedad *Explorar con el paciente que ha desencadenado las emociones. 4.- ESCALA DE LIKERT: 1 *Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como ansiedad, ira o Nunca Demostrado tristeza. 2 Raramente Demostrado 3 A veces Demostrado *Ayudar al paciente a expresar sentimientos tales como ansiedad, ira o 4 tristeza. Frecuentemente Demostrado 5 Siempre Demostrado *Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias. 7.- EVALUACIN: 11/Febrero/2013 15/Febrero/2013 *Proporcionar ayuda en la toma de decisiones. 3:00 pm 5:00 pm *No exigir demasiado del funcionamiento cognoscitivo cuando el paciente este fatigado. LIKERT 2 3 EVALUACIN INICIAL (fecha y hora) EVALUACIN SUBSIGUIENTE (fecha y hora) 11/Febrero/2013 15/Febrero/2013 3:00 pm 5:00 pm OBSERVACIONES: Paciente tranquilo, cooperador, mostrando disposicin para llevar a cabo las actividades y mejorar la calidad de su sueo _____________________________ ___________________________ NOMBRE DEL (LA) ENFERMERA FIRMA DEL (LA) ENFERMERA

PLAN DE CUIDADOS 1.- DIAGNSTICO DE ENFERMERA: Riesgo de violencia dirigida a otros r/c Sintomatologa psictica (alucinaciones) 2.- RESULTADO: 5.- INTERVENCIN: Nivel de confusin aguda Conductual Terapia cognitiva Estimulacin cognoscitiva 3.- INDICADOR: 6.- ACTIVIDADES: Delirios *Hablar con el paciente. 4.- ESCALA DE LIKERT: *Orientar al paciente con respecto a tiempo, lugar y personas. Gravemente Comprometido Sustancialmente Comprometido *Disponer periodos de descanso. Moderadamente Comprometido *Presentar informacin en dosis pequeas y concretas. Levemente Comprometido *Reforzar o repetir la informacin No Comprometido *Proporcionar estimulacin ambiental a travs del contacto con distintas 7.- EVALUACIN: personas. 11/Febrero/2013 15/Febrero/2013 3:00 pm 5:00 pm 2 3

1 2 3 4 5

LIKERT

EVALUACIN INICIAL (fecha y hora) EVALUACIN SUBSIGUIENTE (fecha y hora) 11/Febrero/2013 15/Febrero/2013 3:00 pm 5:00 pm OBSERVACIONES: Facilidad para interactuar con el paciente, mostrando inters en las actividades realizadas _____________________________ ___________________________

Evaluacin

La ejecucin del plan de cuidados fue de gran ayuda para el paciente, a pesar de que los cambios no fueron muy elevados si se noto la diferencia en cuanto a como encontramos al paciente a como se fue sintiendo con el paso de los das. Las recomendaciones le fueron tiles, no solo durante la estancia hospitalaria sino tambin para implementarlas al regresar a casa y llevar un buen estilo de vida. Al inicio al usuario le cost un poco integrarse a las actividades que realizbamos pero en el transcurso de la semana fueron mostrando mas inters y logrando as sentirse en un ambiente de confianza para realizar las actividades.

La informacin presentada fue correcta, se trato de aclarar cualquier tipo de dudas que al paciente pudiera surgir con la realizacin de algunas actividades por qu y para que de cada una y de que forma iban a ayudar a que su estado de salud mejorara. Dedicamos una hora a cada sesin, a veces cuarenta minutos, esto debido a que el paciente se cansaba un poco y decidamos terminar antes para no generar molestia, irritablidad o algn

Agradecimientos