Actividad 2 de Gincologia y Obstetricia Universidad Autonoma de Guadalajara Yancy Jimmy Greg Spencer

Embarazo Ectopico es la implantacin del blastocisto fuera de la cavidad endometrial.

Tasa de ocurrencia es variable segn la poblacin estudiada 1/61 A 1/241 embarazos. Siendo mas frecuentes en la poblacin negra e hispana.

Es causa importante de mortalidad materna por la rapidez con la que ocurre la hemorragia el shock y realizar el diagnostico antes de la ruptura con el consiguiente retraso en el tratamiento aunque la mortalidad ha disminuido a: Mortalidad : 3.8 10,000 Casos.

Existen diferentes sitios donde puede ocurrir la implantacin anomala del blastocito. La frecuencia es la siguiente : 1.- Trompa de Falopio: 95-98% 1.1.Ampulador :80% 1.2. Istmica :13% 1.3. Frimbica :5% 1.4 Cornual-Intersticial :2%

2.- Ovrico: 3.- Abdominal 4.- Cervical Menos del

0. 5 3 % 1- 2 % 0. 5 %

Se produce en la trompa de Falopio. Mas frecuente en ampula.

Enfermedad inflamatoria plvica previa comprobada. Embarazo tubario previo. Uso actual de DIU. Operacin tubaria previa por infecundidad.

Eleccin de anticonceptivos. Operaciones previas. Embarazos previos. Estado de fecundidad.

A.- ALTO RIESGO: Esterilizacin tubaria (BTB) Embarazo Ectopico previo Exposicin uterina al dietilbestrol Uso de DIU Ciruga Tubaria (reconstructiva) B.- RIESGO MODERADO: Infeccin genital previa Infertilidad Poliandria C.- BAJO RIESGO: Ciruga abdominal previa Fumadoras Duchas Vaginales

:9.3 :8.3 :5.6 :4.2 4.5 :2.1 :2.5-3.7 :2.1-2.5 :2.1 :0.9 3.8 :2.2.-2.5 :1.1-3.1

Dolor Plvico: Dolor plvico unilateral, se presenta

en 85%-100% de las pacientes puede ser sordo punzante o poco definido.

Sangrado Vaginal anormal: Es el sintoma ms

comn , un 80% de pacientes presentan sangrado anormal luego del retraso, a causa de la degeneracin y descamacin de la decidua endometrial debido a la cada brusca de los niveles de estrgeno y progesterona por disrupcin del embarazo.

Atraso mestrual: Pocas semanas Tumoracin plvica: Promedio 50% Disquexia, disuria Hipotensin, Taquicardia, Shock
(Complicado)

70 /85%

Retraso Menstrual de (75-85%) seguido por sangrado vaginal anormal (80%). Dolor abdomino plvico (85-100%). Masa anexial palpable en 30-70% es de desarrollo tardo

a.- EXAMEN GENERAL:

- Dolor en hombro a causa de irritacin diafragmtica por hemoperitoneo(20%). - Signos de ortostatismo hipotensin, taquicardia(20%). - Palidez de piel y mucosas asociados a signos de shock hipovolemico. - Usualmente no hay fiebre ni signos de infeccin.

b.- EXAMEN PREFERENCIAL:

b.1. ABDOMEN _ Dolor abdominal localizado o generalizado en 85% _ Signos de irritacin peritoneal (Sg.de rebote) puede estar o no presente. _ Ruidos hidroaereos disminuidos.

b.- EXAMEN PREFERENCIAL:

b.2. EXAMEN GINECOLOGICO
* Masa anexial palpable en 30 70% es de desarrollo tardo y difcil de palpar por el disconfort que causa en la paciente. * Cerviz doloroso a la lateralizacin (85%). * tero aumentado de tamao en 30% no mas del tamao de un tero de 8ss de gestacin. * Fondo de saco posterior ocupado por masa pastosa(sangre intraperitoneal)

Dismenorrea. HUD Amenaza de aborto, el sangrado suele ser ms profuso, no hay dolor lateralizacin de cerviz. EPI, la paciente suele estar febrily con leucocitosis. Apendicitis aguda, se encuentran sintomas gastrointestinales y fiebre. OTROS: Cuerpo luteo hemorragico, quiste anexial complicado, ITU, Litiasis urinaria, endometriosis, gastroenteritis, salpingitis, mioma degenerado etc.

