Vih y Embarazo

SV I ID HA
Sndrome Inmuno Deficiencia Adquirida

Un Caso Clnico
Mathieu Pierotty - Claudia Marcela Salinas - Francesca N Warren Universidad de La Sabana Hospital de La Samaritana
HISTORIA CLINICA DE INGRESO

MC:
Paciente remitida al HUS del municipio de Facatativa Cundinamarca por presentar prueba positiva para VIH, durante control prenatal.
HISTORIA CLNICA DE INGRESO

EA:
Paciente de 20 aos quien consulto al HSRF, para control prenatal en el segundo trimestre, donde se le practicaron todas las pruebas paraclnicas para control prenatal incluyendo una prueba ELISA, la cual reporta ser reactiva.
HISTORIA CLINICA DE INGRESO

Antecedentes: Patolgicos:
Traumticos: Niega
Niega
Hospitalarios: Niega Quirrgicos: Niega Familiares: Niega
Transfusionales: Niega
Farmacolgicos : Niega
Toxico-alergicos: Niega
ANTECEDENTES
Gineco-obtetricos:
G3 P1 V1 A1 PC: 15 aos
FUR: 1 de Sep 2008 FPP: 11 de Julio de 2009 EG:26 Semanas a hoy
PS: 5 Planificacin:
Ninguna
Ocupacin: hogar Revisin por sistemas: Sntomas catarrales
M:12 aos
Paciente refiere que su pareja actual se encuentra enferma, con una tos que no le pasa y que tiene un virus
EXAMEN FSICO
Cabeza y cuello: Normocefala Mucosa oral hmeda Conjuntivas normocromicas Cuello mvil Adenomegalias retroauriculares No signo meningeos Torax: Trax simtrico Cardiopulmonar no ademomegalias RsCs ritmicos no soplos RsRs murmullo vesicular conservado
EXAMEN FISICO
Abdomen: Grvido Au: 23 cm Blando, depresible no doloroso No irritacin peritoneal Esplenomegalia Fetocardia: 140 lat x min Genito Urianrio Abundante flujo blanquecino en genitales externos con signos de rascado, eritema perivulvar. Especuloscopia:

Abundante flujo, grumoso Ftido
TV: NE, NT, cuello cerrado posterior.
DIAGNSTICO
MANEJO INICIAL III NIVEL

CH
Parcial de Orina Frotis y cultivo de flujo vaginal
ELISA
Western Blot Ecografa obsttrica Ag sVHB
PARACLNICOS
Cuadro Hematico: Luecos: 8. 92 Neutros: 60% Linfocitos: 7.97% Hb: 13.9 Htco: 40% Plaquetas: 223 Parcial de Orina Amarilla Turbia Ph 1020 Celulas 364 Nitritos + Bactarias ++++ Leucos 6-10 Moco + Ecografa de primer trimestre: Embarazo de 27 semanas 2 das Feto nico vivo Frotis de flujo vaginal:

Celulas epiteliales 12 15 xc Leucocitos 10 xc Celulas guia + Test de aminas + Gram de flujo vaginal: Gardenella v +++ Abundantes hifas
Cultivo de flujo Vagina Candida glabrata
PARACLINICOS
ELISA: Reactivo ( > 1.00) Western blot: positivo
Carga viral: 3000 copias CD 4: 300
DIAGNSTICO
Test de ELISA de tercera generacin VIH1/VIH2. Periodo de ventana de 22 das. ELISA de cuarta generacin que detecta el antigeno
p24.
Periodo de ventana de 16 das.
ELISA REACTIVO
Repetirlo en la misma muestra y posteriormente
confirmarse con Western blot. Sensibilidad: 99.5%.

Falsos positivos: S. Sjgren, vacuna hepatitis B o rabia,
dengue, malaria, lepra. Falsos negativos: Estados tempranos de la enfermedad, neoplasias, quimioterapia, alcoholismo, otras causas de inmunodeficiencias, hemofilia, sfilis, neurocisticercosis.
WESTERN BLOT
Detecta la reactivacin serolgica a antigenos virales
individuales. Por medio de electroforesis de proteinas Prueba confirmatoria. Especificidad: 99% (prueba de oro).
CARGA VIRAL POR PCR

Mide los niveles de viremia por reaccin de cadena de polimerasa.
Alta sensibilidad.
DNA PCR: Se usa para el dx de RN en riesgo y adultos con ELISA y WB indeterminado.

