PATOLOGIA HEPATICA Edison Suarez Buitron

Medico Anatomo-patologo Mag Salud Publica y Epidemiologia

 EL HIGADO ES UN ORGANO MUY VASCULARIZADO !

Funcionamiento de los organelos en el interior del hepatocito.

Aparato de Golgi 1. Junta y trasnsporta las lipoprotenas y glucoproteinas. 2. Secreta albmina y bilirrubina 1. Contienen sustancias hidroliticas 2. Metabolismo de metales

Lisosomas

Microcuerpos

1. Respiracin 2. Metabolismo de lpidos y purinas 3. Gluconeogenesis 4. Desintoxicacin de ac. Grasos

Mitocondrias

1. Fuente de energa 2. Fosforilacin oxidativa 3. Oxidacin de ac grasos

1. Sntesis de albmina 2. Depsitos de glicgeno 3. Metabolismo de ac grasos, fosfolipidos y triglicridos 4. Homeostasis de calcio

Retculo Endoplasmatico

EL HIGADO
El higado realiza diversas funciones principales:

Metabolismo:
Excrecion: Hematologia: Desintoxicacion: Almacenamiento:

carbohidratos,lipidos, aminoacidos, proteinas, bilirrubina, hormonas acidos biliares, colesterol y bilirrubina produccion de factores de coagulacion produccion de eritrocitos en el feto bilirrubina, amoniaco, alcohol, farmacos glucogeno, lipidos, aminoacidos y proteinas, hierro, cobre, vitaminas

El hgado: Produce y distribuye compuestos que mantienen la vida, a partir de la materia prima que proviene de la absorcin. Sirve de barrera protectora entre las muchas sustancias dainas y la circulacin general. Acta como compartimiento de almacenamiento de diversas sustancias Libera los materiales que almacena segn las necesidades del organismo, Excreta o secreta muchas sustancias y constituye la nica va de eliminacin del organismo para algunas de ellas.

EVALUACION DEL LABORATORIO EN LA ENF. HEPATICA

Integridad de las enzimas tisulares hepaticas Transaminasa Glutamico piruvica (TGP) Transaminasa Glutramico oxalacetica (TGO) Deshidrogenasa Lactica (LDH) Funcion de excresion biliar Bilirrubina serica Total: conjugada mas no conjugada Birecta: Conjugada Indirecta: Ligada a la albumina Bilirrubina urinaria Enzimas de membrana en suero (Dao a canaliculos biliares) Fosfatasa alcalina Glutamil transpeptidasa Proteinas hepaticvas secretadas a la sangre Albumina serica Tiempo de protombina (factors V, VII, X, prothrombin, fibrinogen) Metabolismo hepatico Amonio serico Test respiracion de aminopirina (dimetilacion hepatica)

ICTERICIA Y COLESTASIS

CLASIFICACIN
Se clasifica en : Preheptica Heptica Posheptica Neonatal

PREHEPATICA
La ictrica es provocada por un incremento de la produccin de bilirrubina y tiene cuatro causas: Hemlisis Eritropoyesis ineficaz. Incremento en el recambio de compuestos heme no hemoglobinicos en el hgado y otros rganos Descomposicin fagocitara de eritrocitos extravasados.

HEPATICA
Se divide en dos tipos: ICTERICIA DE RETENCION Se presenta por un defecto en el transporte de bilirrubina al hepatocito.

ICTERICIA DE REGURGITACION: Clula heptica esta daada o se encuentra afectada la excrecin de productos del hepatocito.

1)Hepatocitos colestasicos y aumento de tamao 2)Espacios canaliculares dilatados 3)A/v cell apoptoticas 4)Cell de Kpuffer con pigmento biliar regurgitado 5)Proliferacion de conductos biliares 6)Edema y retencion del pigmento biliar 7)Hepatocitos adyacentes con tumefaccion y degeneracion toxica

CIRROSIS

ETIOLOGIA DE LA CIRROSIS
Hepatopatia alcoholica Hepatitis viral Enfermedades biliares 60-70% 10% 5-10%

Hemocromatosis primaria 5%
Enf Wilson Def 1 antitripsina Cirrosis criptogenica Rara Rara 10-15%

HEPATITIS

Que causa Hepatitis ?