Dolor abdominal o plvico de leve a moderado asociado a sangrado vaginal anormal (80%). Catstrofe abdominal: Shock hipovolemico asociado a cuadro de abdomen agudo quirrgico

1. CRITERIOS DE STUDDIFORD/PARA DIAGNOSTICO DE E. ECTOPICO ABDOMINAL: * Ausencia de cualquier evidencia de fistula tero placentario. * Trompas y ovarios normales sin evidencias de lesiones recientes o pasadas. * Presencia de embarazo relacionado exclusivamente con la superficie peritoneal y lo suficientemente joven como para eliminar la posibilidad de implantacin secundaria posterior a la animacin secundaria en la trompa.

2. CRITERIOS DE RUBIN PARA DIAGNOSTICO DE E. ECTOPICO CERVICAL (HISTOLGICO)

Las glndulas cervicales deben estar en oposicin a la insercin placentaria. La insercin placentaria en el cerviz debe ubicarse por debajo del ingreso de vasos uterinos o por debajo de la angulacion peritoneal de las superficies anterior y posterior del tero. No deben existir elementos fetales en la cavidad uterina.

3. CRITERIOS DE PALMAN Y Mc ELIN/PARA DIAGNOSTICO DE E. ECTOPICO CERVICAL * Hemorragia uterina sin calambres despus de un

periodo de amenorrea. * Cervix blando y agrandado con tamao igual o mayor que el fondo uterino (tero en reloj de arena). * Producto de la concepcin totalmente limitado dentro y firmemente adheridos a endocervix. * Orificio cervical interno cerrado. * Orificio cervical externo parcialmente abierto.

4. CRITERIOS DE SPIEGELBERG/PARA DIAGNOSTICO DE E.ECTOPICO OVARICO Trompa sobre el lado afectado indemne. Saco fetal debe ocupar la posicin del ovario. Ovario conectado con el tero por el ligamento ovrico. Tejido ovrico definido en la pared del saco.

a.- Hemoglobina, Hematocrito, Hemograma, : Confirma la anemia y descarta la presencia de cuadro infeccioso aunque 1/3 de pacientes presentan leucocitosis y un 20% puede cursar con fiebre. b.- Examen de orina, descarta la infeccin o litiasis urinaria. c.- Grupo sanguineo, factor RH. d.- Dosaje de gonadotropina corionica ( BHCG): - El dosaje tiene una sensibilidad de 84-88% - Los niveles de BHCG se incrementan exponencialmente el 1eros 38 das post ovulacin.

e.-Progesterona

Producida por el cuerpo luteo. Una dosaje mayor de 25ng/ml indica gestacin normal. Un nivel menor de 15ngxml, puede detectar una gestacin en riesgo. Un nivel menor de 5 ngxml indica embarazo no viable pero no indica si es embarazo Intrauterino o ectopico.

f.- Ecografa Se puede identificar saco gestacional en la trompa en menos de 25% de pacientes, pero es significativo identificar una masa slida o lquido libre en cavidad. Se puede visualizar saco gestacional por ecografa. * Abdominal : Detecta saco gestacional a los 5-6ss (BHCG mayor de 6500). * Endovaginal : 4ss (BHCG:1000) Si a los niveles mencionados de BHCG no se visualiza el saco gestacional, debe sospecharse embarazo ectopico.

g.- Dopler Color Endovaginal Incremento de sangre en la trompa, ocasionada por la implantacin del trofoblasto, permite un diagnostico rpido tiene un valor predictivo ( + ):93% h.- Histerosalpingografa Permite la deteccin temprana de embarazo ectopico usando solucin isotnica salina dentro de la trompa de Falopio a travs de un catter cervical. i.- Culdocentesis Sirve para confirmar hemoperitoneo en 70-97% de los casos sintomticos.