RNA PCR: Se usa para monitoreo y seguimiento de
la enfermedad. Tomar en dos muestras independientes de plasma.
RECUENTO DE CD4
Sirve para la clasificacin CDC.
Definir pronstico. Evaluar respuesta al tratamiento.
Se determina por citometria de flujo teniendo en
cuenta el conteo total de linfocitos dentro de los leucocitos.
TRATAMIENTO
Estadio 2 (CDC)
ESTADO 2 EVIDENCIA DE LABORATORIO
VIH + confirmado Conteo de CD4+ 200-499 cels/ml. Porcentaje de CD4+ 14-28
EVIDENCIA CLNICA No SIDA
DURANTE EL EMBARAZO
MUJER SIN TTO PREVIO
> 1 Trimestre con carga viral> 1000
CD4 < 250
CD4 >250
Zidovudina+ Lamivudina+ Nevirapina
Zidovudina+ Lamivudina+ Nelfinavir
QUIMIOPROFILAXIS
ANTEPARTO
AZT c/ 12h VO. Desde 14-34 ss hasta fin del embarazo
Mathieu Pierotty Claudia Marcela Salinas Francesca Warren
ETIOPATOGENIA
Hay dos formas de VIH genticamente distintas:
VIH -1 : Mayor frecuencia. VIH -2 : Menos virulento
Video
www.youtube.com
TRANSMISIN
Contacto sexual. 75%
Homosexual y heterosexual
Inoculacin parenteral.
25%
Consumidores drogas IV 25 %, transfusiones sanguneas 1 %, Accidente laboral por puncin inadvertida: 0.3%. Exposicin de mucosas: 0.09%.
Transmisin transplacentaria:
1%
Embarazo, parto, lactancia.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Infeccin primaria
3 6 semanas
Diseminacin vrica extensa
Recirculacin de linfocitos
Sndrome Retroviral agudo

1 semana a 3 meses
Disminuye la viremia
Respuesta inmunitaria al VIH

1 a 2 semanas
Replicacin Vrica en tejidos linfoides
Latencia clnica
SNDROME RETROVIRAL AGUDO
ESTADO DE LATENCIA CLINICA

Asintomtico.
Unos 10 aos, tiempo variable segn niveles de
viremia.
Reduccin progresiva de niveles sricos de CD4 con
aparicin de infecciones oportunistas como primeras manifestaciones.
DX Y DETECCIN
DIAGNSTICO Y DETECCIN
Asesora pre test Consentimiento informado ELISA Asesora post test En 1er trimestre de embarazo, o durante eI 1er control prenatal, sin excepcin.
WESTERN BLOT IFI: Prueba Confirmatoria

Gua de Prctica Clnica de VIH/SIDA. Recomendaciones basadas en la Evidencia. Colombia. Asociacin Colombiana de Infectologa. 2006.
DIAGNSTICO Y DETECCIN
Historia de ITS.
Signos y sntomas sugestivos de infeccin aguda por VIH.

Uso de drogas IV o sustancias psicoactivas.
Se repite ELISA en 3
trimestre cuando
Trabajo sexual.
Varios compaeros sexuales durante el embarazo.
Compaero sexual VIH +.

Mujeres que no hayan aceptado realizacin de prueba en el 1 trimestre o durante controles prenatales previos.
CLASIFICACIN CDC
ESTADO EVIDENCIA DE LABORATORIO
VIH + confirmado Conteo de CD4+ 500 cels/ml Porcentaje de CD4+ 29 VIH + confirmado Conteo de CD4+ 200-499 cels/ml. Porcentaje de CD4+ 14-28 VIH + confirmado Conteo de CD4+ <200 cels/ml Porcentaje de CD4+ < 14 VIH + confirmado Conteo de CD4+ desconocido Porcentaje de CD4+ desconocido
EVIDENCIA CLNICA
No SIDA
No SIDA
SIDA
DESCONOCIDO
No SIDA
CDC. December 5,2008.Revised surveillance Case Definitions for HIV Infections Among Adults.
CDC. December 5,2008.Revised surveillance Case Definitions for HIV Infections Among Adults.
TRATAMIENTO
ANTIRRETROVIRALES
INHIBIDORES NUCLEOSIDOS DE LA
TRANSCRIPTASA REVERSA:
AZT (Zidovudina). ddl (Didanosina). ddc (Zalcitabina). 3TC (Lamivudina).
Trizivir (AZT + 3TC + Acbacavir).