Mas de 50 causas
BACTERIAS Infeccin intraperitoneal severa Septicemia Gram-negativa Fiebre tifoidea Leptopirosis SUSTANCIAS TXICAS Droga crisoteraputica Indometacina Qumicos Atabrina Tetracloruro carbnico Nitrofurantoina DDT Sulfas, diurticos ticidos Tolueno Drogas hipoglucemiantes orales Fsforo Griseofulvina Arsnico Metimazol Naftaleno clorada Profiltioracil Etanol Corticoides Radiacin de ionizacin Anticonceptivos orales Fenotiazinas Alfa-metildopa Anestsicos DROGAS Halotano Isoniazida Ciclopropano Tetraciclina Dietilter Dextraanfetamina Metoxiflurano Antihistamnico Cloroformo Fenilbutazona Cloranfenicol Anticonvulsionantes

VIRUS
Citomegalovirus Herpes hominis Epstein Barr (mononucleosis) Fiebre amarilla Hepatitis A,B ..... y NoANoB PARASITOS Amebiasis, malaria Schistosomiasis Solitaria

CAMBIOS MORFOLOGICOS HEPATITIS

DEGENERACION Y ACUMULACION INTRACELULAR
Degeneracion balonizante Degeneracion espumosa Esteatosis microvesicular (Hepatopatia OH aguda, Esteatosis embarazo Esteatosis macrovesicular (Hepatia alcoholica cronica, Obesidad y DM)

NECROSIS Y APOPTOSIS
Necrosis coagulativa isquemica Cuerpos de Coucilman Necrosis centrolobulillar Necrosis focal o hepatitis de interfase Necrosis en puente, N submasiva (lobulillo entero), N masiva

INFLAMACION Puede ser aguda o cronica (granulomatosa) REGENERACION FIBROSIS

HEPATITIS VIRAL

Sntomas de Hepatitis
Crecimiento heptico Dolor abdominal Ascitis N/V prdida de apetito Malestar fatiga Anemia debilidad Disminucin del PTT Ictericia Heces claras/orinas oscuras Bajo grado de fiebre Dolor articular Rashes Cefalea Cambios de conducta

Hepatitis Viral
Periodo de Incubacin

HAV HBV HCV HDV HEV

-- 15 50 d -- 50 -150 -- 42 - 56 -- ocurre con HBV -- 40 d

HEPATITIS A

ES una enfermedad q no va hacia la cronicidad ni produce estado de portador, pero en casos raros puede llevar a una hepatitis fulminante
EL VHA es una picornavirus RNA, pequeo nonacatenario y sin envoltura

Hepatitis A El virus de la hepatitis A (VHA), cuya principal va de transmisin es la fecal-oral, al igual que el virus E, produce: * una inflamacin aguda, usualmente autolimitada, * con una baja tasa de complicaciones, y * sin formas persistentes o crnicas documentadas hasta el momento.

La Ig M anti HAV es un marcador fiable de infeccion aguda

El paso del virus a las heces acaba cuando los titulos de Ig M se eleva
La ig G anti HAV puede persistir durante aos

Complicaciones de la hepatitis A * Formas fulminantes (1-8).

* Formas colestticas.
* Formas prolongadas o recurrentes (3-20%).

* Posible induccin de hepatitis autoinmune.

* Complicaciones extrahepticas (excepcional): hemlisis asociada a dficit de G6PDH eritrocitaria.