Medico. Quirrgico.

El reto consiste en minimizar la morbilidad

1.- MEDICO A) Criterios de Inclusn: * Embarazo ectopico no complicado
Saco Gestacional menor de 3.5 cm (menor de 6ss. Gonadotropinas corionicas menor de 10,000 MU/ml Actividad cardiaca fetal ausente. Liquido libre en cavidad menor de 100 ml. Paciente hemodinmicamente estable.

B) Contraindicaciones:
-

Paciente con: Disfuncin renal o heptica. Inmunodeficiencia. Discrasia sangunea. Ulcera pptica. Enfermedad pulmonar activa. Hipersensibilidad al metotrexate. - Metotrexate en 1 mg/Kg de peso / da por 5 das Seguimiento: Dosaje de BHCG/C da, deber disminuir al 15% en 48 horas,posteriormente se dosa semanalmente hasta que se negativice.

C) Dosis:

Dosis nica:
Metotrexate 50 mg/M2 IM o 75 mg IM. Seguimiento: BHCG da 4 y 7 despus del tratamiento. Efectos adversos: dolor abdominal, nauseas, diarrea, elevacin de enzimas hepticas supresin de medula, hepatotoxicidad, fibrosis pulmonar, alopecia reversible.

Recomendaciones:
Se debe evitar exmenes internos . (Tacto) Evitar repetir ultrasonografia. Evitar relaciones sexuales.

Salpingostomia lineal conserva potencial de reproduccin. Laparotoma inestables. en hemodinamicamente

Laparoscopia en estables.

2.- CIRUGIA Indicacin:

-

Procedimiento:

Ruptura Dimetro mayor de 3.5 cm. Dolor persistente mayor de 24 horas. Necesidad de la laparoscopia diagnostica. Sospecha de embarazo heterotopico.

I- Embarazos Tubricos: aMujeres con paridad satisfecha: Histerectoma y ligadura contralateral. b- Mujeres que no han completado su paridad: b-1 Embarazo cornual: Reseccin de cuerno y reimplante, cuenta con los medios, el reimplante diferirlo para posterior.

si no se una crugia

Salpingostomia :Ampolla(diam.menor de 2cm). - Reseccin segmentarea :Itmo. - Expresin fimbrica :Aborto a traves de fimbria. b.- Ciruga Radical: - Sangrado incontrolable. - Dao tubarico extenso. - Embarazo ectopico recurrente. - Esterilizacin.

b-2 Embarazo Itsmico: * No complicado: Reseccin segmentaria del lugar de implantacin y anastomosis trminoterminal. * Complicado: Intentar tcnica del no complicado si no es posible realizar salpinguectoma. b-3 Embarazo Ampular: * No complicado: Salpingostoma evacuatoria del saco y hemostasia por electrocaute. * Complicado: Intentar la tcnica del no complicado y de no ser posible, salpinguectoma.

b-3 Embarazo fimbrico o ampular distal: Intentar ordeamiento dogital para realizar el aborto tubario. Si hay sangrado hemostasia por electrocoagulacin. II- Embarazo Ectopico Ovarico: Tx: Ooforectomia. III- Embarazo Abdominal: Tx: Laparatomia y extraccin del feto. Dejar placenta. Methotrexate 1-2 mg/kg peso/da X 5 das.
IV- Embarazo cervical: Tx: Histerectoma abdominal

* Dosaje semanal de gonadotrofinas corionicas hasta que dosaje sea menor de 5UI/L. * No RS, exmen plvico o ultrasonido. * Metro TX. 50mg/m2 en embarazo ectpico persistente (Niveles de BHCG son persistentemente