Combivir (AZT + 3TC).
ANTIRRETROVIRALES
INHIBIDORES NO NUCLEOSIDOS DE LA
TRANSCRIPTASA REVERSA:
Nevirapina. Delavirdina. Efavirenz.
ANTIRRETROVIRALES
INHIBIDORES DE LA PROTEASA:
Saquinavir. Indinavir. Ritonavir. Nelfinavir. Amprenavir. Lopinavir.
ANTIRRETROVIRALES
INHIBIDORES DE RECEPTORES CD4: CD 4 recombinante. TNX-335. PRO-542. BMS-806. INHIBIDORES DE LA FUSION DE MEMBRANA: Enfuvirtide (T-20). T-1249.
CONSIDERACIONES EN EMBARAZO
Cambios fisiolgicos que alteran farmacodinamia de antirretrovirales. El riesgo sobre el feto determinado por:

Tipo de principio activo. Dosis empleada. Edad gestacional en la que se suministra medicamento. Duracin de la Exposicin
Los datos clnicos limitados.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Pretende disminuir los niveles de ARN viral para
disminuir riesgo de transmisin vertical.

Disminuir los efectos nocivos para el feto.
INDICACIONES PARA EL INICIO DE TERAPIA ANTI RETROVIRAL
ESQUEMA DE PROFILAXIS ACEPTADO EN COLOMBIA

ZIDOVUDINA:
Iniciar luego del 1 trimestre en todas las gestantes con
ELISA + o dudosa y pruebas confirmatorias pendientes.

Independiente de: CD4, carga viral y sintomas Antes, durante y despus del parto.
QUIMIOPROFILAXIS
ANTEPARTO
INTRAPARTO
POSPARTO
AZT c/ 12h VO. Desde 14-34 ss hasta fin del embarazo
AZT bolo 2 mg/kg IV en 1 h; luego continuar con 1 mg/kg en infusin continua hasta fin del parto.
AZT VO al recin nacido: 2 mg en jarabe c/6 h, desde las 8-12 h de nacido por 6 semanas.
SI EL PACIENTE TIENE VIH CONFIRMADO
DURANTE EL EMBARAZO
MUJER SIN TTO PREVIO MUJER CON TTO PREVIO
1 Trimestre
> 1 Trimestre con carga viral> 1000
1 Trimestre
CD4 < 250 Postponer el inicio de antirretroviral es hasta 2 trimestre.
CD4 >250
Suspender ARV o continuar (decidir con paciente)
Zidovudina+ Lamivudina+ Nevirapina
Zidovudina+ Lamivudina+ Nelfinavir
MUJER CON TTO PREVIO
1 Trimestre
>1 Trimestre
Suspender ARV o continuar (decidir con paciente)
Esquema con AZT
Esquema sin AZT
Continuar AZT y modifique otros componentes si el esquema incluye combinacionm de efavirenz, amprenavir o tenofovir.
Aadir AZT y modifique otros componentes si el esquema incluye combinacionm de efavirenz, amprenavir o tenofovir.
MUJER CON TTO PREVIO

3Trimestre
Carga viral 3 trimestre desconocida o > 1000
Carga viral 3 trimestre desconocida o < 1000
Programar parto por cesrea electiva 38ss.
Parto vaginal.
DURANTE EL TRABAJO DE PARTO/CESREA
DURANTE EL TRABAJO DE PARTO/CESREA

En expulsivo sin ARV previo Con ruptura de membranas
AZT IV si se alcanza.
Procurar desembarazar en < de 4 h. Preparacin para cesrea electiva
En trabajo de parto sin ARV previo
AZT IV + una dosis de nevirapina
AZT IV 3 horas antes del procedimiento
CESREA
Disminuye la transmisin vertical en un 50%-70%. Es la eleccin en mujeres con cargas virales >1000
copias/ml (American College of Obstetrician).

Aumenta la morbimortalidad materna:
Endometritis 11.6% Requerimiento de transfusin posparto 4%. Neumona 1.3%. Sepsis materna 1.1%.
Infections Related to Pregnancy. Clinics of North America. 2008
DESPUS DEL PARTO
DESPUS DEL PARTO
Madre sin ARV previo al TP/cesrea
Recibi nevirapina antes del parto
No recibi nevirapina durante TP
Evaluar con CD4 y carga viral Dar AZT -3TC por 7 necesidad de continuar con das postparto. ARV. Evaluar con CD4 y carga viral necesidad de continuar con ARV.
DESPUS DEL PARTO