Las transfusiones, los hemoderivados, la dialisis, los pinchazos accidentales del personal sanitario con agujas, el consumo de drogas intravenosas y lka actividad homosexual constituyen las principales categorias del riesgo de infeccion

El HBsAg aparece antes de q lo hagan los sintomas y declina hasta llegar a niveles no detectables en un intervalo de 3 a 6 meses El estado de portador se define por la presencia de HBsAg durante al menos 6 meses a partir de su deteccion inicial La replicacion cronica de los viriones del VHB se caracteriza por la persistencia de HBsAg, HBeAg y DNA del VHB circulantes, habitualmente con anti Hbc y a veces con anti HBs

Hepatocitos en vidrio esmerilado en infeccion por VHB

Hepatitis C Transmisin
Transfusin sangunea Trabajadores de Farmacodependiente IV salud Sexual Tatuajes Vertical Acupuntura Dilisis

Al contrario de lo que sucede con el VHB , el VHC se asocia a un alto porcentaje de progresion hacia la enfermedad cronica o la cirrosis, con proporciones que superan el 50%. Por tanto, el VHC podria ser de hecho, la primera causa infecciosa de hepatopatia cronica en el mundo occidental

Hepatitis C Crnica Factores Favorecedores de la Progresin o Severidad

Aumento del consumo de alcohol

Edad > 40 aos al momento de la infeccin Co-infection con HIV Otros
Varn Co-infeccin Crnica con HBV

El virus de la hepatitis C tiene: amplia diversidad gentica,

se han identificado 9 genotipos con una particular distribucin geogrfica, segn la cual el genotipo 1b es el de mayor prevalencia en Amrica.

Manifestaciones de mal pronstico de hepatitis agudas: La Insuficiencia Heptica Aguda es un sndrome clnico que se origina a partir de la necrosis masiva de las clulas hepticas, y que tiene como consecuencia un severo deterioro de la funcin hepatocelular y el desarrollo de encefalopata heptica. Es una de las condiciones ms dramticas en medicina, ya que la enfermedad sorprende, en general, a un individuo en pleno estado de salud, poniendo en gran riesgo su vida en un tiempo tan corto como horas o pocos das.

Los titulos elevados de Ig G anti VHC existentes despues de la infeccion persistente no proporcionan inmunidad efectiva
Una de las caracteristicas tipicas de la infeccion es la aparicion de brotes repetidos de lesion hepatica A pesar de la naturaleza generalmente asintomatica de la enfermedad aguda, los elementos claves de la infeccion por el VHC son la infeccion persistente y la hepatitis cronica. Una caracteristica clinica tipica es la elevacion episodica de transaminasas sericas, con periodos intermedios de normalidad o casi normalidad

Manifestaciones clnicas
La hepatitis crnica por virus C puede ser
totalmente asintomtica presentar sntomas inespecficos y difciles de cuantificar como astenia, fatiga, artralgias o dolores musculares no sistematizados. Dentro de las manifestaciones extrahepticas se destaca la presencia de crioglobulinas en un tercio de los infectados, y crioglobulinemia mixta esencial en un 1 a 3%.

Tambin ha sido reportada la asociacin entre hepatitis C y fibromialgia, porfiria cutnea tarda, queratoconjuntivitis sicca, liquen plano, vasculitis sistmicas, glomerulonefritis y trombocitopenias.

Hepatitis D La hepatitis crnica D, tambin denominada delta, es la menos frecuente de las hepatitis virales crnicas, y excepcional en el Cono Sur. El virus delta es un virus ARN defectuoso que se replica slo en presencia de VHB, por lo que esta infeccin slo se produce en personas con infeccin activa o latente por virus B. El diagnstico se efecta habitualmente mediante la deteccin de anticuerpos anti- VHD, Hbs Ag o mediante la deteccin de ARN-VHD por PCR. Esta infeccin debe sospecharse en casos de reagudizaciones de hepatitis B crnicas. El nico tratamiento disponible es el IFN en dosis superiores a las utilizadas para VHB.

Hepatitis E
Enfermedad con claros determinantes ecolgicos, prevalente en reas de bajas condiciones socioeconmicas, con provisin de aguas no seguras y pobre red de saneamiento.

Es endmica en la India, Sudeste y Centro de Asia, Norte y Oeste de frica.