Madre con ARV previo al TP/cesrea
Sin indicacin de terapia por clnica, CD4 y carga viral
Con indicacin de terapia por clnica, CD4 y carga viral
Recibi nevirapina antes del parto
Continuar ARV
Suspender ARV despus de 7 das de AZT-3TC
Suspender ARV
RECOMENDACIONES DE PROFILAXIS EN EL RECIN NACIDO
Madre SIN ARV previo al TP/cesrea
Recibi nevirapina durante TP
AZT 2 mg/kg jarabe c/6 h por 6 ss y una dosis de nevirapina 2 mg/kg a las 48 h.
AZT 2 mg/kg jarabe c/6 h por 6 ss y una dosis de nevirapina 2 mg/kg tan pronto sea posible despus del nacimiento y repetir segunda dosis de nevirapina a las 48-72 horas
Madre CON ARV previo al TP/cesrea
Carga viral 3 trimestre >1000 copias
Carga viral 3 trimestre <1000 copias
AZT 2 mg/kg jarabe c/6 h por 6 ss y una dosis de nevirapina 2 mg/kg a las 48 h.
AZT 2 mg/kg jarabe c/6 h por 6 ss
Log 6: 1000000 Disminuye 1 LOG a los 2-6 meses Log 5: 100000 Log 4: 10000 Disminuye 2 LOG a las 20 semanas Log 3: 1000
Log 2: 100
Log 1: 10
CARGA VIRAL
EN EMBARAZO SE MIRA ES CARGA VIRAL, NO CD4
TRATAMIENTO EXITOSO
1) Paciente con inicio o modificacin reciente de
terapia
2 o mas LOG en 2 meses
2) Paciente con terapia de 6 meses con carga viral <
400 copias
3) Adecuada adherencia terapia
caida de un
LOG con respecto a valor previo
GENOTIPIFICACIN
Gran utilidad para guiar tratamiento luego de fallo
teraputico.
Requieren tecnologa avanzada, no fcilmente
disponibles y muy costosas

Paciente con exposicin previa a terapia antirretroviral
(4 o mas).
GENOTIPIFICACIN
Recomendaciones para su uso: No ordenar en pacientes con problema activo de intolerancia, incumplimiento o inconsistencia Confirmar fracaso virolgico y carga viral > 1000 copias Realizar en pacientes con segundo o tercer fracaso teraputico Estar consumiendo el rgimen por el cual fracaso al momento de la toma de muestra o encontrarse dentro de las 2 a 4 semanas despus de la suspensin.
CONSULTA ASESORIA PRE-TEST

Explicar claramente la razn por la cual es importante
realizar la prueba a cada paciente en particular.

Indagar razn por la cual el paciente se desea realizar
la prueba.
Preguntar al paciente qu resultado sospecha y porqu,
qu va a hacer si el resultado es positivo y en qu cambiar su vida si el resultado es negativo.
CONSULTA ASESORIA POST-TEST

Ante un resultado positivo:
Asegurar que no exista error. Identificar factores de riesgo del individuo y como disminuirlos Ser respetuoso, amable, no emitir juicios de valor, morales o
religiosos.
Permitir al paciente que exprese sus sentimientos. Duelo.
Informar al paciente sobre los servicios de salud disponibles,
avances teraputicos, derechos.
CONSULTA ASESORIA POST-TEST

Ante un resultado negativo:
Informar sobre factores de riesgo para que los evite. Facultarlo para que ayude a otros pacientes en riesgo a
que consulten y eviten los riesgos.
LACTANCIA MATERNA Y VIH
GENERALIDADES
El riesgo de transmisin es del 15% cuando la lactancia
se contina hasta el segundo ao de vida.

Hay limitantes para establecer si la transmisin se da
en las primeras semanas de vida o intraparto.
Prevention of human immunodeficiency virus-1 transmission to the infant through breastfeeding: new developments Supplement to SEPTEMBER 2007 American Journal of Obstetrics & Gynecology
FACTORES DE RIESGO PARA TRANSMISIN POSTNATAL

Niveles altos de RNA y DNA viral en plasma y en leche materna.
Conteo de CD4 materno bajo. Sintomatologa materna severa. Mastitis y estasis lctea en las mamas. Coinfeccin en el recin nacido.
Lactancia materna por largo tiempo.

Seroconversin materna durante la lactancia. Pobre estado nutricional materno.
BIOLOGIA DE LA TRANSMISIN
Sangre
Replicacin local en macrfagos y en clulas ductales y alveolares mamarias
Leche materna
Fase Celular
Fase Lquida
VIH Detectable
BIOLOGA DE LA TRANSMISIN
La carga viral en leche materna est incrementada
inmediatemente despus de el parto.