En los pases desarrollados se presenta como casos espordicos, en viajeros. El virus de la hepatitis E es un pequeo virus ARN, sin envoltura, que pertenece a la familia Caliciviridae.

El virus es ubicuo y extremadamente lbil.

Un brote epidmico aparece slo cuando se produce una grosera contaminacin fecal de las fuentes de aguas.

La evolucin de las hepatitis virales agudas complicadas con encefalopata es:

* habitualmente fulminante (el lapso entre la constatacin de la ictericia y la aparicin de la encefalopata es menor a dos semanas) y rara vez * subfulminante (intervalo ictericia encefalopata > 2 sem). La prevalencia de HF en la hepatitis A es de 1 c/ 10.000 casos sintomticos. Esta prevalencia parece ser notablemente mayor en la poblacin peditrica

Hepatitis Viral Tipo de Hepatitis

A Fuente del virus heces B sangre/ derivados fluidos biolgicos fecal-oral percutanea permucosa no si C sangre/ derivados fluidos biolgicos percutanea permucosa si D sangre/ derivados fluidos biolgicos percutanea permucosa si no E heces

Ruta de transmisin Infeccin

fecal-oral

crnica
Prevencin inmunizacin pre/postexposicin inmunizacin pre/postexposicin tamizaje dador sangre; modificacin comportamiento inmunizacin pre/postexposicin; modificacin comportamientos asegurar agua potable

Tipos de virus y cambios histolgicos

A Necrosis focal Balonamiento en zona 3 Balonamiento en zona 1 Balonamiento panacinar Necrosis masiva
Esteatosis Colestasis Hipertrofia de c.de Kupffer y/o hierro y/o lipofucsina Hipertrofia de c.de Kupffer y acumulacin de bilis Inflamacin portal Tipos de clulas inflamatorias Proliferacin ductular Degeneracin de los ductos biliares Fibrosis

B ++ +
+ + + LP ++

C + + +
+ + + LP +-

D + + +
+ + LP ++-

E + ?
++ + + NL +-

+ + +
+++ ++ PLEN +-

HEPATOPATIA ALCOHOLICA y TOXICA

Hepatitis fulminante
Puede afectar reas o todo el hgado Macroscpicamente el hgado se ve gelatinoso Microscopicamente: gran necrosis con destruccin de la trama Escaso exudado inflamatorio Si el paciente sobrevive, se ve regeneracin de los hepatocitos

Hepatitis fulminante por paracetamol

Hepatitis por otros agentes infecciosos

Fiebre Q

Mononucleosis infecciosa

Herpes

Hepatopatia alcoholica

HEPATOPATIA AUTOINMUNE

Enfermedad autoinmune Afecta mas a mujeres Densa infiltracion de espacios porta por linfocitos macrofagos y celulas plasmaticas y algunos linfocitos La primera manifestacion puede ser el prurito Puede asociarse a otras enfermedades como sd de sjogren, esclerodermia, artritis reumatoide y enfermedad celiaca Cirrosis biliar primaria

NEOPLASIAS BENIGNAS Y MALIGNAS

Adenoma hepatico Es importante clinicamente por 1.-Puede ser confundido como un hepatocarcinoma bien diferenciado

2.-los adenomas subcapsulares tienden a romperse

3.-Pueden contener un carcinoma hepatocelular, aunque raro

Carcinoma hepatocelular La infeccion por VHB, la exposicion a las aflatoxinas y las variaciones geneticas actuan de manera sinergica en ciertas regiones del mundo Macroscopicamente : 1) masa unica 2)nodulos multifocales diseminados 3)cancer infiltrante difuso Todos los patrones de carcinoma hepatocelular muestra una fuerte tendencia a invadir los canales vasculares Los mejores metodos para diagnosticar son ecografia, angiografia hepatica

Colangiocarcionma A menudo estos tumores muestran una intensa desmoplasia Metastasis hematogenas a pulmon, hueso, suprarrenal, encefalo

Mas del 50% producen metastasis ganglionares perihiliares, peripancreaticos y paraaorticos

Metastasis hepatica