Mastitis clnica y subclnica se asocian a cargas virales
incrementadas en leche materna.

Lamivudina, Zidovudina y Nevirapina alcanzan altas
concentraciones inhibitorias virales en leche materna.

BIOLOGA DE LA TRANSMISIN
El riesgo de transmisin se incrementa en los nios
alimentados con lactancia materna y frmula al mismo tiempo, en comparacin con los que fueron alimentados exclusivamente con leche materna.
Cuando la alimentacin es mixta, se produce un dao
en la mucosa gstrica facilitando la transmisin del VIH.

RECOMENDACIONES
Solamente se indica frmula cuando este tipo de alimentacin sea accesible, sostenible y seguro; y no se debe combinar con lactancia materna al mismo tiempo.
RECOMENDACIONES
La lactancia materna exclusiva se recomienda durante los primeros 6 meses de vida, no debe ser mayor a este tiempo.
RECOMENDACIONES
El rgimen teraputico materno previo a la lactancia es suficiente como profilaxis para la transmisin al recin nacido; sin embargo producen efectos adversos en ste.

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Hospitalarios: Niega Quirrgicos: Niega Familiares: Niega

FUR: 1 de Sep 2008 FPP: 11 de Julio de 2009 EG:26 Semanas a hoy

Ocupacin: hogar Revisin por sistemas: Sntomas catarrales

Abundante flujo, grumoso Ftido

TV: NE, NT, cuello cerrado posterior.

MANEJO INICIAL III NIVEL

Cultivo de flujo Vagina Candida glabrata

Carga viral: 3000 copias CD 4: 300

confirmarse con Western blot. Sensibilidad: 99.5%.

CARGA VIRAL POR PCR

DNA PCR: Se usa para el dx de RN en riesgo y adultos con ELISA y WB indeterminado.

la enfermedad. Tomar en dos muestras independientes de plasma.

Se determina por citometria de flujo teniendo en

cuenta el conteo total de linfocitos dentro de los leucocitos.

EVIDENCIA CLNICA No SIDA

> 1 Trimestre con carga viral> 1000

CD4 < 250

Zidovudina+ Lamivudina+ Nevirapina

Zidovudina+ Lamivudina+ Nelfinavir

AZT c/ 12h VO. Desde 14-34 ss hasta fin del embarazo

Mathieu Pierotty Claudia Marcela Salinas Francesca Warren

Diseminacin vrica extensa

Sndrome Retroviral agudo

Respuesta inmunitaria al VIH

Replicacin Vrica en tejidos linfoides

SNDROME RETROVIRAL AGUDO

ESTADO DE LATENCIA CLINICA

aparicin de infecciones oportunistas como primeras manifestaciones.

WESTERN BLOT IFI: Prueba Confirmatoria

Signos y sntomas sugestivos de infeccin aguda por VIH.

Compaero sexual VIH +.

Trizivir (AZT + 3TC + Acbacavir).

Los datos clnicos limitados.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

disminuir riesgo de transmisin vertical.

INDICACIONES PARA EL INICIO DE TERAPIA ANTI RETROVIRAL

ESQUEMA DE PROFILAXIS ACEPTADO EN COLOMBIA

Iniciar luego del 1 trimestre en todas las gestantes con

ELISA + o dudosa y pruebas confirmatorias pendientes.

AZT c/ 12h VO. Desde 14-34 ss hasta fin del embarazo

SI EL PACIENTE TIENE VIH CONFIRMADO

> 1 Trimestre con carga viral> 1000

CD4 < 250 Postponer el inicio de antirretroviral es hasta 2 trimestre.

Suspender ARV o continuar (decidir con paciente)

Zidovudina+ Lamivudina+ Nevirapina

Zidovudina+ Lamivudina+ Nelfinavir

MUJER CON TTO PREVIO

Suspender ARV o continuar (decidir con paciente)

Esquema con AZT

Esquema sin AZT

MUJER CON TTO PREVIO

Carga viral 3 trimestre desconocida o > 1000

Carga viral 3 trimestre desconocida o < 1000

Programar parto por cesrea electiva 38ss.

DURANTE EL TRABAJO DE PARTO/CESREA

DURANTE EL TRABAJO DE PARTO/CESREA

Procurar desembarazar en < de 4 h. Preparacin para cesrea electiva

En trabajo de parto sin ARV previo

AZT IV + una dosis de nevirapina